Infarkt myokardu u starších osob

Termín "ischemická choroba srdeční" (IHD) v současné době zahrnuje skupinu onemocnění a patologických stavů, jejichž hlavní příčinou je skleróza koronárních tepen.

Starší lidé zjistili, různé formy ischemické choroby srdeční - infarkt myokardu u starších pacientů, anginy pectoris, aterosklerotické cardiosclerosis, chronické oběhový nedostatečnost, srdeční arytmie a mezičlánky koronární nedostatečnosti (malé ohniskové infarktu myokardu u starších pacientů a fokální myokardu dystrofie). Patogeneze je třeba vzít v úvahu změny souvisejících se stárnutím obyvatelstva, které mohou vést k rozvoji ischemické choroby srdeční:

1. Snížená adaptivní funkce kardiovaskulárního systému, jeho nepodmíněné reflexní odpovědi na podněty z různých druhů - svalové aktivity, stimulace interoceptors (změně polohy těla, oční srdeční reflexních), světla, zvuku, stimulaci bolesti - u starších lidí, mají velkou patent období, jsou mnohem méně výrazné. K dispozici je relativní sympatikotonie, zvýšená citlivost na neurohumorálními faktory - to vede k častému rozvoji spastickou reakcí sclerosed nádoby. Trofický vliv nervového systému je oslabený.
2. Aktivita humorální a buněčné imunity se snižuje, neúplnost imunitních reakcí vede k cirkulaci imunitních komplexů v krvi, které mohou poškodit intimitu tepen.
3. Zvýšené hladiny beta-lipoproteinů, triglyceridů, cholesterolu v krvi; snížení uvolňování cholesterolu játry, lipoproteinová lipázová aktivita (enzymy zničí lipoproteiny).
4. Snížená tolerance k sacharidům.
5. Snížená funkce štítné žlázy, pohlavní žlázy, zvýšená reaktivita sympatického-nadledviny a renin-aldosteron, zvýšení krevní hladiny vazopresinu.
6. Chronická aktivace systému srážení krve a funkční nedostatečnost antikoagulačních mechanismů za stresových stavů.
7. Zhoršuje výkon, snížený energetický metabolismus cévního svazku, zvyšuje obsah sodíku v něm, což vede k aktivaci aterosklerotického procesu, výraznější vazokonstriktivnym reakce tepen. Potřeba kardiálního svalu v kyslíku se zvyšuje kvůli jeho věkové hypertrofii. Eliminace rizikových faktorů IHD může prodloužit očekávanou délku života starších lidí o 5-6 let, starší osoby po dobu 2-3 let.

[1], [2], [3], [4]

Jak se projevuje infarkt myokardu u starších osob?

Dlouhodobé klinické pozorování ukázaly, že u pacientů starších 60 let je nejčastější formou IHD stabilní angina pectoris charakterizovaná perzistencí klinických projevů (charakter, frekvence, délka bolestivého syndromu).

Stabilní angina pectoris se může změnit na nestabilní anginu pectoris, ale tato forma je méně častá než ve středním věku. U starších a senilních věků je spontánně pozorována spontánní angina pectoris, jejíž patogeneze je způsobena spazmem koronárních cév.

Bolestný syndrom se stabilní angínou může být typický. Bolest v oblasti srdce u lidí nad 50 let je hlavně symptom koronárního srdečního onemocnění (CHD). Útoky bolesti v srdci mohou být projevem chronické koronární arteriální nemoci a akutního infarktu myokardu, jakož i následkem osteochondrózy krční páteře. Při důkladném dotazování pacienta je obvykle možné zjistit příčinu bolestivého syndromu, který je extrémně nezbytný pro konstrukci racionální terapie. Je však třeba vzít v úvahu, že diagnóza bolesti v oblasti srdce v důsledku osteochondrózy krční páteře nevylučuje diagnózu angíny způsobené ischemickou chorobou srdeční. Obě tyto nemoci jsou projevem patologie, časté pro osoby středního věku, starší a senilní věk.

Infarkt myokardu u starších pacientů má své vlastní zvláštnosti, které se projevují absencí jeho jasného emočního zbarvení. Postupně se zvyšujícím se stáří zvyšují atypické známky insuficience koronární arterie (vyskytují se u 1/3 starších lidí a u 2/3 pacientů s ICHS ve stáří).

Může se projevit atypická angina pectoris:

• Ekvivalenty bolesti:
  • paroxysmální inspirační nebo smíšená dušnost, někdy doprovázená kašlem nebo kašlem;
  • přerušení činnosti srdce, palpitace, paroxysmy tachy a bradyarytmií;
  • pocit nízké intenzity tíže v oblasti srdce s fyzickou námahou, vzrušení mizí v klidu nebo po nitroglycerinu.
• Změna lokalizace bolesti:
  • periferní ekvivalent bez retrosternační komponenty: nevolnost v levé ruce ("levý ruční mýtus"), oblast lopatky, dolní čelist vlevo, nepříjemné pocity v epigastrické oblasti;
  • provokace exacerbace onemocnění jiných orgánů (například žlučníku) - "reflexní" anginy pectoris.
•  Změna doby vzhledu a trvání bolesti:
  • "Zpožděný manifest (bolestivý) syndrom" - od několika desítek minut až několik hodin.
• Přítomnost nespecifických příznaků:
  • záchvaty závratí, mdloby, celková slabost, pocit mdloby, pocení, nevolnost.

U starších a senilních lidí se zvyšuje incidence bezbolestné ischémie myokardu (BIM). , Což je usnadněno použitím léků, které snižují citlivost na bolest - například jako nifedipin, verapamil a prodloužené dusičnany.

BIM je přechodné zhoršení přívodu krve do srdečního svalu libovolného stupně bez typického stenokardického záchvatu nebo jeho klinických ekvivalentů. BIM je detekován během sledování EKG (Holtera), konstantního záznamu funkce levé komory a cvičení. Na koronarografii mají tito jedinci často zúžení koronárních tepen.

U mnoha lidí ve "třetím věku" je zhoršení koronární nedostatečnosti spojené se zvýšením krevního tlaku. V řadě případů se v popředí projevuje neurologická symptomatologie způsobená nedostatečností cerebrální cirkulace v pánvi cévy, v popředí ve vertebrobasilární oblasti.

Pro vyvolání infarktu myokardu u starších lidí mohou mít meteorologické faktory například významné změny v atmosférickém tlaku teploty nebo vlhkosti.

Nadměrná výživa, která způsobuje přetečení a otok střev, je také často provokujícím faktorem anginy pectoris. Fat zatížení opravňovat alimentární giperlipitsemiyu, od starších lidí k aktivaci srážení krve, takže po požití i malého množství tučných jídel se mohou vyskytnout (zvláště v noci), anginou pectoris.

Při anginatickém záchvatu trvajícím více než 15 minut by člověk měl přemýšlet o tak naléhavém stavu jako je infarkt myokardu u starších osob. S věkem se atypické formy onemocnění vyskytují častěji: astmatické, arytmické, kolapsové, mozkové, břišní a jiné) varianty MI. V 10-15% případů je infarkt myokardu u starších osob asymptomatický. Zvláštností MI u starších a senilních pacientů je častější výskyt subendokardiální nekrózy se vznikem rekurentních forem.

Prognóza onemocnění u geriatrických pacientů je výrazně horší než průměrný věk jako akutní infarkt myokardu u starších lidí je téměř vždy doprovázen arytmií, často - dynamický zdvih, kardiogenní šok s rozvojem selhání ledvin, tromboembolie, akutní selhání levé komory.

Rozpoznat infarkt myokardu u starších pacientů je mnohem obtížnější než u lidí středního věku, a to nejen kvůli jeho častější atypické samozřejmě opotřebení mnoha klinických příznaků a výskytu nových příznaků, způsobených velkým počtem patologických lézí v těle, ale také z důvodu elektrokardiografických funkcí.

Infarkt myokardu u starších lidí s elevací ST segmentu (subepikardiální) je zpravidla relativně příznivý, i když častěji dochází k opakujícím se průběh. Jedná se o jediný variant infarktu myokardu bez patologické Q vlny, kdy je indikována trombolytická léčba.

Infarkt myokardu u starších pacientů s poklesem relativního segmentu ST (subendokardiální), pokrývá poměrně tenkou vrstvu srdečního svalu, který je častěji významný v oblasti, probíhá poměrně tvrdě. Deprese segmentu ST trvá několik týdnů. Tato varianta MI se často objevuje u starších a senilních pacientů s těžkou aterosklerózou koronárních tepen, které trpí diabetes mellitus, arteriální hypertenzí se srdečním selháním. On je často opakují, mohou být společné, kruhový, s opakující se samozřejmě mohou být transformovány do myokardu u zubu 3. Most poznamenat, náhlá smrt.

Segment ST se však v akutním období nezobrazuje vždy; změny často ovlivňují vlnu T. V několika směrech se stávají zápornými a získávají špičatý vzhled. Záporná T vlna v prsních vodičích je často zachována po mnoho let, což je znamením přeneseného MI.

Echokardiografické důkaz infarktu myokardu u starších pacientů liší od středního věku větší plochu zóny hypokinézou srdečního svalu, která je součástí registrační dyskineze myokardu, velký nárůst velikosti srdečních komor a snížil indexů kontraktility myokardu.

Pokud je diagnóza infarktu myokardu by měla být považována za slabší teploty reakce, a často kompletní jeho nedostatek u starších pacientů, zejména u starších osob. Změny v krvi (zvýšený počet bílých krvinek, ESR zrychlení) jsou vyjádřeny) jsou podstatně slabší než u mladých mužů. Je-li krev zkoumal krátce před nástupem infarktu myokardu, by měly být výsledky porovnány v průběhu času. Je třeba mít na paměti, že zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů je často pozorováno u zdravých osob a v důsledku změn v proteinové složení krve, není mimo mezích fyziologických změn, souvisejících s věkem. U pacientů s podezřením na onemocnění, akutní koronární arterie je třeba určit dynamiku (6-12 hodin) markerů, jako je například poškození srdečního svalu troponinu T nebo I, myoglobin nebo kreatinfosfokinázy (CPK).

Jak se léčí infarkt myokardu u starších osob?

Léčba pacientů s IHD by měla být komplexně diferencovaná v závislosti na stádiu onemocnění, přítomnosti komplikací. Jeho hlavní principy pro lidi starších a senilních věků jsou:

• kontinuita léčby léky, včetně antiischemických, antitrombinových a antiagregačních činidel, fibrinolytik;
• včasná hospitalizace s průběžným monitorováním EKG při prvním projevu rizika vzniku akutního koronárního syndromu (prodloužené nepohodlí nebo bolest v hrudi, přítomnost změn EKG apod.);
• koronární revaskupyarizatsiya (obnovení průchodnosti poškozené tepny) prostřednictvím trombolýze, balónkové angioplastice nebo operaci koronárního bypassu tepny;
• zlepšení metabolických procesů v myokardu, omezení zóny ischemického poškození a nekrózy;
• prevence arytmií a dalších komplikací akutního koronárního syndromu;
• remodelování levé komory a cév.

Základem lékové terapie anginy pectoris je dusičnany. Tyto léky zlepšení poměru mezi dodávky kyslíku do srdečního svalu a jeho spotřeby v důsledku vykládání srdce (žilní prodloužení snížení průtoku krve do srdce, a na druhé straně, rozšíření cév, snížení dotížení). Navíc nitráty rozšiřují normální a ohromenou aterosklerózu koronárních tepen, zvyšují kolagenní průtok krve a inhibují agregaci krevních destiček. Nitroglycerin, kvůli rychlému zničení v těle, může být užíván s pokračujícím záchvatem anginy během 4-5 minut, a když se opakuje - za 15-20 minut.

Jmenování drogu poprvé, je třeba přezkoumat jeho účinky na krevní tlak: vzhled slabosti pacienta, závratě obvykle prorazí k významnému snížení ve svém, že není lhostejná k osobám trpícím těžkou koronaroskleroza. Na začátku je nitroglycerin předepsán v malých dávkách (1/2 tablety obsahující 0,5 mg nitroglycerinu). Při neúčinnosti se tato dávka opakuje 1-2 krát. Je možné doporučit kombinaci navržené B. E. Votchalom 9 ml 3% mentolu alkoholu a 1 ml 1% alkoholického roztoku nitroglycerinu (5 kapek polkapli roztok obsahuje 1% nitroglycerin). Pacienti s anginou a nízkým krevním tlakem současně s nitroglycerinem subkutánně podávaným kardiaminem nebo mezatonem v malé dávce.

Dusičnany s prodlouženým účinkem nejčastěji vykazují pacienti s angínou pectoris s dysfunkcí levé komory, bronchiálním astmatem, onemocněními periferních tepen. K udržení účinnosti opakovaného užívání léku se doporučuje nejdříve 10-12 hodin. Dusičnany s prodlouženým účinkem mohou zvýšit intraokulární a intrakraniální tlak, takže se nepoužívají u pacientů s glaukomem.

Antianginální účinek má beta-adrenoblokátory kvůli vlivu na krevní oběh a energetický metabolismus v srdečním svalu. Zpomalují srdeční frekvenci, snižují krevní tlak a kontraktilitu myokardu. Drogy v této skupině snižují výskyt záchvaty anginy, mohou zabránit vývoji! Infarktu myokardu a náhlé smrti.

V geriatrii stále více používá selektivní beta-blokátorů: atenolol (atenoben) od 1 do 25 mg jednou denně, betaxolol (Lakra), ale 5 mg za den, atd., Které mají selektivní účinek a snadnost aplikace .. Méně často používá selektivní beta-blokátory propranolol: (akaprilin, obzidan) 1 10 mg 2-3 krát denně, pindolol (whisky) 10 mg 2 až 3 krát denně.

Omezení použití beta-adrenobpokatorov jsou vyjádřeny selhání srdce, atrioventrikupyarnye blokáda, bradykardie, periferní arteriální cirkulační insuficience, obstrukční bronchitida a astma, diabetes diabetu 1. Dyslipidemie, deprese.

Antagonisté vápníku jsou silné dilatátory koronárních a periferních tepen. Přípravky této skupiny způsobují reverzní vývoj hypertrofie levé komory, zlepšují reologické vlastnosti krve (snižují agregaci krevních destiček a viskozitu krve, zvyšují fibrinolytickou aktivitu plazmy). Tyto léky jsou indikovány u pacientů s ischemickou chorobou mozku, hyperlipidemií, diabetes mellitus, chronickými obstrukčními plicními chorobami, duševními poruchami. U tachyarytmií a diastolických forem srdečního selhání se často užívá verapamil (denní dávka 120 mg po 1-2 dávkách).

ACE inhibitory mají vazodilatační účinek, vedou k přetvoření nejen srdce, ale i cév. Tento účinek je velmi důležité, protože snížení srdeční hypertrofii, koronární rezerva proudění může zvýšit a snížit riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění, jako je náhlé smrti (3-6 krát), cévní mozkové příhody (6x). Obnova cévní stěny zpomaluje rozvoj arteriální hypertenze a koronární srdeční choroby. ACE inhibitory mohou snižovat sekreci aldosteronu, zvýšení vylučování sodíku a vody, snížení plicního kapilárního tlaku, a konečný diastolický tlak v levé komoře. Zvyšují délku života a fyzickou výkonnost.

Léky této skupiny jsou; Prestarium v dávce 2-4-6 mg jednou denně, captopril (kapoten) v dávce 6,25 mg jednou denně; enalaprip (enap) v dávce 2,5 mg jednou denně.

Zvláštní indikace pro použití ACE inhibitorů zahrnují: projevy, srdeční selhání, infarkt myokardu, diabetes mellitus, diabetes mellitus, vysoká plazmatická reninová aktivita.

Mezi periferní vazodilatancia používaná v IHD u starších pacientů patří molsidomin, který snižuje žilní tón a tím i předzásobení srdce. Léčivo zlepšuje přítok krve a snižuje agregaci krevních destiček. Může být použita pro zástěrky (sublingválně) a pro prevenci angíny (1-2-3krát denně).

U pacientů s koronární nedostatečností, kteří trpí diabetes mellitus, není možné výrazně snížit hladinu cukru v krvi. Zvláštní péče je zapotřebí při snižování množství sacharidů v potravinách a při určování inzulínu; jinak se může objevit hypoglykemie, která negativně ovlivňuje metabolické procesy v srdci.

Pro prevenci a léčbu koronární nedostatečnosti v geriatrické praxi má racionální organizace práce, pohybová aktivita ve vhodném objemu, režim a dieta, odpočinek apod. Terapeutická gymnastika, procházky a další druhy outdoorových aktivit. Tato opatření jsou ukázána i v případech, kdy jsou možná pouze tehdy, pokud jsou antianginální léky užívány předem.

Obecné principy léčení pacientů v akutní fázi infarktu myokardu jsou: omezení srdce, uvolnění a odstranění bolesti nebo dušnost, mentálního stresu, vedení terapie, aby byla zachována funkce kardiovaskulárního systému a odstranění nedostatku kyslíku z těla; prevenci a léčbu komplikací (kardiogenní šok, srdeční arytmie, plicní edém atd.).

Během terapie bolesti u starších pacientů musí být vědom zvýšené citlivosti na narkotických analgetik (morfin, omnopon, Promedolum), které jsou schopny vysokých dávkách způsobit deprese dechového centra, hypotenze svalů. Pro zvýšení analgetického účinku a snížení nežádoucích účinků jsou kombinovány s antihistaminiky. Když je ohrožení útlaku respiračního centra použito k zavedení kordiaminu. Doporučuje se kombinovat analgetika (fentanyl) s neuroleptickými léky (droperidop). Při infarktu myokardu je anestezie účinná se směsí oxidu dusného (60%) a kyslíku (40%). Jeho působení je potencováno malými dávkami morfinu, promedoly, omnoponu, haloperidolu (intramuskulárně 1 mmol / l 0,5% roztoku).

Je vhodné pro použití v léčbě infarktu myokardu u starších a senilní heparin a fibrinolytiky, s určitým snížením jejich dávky a zvláště pečlivé sledování hladiny krevního indexu protrombinového, srážlivosti a analýza moči (za přítomnosti hematurie).

Použití srdečních glykosidů v akutním období infarktu myokardu způsobuje diskusi. Lékaři se však domnívají, že jsou prokázány pacientům staršího a senilního věku s akutním infarktem myokardu, a to i bez klinických projevů srdečního selhání.

Infarkt myokardu u starších osob a péče

V prvních dnech akutního infarktu myokardu musí pacient samozřejmě dodržovat přísnou lůžku. Lékař se může obrátit na stranu lékaře. Močení a úkon defekace se provádí v posteli. Je nutné pacientovi vysvětlit nebezpečí aktivní změny polohy, nepřípustnost používání toalety. Je třeba sledovat funkci střeva, protože během odpočinku na lůžku je často pozorována zácpa. Pro prevenci zpoždění židle musí být zahrnuty ve stravě ovocné šťávy s buničiny (meruňky, pepsikovogo), kompot ze sušených meruněk a rozinek, pečených jablek, řepy a jiné zeleniny a ovoce, stimulující peristaltiku. Přijímání lehkých laxativ rostlinného původu (přípravky z řešetláku, senna), slabě alkalická minerální voda lze použít k potlačení zácpy.

Důležitou roli hraje lékařský personál při poskytování mentálního odpočinku pacientovi. V každém jednotlivém případě, otázka návštěv, předávání dopisů a telegramů, možnost přijímat ty potraviny, které pacient přivádí.

V počátcích akutního infarktu myokardu, a to zejména v přítomnosti bolesti v srdci, pacient získá v několika malých dávkách (1 / 4-1 / 3 šálky) lehce stravitelné krmivo. Omezte spotřebu stolní soli (až 7 g) a kapaliny. Nevytáčejte pacienta, aby jedl.

V následujících dnech, jmenovat strouhaný sýr, parní řízky, zeleniny a ovoce ve formě kaší s prudkým poklesem hodnoty energie a omezení kapaliny (600 až 800 ml). Nedávajte sladkosti a nádobí, které způsobují nadýmání, což negativně ovlivňuje funkci srdce. Potraviny by měly být zlomky. Energetická hodnota se zvyšuje na zlepšení zdravotního stavu pacienta: postupně v důsledku produktů, které obsahují kompletní proteiny (maso, ryby, vařené) a sacharidy (obiloviny, tmavý chléb, syrové ovoce a pureed al.).

Při příznivém průběhu onemocnění je nekrotická oblast srdce nahrazena pojivem z druhého týdne - zjizvení. Délka tohoto období je 4-5 týdnů.

Do konce druhého týdne nastává období klinické stabilizace s relativním navracením krevního oběhu. Příznaky vymizí závažnou srdeční a cévní (náhlé hypotenze) nedostatek, snižují nebo zmizet angina pectoris, tachykardie a arytmie ukončena, normální tělesnou teplotu, pozitivní dynamiky v EKG.

V případě mírného infarktu myokardu proudění zrušit přísné lůžku postupně, aby se zabránilo možnosti kolapsu nebo selhání srdce pacienta v přechodu z vodorovné do svislé a. Částečná změna odpočinku v posteli (povolená sedět na pohodlné židli) však neznamená, že by se pacient mohl dostat nahoru a chodit po místnosti.

Se zrušením přísného lůžka postupně zaváděly prvky motorické aktivity, terapeutické cvičení (LFK).

Současně je nutné věnovat velkou pozornost při určování množství cvičení, zpravidla začínáme s malým zatížením a postupně zvyšujeme intenzitu fyzických cvičení pod kontrolou funkčních parametrů kardiovaskulárního systému.

Fyzická cvičení by měla být okamžitě zastavena, pokud se objeví nepohodlí nebo pocit únavy.

Porušení srdečního rytmu (arytmie) je častým projevem kardiální sklerózy u starších a senilních let. Rozlišujte arytmii: extrasystolickou, ciliární a srdeční blokádu. Ve většině případů mohou být tyto typy arytmií určovány palpací pulzu a poslechem srdce. Pro úplnější diagnózu je vždy nutné elektrokardiografické vyšetření. Je však třeba vzít v úvahu, že arytmie je častým příznakem infarktu myokardu. V tomto ohledu je výskyt arytmií u lidí starších než 50 let, a to zejména po nástupu bolesti nebo jiných nepříjemných pocitů v této oblasti), srdce nebo hrudi, dušnost - musí být vždy vnímána jako možný projev závažného porazhenin srdce, v mnoha případech vyžadují naléhavé hospitalizaci, přísný postel režimu.

Při pozorování staršího pacienta nezapomeňte, že arytmie může být vyvolána následujícími faktory:

• akutní hypoxie, ischemie a poškození myokardu;
• poruchy elektrolytů (hypokalémie, hyperkalcémie, hypomagnezémie);
• městnavé srdeční selhání, kardiomegalie (zvětšení srdce);
• přechodné metabolické poruchy (například diabetes mellitus);
• nervové vzrušení (izolované a neurózy);
• acidóza, respirační poruchy;
• prudké zvýšení nebo snížení krevního tlaku;
• užívání alkoholu, kouření, zneužívání; káva nebo čaj;
• nerovnováha sympatické a parasympatické aktivity;
• polyprogram, arytmogenní účinek antiarytmických léků, srdečních glykosidů
• objemové přetížení myokardu, arytmogenní změny levokardiálního myokardu.

Nejzávažnější srdeční dysfunkce pozorována během fibrilace síní (s nepravidelným pulsem, kdy se počet srdeční frekvence vyšší než 100 na 1 min). U tohoto typu arytmie, nejčastěji doprovází infarkt myokardu, srdeční frekvence je často obtížné posoudit srdeční frekvence (HR), protože mnohé z nich plynoucí z neúplného naplnění krve srdečními komorami, nedávají pulzní vlnu dostatečným výkonem, dosahující do periferních cév odděleními . V těchto případech je nedostatek pulsu. Velikost deficitu, tedy rozdíl v počtu kontrakcí srdce, když se určí, poslech a palpaci pulsu, více než exprese funkce srdce.

Vyhledání pacienta arytmie sestru by ho měl dát do postele, a pacienty upoutané na lůžko jmenovat přísný režim a zajistit okamžitou lékařskou prohlídku. Záznam elektrokardiogramů, léčba je předepsána přísně individuálně. Potřebné terapie Hlavní a doprovodná onemocnění, eliminační spouštění a zhoršuje arytmii faktory (poruchy ischemie, hypoxie, elektrolytů a podobně), specifické antiarytmické úprava - potlačení srdečních arytmií a sekundární prevenci: použití antiarytmik, kardioverze, stimulační a / FPI chirurgické metody léčby.