Rakovina žlučníku

Mezi všemi maligními novotvary vnitřních orgánů tvoří speciální skupina rakovina žlučníku, extrahepatické kanály a pankreas. Jejich sjednocení je dáno lokalizací v jedné anatomické zóně, jednotností funkčních a strukturálních změn způsobených nimi, stejně jako podobností patogenetických mechanismů, klinickými projevy, komplikacemi a metodami léčby.

Ve všeobecné struktuře onkologické patologie není rakovina žlučníku častá a není větší než 4-6%. V tomto ohledu mnoho lékařů a ještě více studentů nezná specifika svého odhalení a léčby.

Rakovina žlučníku zaujímá 5. - 6. Místo ve struktuře maligních novotvarů gastrointestinálního traktu, podíl ve struktuře všech maligních nádorů nepřesahuje 0,6%.

Častěji se rakovina žlučníku vyskytuje u žen starších 40 let na pozadí cholelitiázy.

Maligní novotvary extrahepatických kanálků a velkého duodenálního vsuvku jsou vzácné, ale častěji než rakovina žlučníku. Patří mezi ně 7-8% všech maligních nádorů periampulantové zóny a 1% všech nádorů. Rakovina žlučníku mohou být lokalizovány v jakékoli části potrubí z porta hepatis - Klatskin nádoru (56,3% případů) na koncové části obecného průtoku (43,7% případů).

[1], [2], [3],

Co způsobuje rakovinu žlučníku?

Postupné zhoršování ekologické situace, nedostatek racionálního výživového systému, zvyšování rizik domácností, včetně kouření tabáku a konzumace alkoholu, přispívají k trvalému zvyšování počtu pacientů v této skupině.

Co způsobuje rakovinu žlučníku je stále neznámý. V současné době je obtížné rozlišit etiologický faktor u každého pacienta, takže při hledání lidí s vyšším rizikem vzniku neoplastického procesu se berou v úvahu ty podmínky, které nejčastěji přispívají k realizaci onkogenu. Patří sem následující rizikové parametry:

• jednoznačné posouzení úlohy potravinářských výrobků při vzniku novotvarů, zejména používání živočišných bílkovin a masa, jakož i obsahu nasycených a nenasycených mastných kyselin;
• v debatě o úloze alkoholu v původu rakoviny prostaty existují kompromisní rozsudky - odpovědnost alkoholu za rozvoj chronické pankreatitidy, která předurčuje vývoj nádoru;
• velká skupina škodlivých chemických a fyzikálních faktorů zvyšuje riziko vzniku nádoru s prodlouženou výrobou a stykem do domácnosti;
• genetická predispozice - přítomnost rakoviny u příbuzných;
• parazitické zamoření (opisthorchiáza, klonorchóza), ulcerózní kolitida.

Rakoviny žlučníku a extrahepatických kanálů mají následující předisponující onemocnění:

• vedoucím faktorem nástupu takového onemocnění jako je rakovina žlučníku a do určité míry nádor extrahepatálních kanálů je dlouhodobá cholelitiáza. Zdá se, že časté slizniční trauma a chronický zánět jsou spouštěcí mechanismus při epiteliální dysplazii;
• primární sklerotizující cholangitidu v kombinaci s novotvary kanálů u přibližně 14% pacientů;
• adenomatózní polypy, zejména ty, jejichž průměr je větší než 1 cm, jsou často maligní;
• chronická cholecystitida s komplikací parafopické infekce tyfu může být základem pro vývoj této nemoci;
• jistý význam je spojen s biliární cirhózou, vrozenou fibrózou a polycystózou jater v počátku nádoru Klatskinu.

Nejčastějšími histologickými formami jsou adenokarcinom a scirrus.

Rakovina žlučníku: příznaky

Rakovina žlučníku má příznaky, zejména v počátečních fázích, které jsou obecně charakterizovány nepřítomností specifických příznaků. Velmi dlouhou dobu, zejména s výjimkou příznaků onemocnění na pozadí, nejsou žádné jiné projevy. Přibližně 10% pacientů má paraneoplastický Tussaudův syndrom - migrující tromboflebitidu.

V průběhu onemocnění této skupiny jsou zaznamenány různé dávky v období anicteric a icteric období. Včasné příznaky v období před vajíčkem jsou zcela nespecifické. Pacienti si mohou stěžovat na nadbřišku nadýmání, pocit tíže v pravém horním kvadrantu, nevolnost, poruchy stolice, malátnost, slabost, ztráta hmotnosti. Doba trvání období před vajíčkem je přímo závislá na lokalizaci patologického zaměření a blízkosti žlučových cest. Tak, v nádorech extrahepatálních kanály, velké duodenální papily, hlava pankreatu v tomto období je mnohem kratší, než s lokalizaci ohnisek v těle a ocas slinivky.

Vedoucí a v některých případech první, ale ne nejdřív, je symptomatický komplex mechanické žloutenky. Vyskytuje se v důsledku klíčivosti nebo stlačení společného kanálu a porušení odtoku žluči do dvanácterníku. Iterické období je charakterizováno trvalou a intenzivní mechanickou žloutenkou, nárůstem velikosti jater (příznakem přípravku Courvoisier), výskytem změkčených výkalů a tmavě hnědého moči.

Žloutenka pozorovány u nádorů extrahepatálních kanálů v 90-100% případů, nádory hlavy pankreatu - od 50 až 90% případů, patologie parapapillyarnoy duodenum zóna - v 50% případů. To je doprovázeno endogenní intoxikace syndrom, hepato-renální selhání, inhibice koagulačního systému, snížením imunologického stavu, metabolické poruchy, záněty a potrubí atd

Implantace metastázy v neoplazie biliopancreatoduodenal zóna označená ne často nastává přenos kontaktu nádorových buněk k rozvoji peritoneální karcinomatózou a rakovinné ascitu.

V důsledku generalizace nádorového procesu se většina pacientů dostane na onkologa v pokročilých terminálních fázích a nemá žádnou reálnou šanci na zotavení.

[4], [5],

Jak rozpoznat rakovinu žlučníku?

Rakovina žlučníku je obtížné diagnostikovat. To je způsobeno tím, že diagnostický poliklinika stádium často udělat chybu a většina pacientů se dostaneme do onkologa, kdy šance na uzdravení jsou minimální.

Diagnostické a taktické chyby přednemocniční často spojován s nízkou gramotnost lékařské onkologii prvního kontaktu, jejich nedostatek obeznámenosti s tímto smrtelným patologií, potíže diferenciální diagnostiku a dalších faktorech.

Diagnostikování rakoviny žlučníku, stejně jako jiné zhoubné novotvary, by mělo být složité a vícestupňové. Je třeba vzít v úvahu údaje o anamnéze, výsledky objektivní prohlídky, používání rutinních a high-tech instrumentálních diagnostických metod a nutně získat morfologické ověření patologického procesu.

Rakovina žlučníku má následující diagnostické kroky:

1. primární diagnostika;
2. ověření procesu nádoru;
3. definice inscenace;
4. charakteristiky funkčních schopností orgánů a systémů.

Primární diagnóza

Velmi důležitá v tomto diagnostickém stádiu jsou údaje o historii, což naznačuje přítomnost rizikových faktorů, prekancerózních onemocnění. Je nutné studovat dynamiku průběhu patologického procesu před přijetím pacienta do nemocnice: projevy žloutenky a ikterického období atd.

Laboratorní metody

Mezi laboratorními metodami se široce používá definice nádorových markerů: CA-19-9, CEA, CA-50 atd.

Značka CA-19-9 není zcela specifická, ale má významný prognostický význam. Značka je téměř vždy pozitivní u nádorů větších než 3 cm a jeho hladina stoupá, protože proces nádoru je zanedbáván.

Téměř polovina pacientů s rakovinou žlučníku má karcinomembryonální antigen CEA, který umožňuje odlišit benigní novotvary od maligních.

Krevní test určuje anémii, leukopenii, zrychlený ESR, zvýšenou lipázu a amylázu, alkalickou fosfatázu, inhibitory trypsinu.

Instrumentální diagnostika

Tato skupina diagnostických metod je rozdělena na neinvazivní a invazivní. Prvním je rentgenový a ultrazvuk, počítačová tomografie a diagnostika pomocí nukleární magnetické rezonance. Invazivní metody zahrnují různé typy endoskopické diagnostiky, laparoskopie a morfologickou diagnostiku.

Rentgenová diagnostika zahrnuje:

• RTG žaludku a dvanáctníku. S touto rutinní metodou lze rozlišit různé deformity orgánů v důsledku komprese nebo klíčení jejich novotvarů a porušení motility dvanáctníku;
• relaxační duodenografie umožňuje detekovat deformace střev, jeho posun, rozšíření "podkovy";
• Irrigoskopie v některých případech umožňuje vytvoření komprese nebo klíčení příčného tlustého střeva.

Rutinní úsměv úsměv umožňuje odmítnout cholelitiázu a vytvořit rakovinu cholické bubliny. Při zkoumání možné určit nárůst velikosti prostaty a jeho hlavě, rozmazané obrysy státní parenchymu žlázy a přítomnost heterogenní ehostruktura. Mohou být definovány příznaky jaterní hypertenze: zvětšení intra- a extrahepatických kanálků.

Počítačová tomografie je přesnější a stabilnější než ultrazvuk, odhaluje stav rakoviny žlučníku v hepatobiliární zóně, umožňuje správné určení stavu onemocnění. U 90% pacientů je určena nepřímá signalizace - rozšíření kanálků mechanickou žloutenkou.

Způsob nukleární magnetické rezonance a pozitronová emisní tomografie (PET), přesto je obtížné pro praktické institucí, ale mohou odhalit rakovinu žlučníku malé velikosti, lokální invazí cév, aby diferenciální diagnózy.

Za účelem diagnostiky novotvarů extrahepatických kanálů se v současné době používají high-tech a informační rentgenové endoskopické a rentgenové chirurgické techniky:

• retrográdní endoskopická cholangiopanoskopie a cholangiopancreatografie mohou vizuálně stanovit rakovinu žlučníku a její lokalizaci. Hlavní výhodou metody je možnost morfologického ověření neoplazie velkého duodenálního vsuvku a extrahepatických kanálků;
• perkutánní transhepatální cholangiografie (CHCHHG) je nejen diagnostický, ale i terapeutická aktivita: nastavuje úroveň a stupeň uzávěru potrubí a jejich vypouštění eliminuje hypertenze, uvolňuje zánětlivé edém v oblasti nádoru striktury;
• endoskopické ultrazvukové vyšetření umožňuje přesnou topickou diagnózu nádoru a stav regionálních lymfatických uzlin.

Rakovina žlučníku je obtížně morfologicky potvrzena a v některých případech je v předoperační fázi nevyřešitelným úkolem.

Se zavedením metod high-tech nyní možné vyrobit materiál pro morfologické studie perkutánní biopsie nádorů slinivky a mízních uzlin pod kontrolou endoskopických a transabdominální ultrazvuku. Retrogradní endoskopická cholangiopanoskopie umožňuje biopsii novotvaru extrahepatických kanálků.

Tyto metody nejsou dosud široce používány ve všeobecné zdravotnické síti a používají se ve specializovaných nemocnicích.

Definice etapy

Úkolem této fáze diagnostiky, stejně jako v dalších lokalizacích nádorů, je identifikovat lokální šíření patologického procesu a přítomnost metastáz ve vzdálených orgánech.

Pro vyřešení první problém v praxi použití těchto informačních a zpracovatelských metod, jako je například jednoduchý a endoskopické ultrazvuku, rentgenové počítačové tomografie, která umožňuje získat prostorový obraz, jeho vztah s okolními tkáněmi, velkých cév a nervových kmenů; poskytují informace o stavu regionálních mízních uzlin a umožňují cílenou punkční biopsii.

Radiografie plic, ultrazvuk a CT plic a jater, radioizotopová diagnostika mají velký význam při rozpoznávání vzdálených orgánových metastáz. Scintigrafie kostí kostry za přítomnosti indikace nám umožňuje zjistit přítomnost intrasteálních metastáz daleko dříve než radiografie.

[6], [7], [8], [9], [10]

Stanovení funkčních schopností orgánů a systémů

Pod vlivem vývoje zhoubného novotvaru v těle pacienta dochází k různým porušením kompenzačních mechanismů, funkčních schopností základních systémů podpory života, imunologického stavu. Úkolem této fáze je identifikovat a napravit tyto poruchy, zejména mechanickou žloutenku.

V důsledku vyšetření je stanovena podrobná diagnóza s charakteristikami primárního nádoru a prevalencí nádorového procesu.

[11], [12]

Jak se léčí rakovina žlučníku?

Léčba pacientů s rakovinou žlučníku je komplexní vícestupňový a high-tech proces. Léčba je prováděna pro následující účely:

• pokud je zajištěno radikální léčba, je-li to možné, úplné odstranění novotvaru a stávajících druhotných mikroorganismů, prevence metastáz a relapsů;
• cílem paliativní a symptomatické léčby je odstranění takových hrozivých komplikací nádoru jako mechanická žloutenka, cholangitida; zlepšení kvality a délky života.

Volba metody pro léčbu pankreatoduodenální zóny je významně ovlivněna mnoha faktory:

• Klinicko-biologické a morfologické vlastnosti novotvaru;
• lokalizaci nádoru v tomto nebo oném orgánu a stupni jeho malignity;
• stupeň citlivosti nádoru na různé typy léčby;
• závažnost stavu pacienta způsobená komplikací onemocnění a poruchami homeostázového systému atd.

Při sestavování léčebného plánu pro pacienta s novotvary v oblasti břišní pankreatoduodenální je třeba přísně dodržovat následující pravidla:

• na konci diagnostické fáze by konečné rozhodnutí o terapeutické taktice mělo být provedeno konzultací, která se skládá z onkologa, radiologa a chemoterapeuta;
• léčba by měla být často vícestupňová a vícesložková;
• špičkové zacházení s využitím moderních technik by mělo být prováděno na základě specializované zdravotnické instituce;
• použití dostatečně agresivních a stresových metod při léčbě diktuje nutnost vyřešit důležitý problém: léčba by neměla být závažnější než onemocnění a měla by zlepšit kvalitu života.

Volba možnosti optimální a individuální léčby je velmi obtížná, protože velké procento pacientů vstupuje do nemocnice v pokročilé metastatické fázi.

Léčba pacientů s pankreatickými a duktálními nádory, stejně jako u jiných nádorů, je kombinována, důsledným využíváním lokálních, lokoregionálních a systémových metod expozice.

Určitý optimismus při zlepšování výsledků léčby pacientů s touto komplexní a někdy fatální patologií je způsoben použitím špičkových metod:

• perkutánní transhepatické RTG endotracheální drenáž (CHSRBD);
• techniku intra-current kontaktní radioterapie s vlákny Ir-191.

Hlavní metoda léčby pacientů v této skupině zůstává chirurgická v různých variantách: od paliativní, hlavně zaměřené na vylučování žluče, do rozšířených kombinovaných operací.

I přes vysokou úmrtnost a špatné dlouhodobé výsledky, paliativní zhelcheotvodyaschie operace mají právo na existenci ve stavu těžkou pacienta a jako první krok před radikální operaci.

Když nádory hlavy pankreatu, velký dvanáctníku papila a koncová část společného žlučovodu k paliativní výkony zahrnují různé biliodigestive anastomózy. Použití a metody „nekrvavé zhelcheotvedeniya“ perkutánní transhepatální rekanalizace hepaticocholedochus s endobiliary protézy nebo stentu, vnější nebo vnější-vnitřní odvodňovací kanály.

Chirurgická intervence by měla být vždy předchází detoxifikační terapii, a závažným selháním jater za použití metod mimotělovou detoxikace: hemodialýzou a lymphosorption, intravaskulární UV a laserové ozařování krve, a další.

Když nádory proximální společného žlučovodu (Klatskin) skupina je považována za objem transakcí: hepaticocholedochus resekce s resekční čtvercovým nebo hemihepatektomii frakce. Takové operace jsou prováděny pouze ve specializovaných odděleních vysoce kvalifikovanými chirurgy. Dosud však neposkytují povzbudivé výsledky: procento pooperačních komplikací je vysoké (až 56%) a pětiletá míra přežití sotva dosáhne 17%.

V nádorech velkého duodenálního vsuvku a proximální choledochy je pankreatoduodenální resekce využívající radioterapii považována za radikální metodu.

Stále existují spory o účinnosti radioterapie a chemoterapie při komplexní léčbě novotvarů této lokalizace. Mnoho onkologů považuje chemoterapii za neúčinnou.

Z praktických pozic se používají různé zdroje záření: vzdálená gamma terapie, bremsstrahlung, rychlé elektrony.

Ozařování se používá před operací (velmi zřídka), intraoperačně a po operaci.

Intraoperační ozařování se provádí v dávce 20-25 Gy a jako složka komplexního léčení může být kombinováno s vnějším ozářením, které zlepšuje výsledky lokální kontroly onemocnění: medián přežití je 12 měsíců.

Jako radiační složka v pooperačním období jsou pro nádory extrahepatických kanálů používány následující pokročilé technologie:

• Intraluminální radiační léčba nádorových strictů společného kanálu a anastomózních zón po resekci choledochové hepatitidy;
• intra-flowová kontaktní ozařovací léčba s vlákny Ir-191.

Takové metody léčby pacientů s lokálně pokročilým nádorovým onemocněním prováděné s použitím vysokých celkových ohniskových dávkování jsou účinným terapeutickým opatřením vedoucím ke zlepšení kvality života pacientů a ke zvýšení jejich trvání.

Vědci provádějí studie o výsledcích použití neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie při léčbě neoplasmů pankreatoduodenální zóny, ale zatím nejsou přesvědčivé.

Používejte staré testované léky, jako je fluorouracil, doxorubicin, ifosfamid, nitrosoureas.

Pokouší se přidávat léky do ohniska nádoru pomocí feromagnetů (mikrokapslí) v kontrolovaném magnetickém poli a použití monoklonálních protilátek při komplexním léčení nádorů této lokalizace.

Jaká prognóza má rakovina žlučníku?

Rakovina žlučníku má mimořádně nepříznivou prognózu a je způsobena především zanedbáním nádorového procesu již při prvním postoupení pacienta na onkologa.

Chirurgická léčba je pouze 5-10% radikální, u 50% pacientů s rakovinou žlučníku opakuje, a 90-95% pacientů, kteří podstoupili pankreatoduodenektomie rozvíjet vzdálené metastázy v průběhu prvního roku. Pacienti nejčastěji umírají na rychle rostoucí intoxikaci nádorů, kachexii, mechanickou žloutenku a další závažné komplikace.

Dokonce použití kombinované a komplexní léčby mírně zlepšuje dlouhodobé výsledky: pět let přežití pacientů na rakovinu žlučníku je přibližně 5%, většina pacientů zemře v období 1,0-1,5 roku po operaci. I po radikální chirurgii žije pouze 5% pacientů po dobu 5 let.

Zlepšení výsledků léčby této komplexní patologie je primárně způsobeno vývojem metod pro včasnou diagnostiku a složkami komplexní léčby high-tech.