Adhezivní nemoc

Adhezivní onemocnění - syndrom způsobený tvorbou adhezí v peritoneální dutině v důsledku přenášených onemocnění, poranění nebo chirurgických operací, je charakterizován častými záchvaty relatívní střevní obstrukce.

Pooperační adheze obvykle zůstávají nejtěžší částí operace břicha. Celkový počet těchto komplikací dosáhl podle zveřejněných údajů. 40% nebo více. Většina z nich vyžaduje opakovaný chirurgický zákrok, často mnohem traumatický a nebezpečnější než počáteční operace.

Navzdory množství odborné literatury o tomto problému nemá praktická zdravotní péče dosud dostatečně objektivní, jednoduché a bezpečné metody diagnostiky takového stavu jako komiseální nemoci, stejně jako účinné metody racionální léčby a prevence.

Potíže s diagnózou ztěžují výběr taktiky léčby, zvláště při rozhodování o tom, zda má být reoperující. V této souvislosti autoři mají stejný názor zásadně - od začátku plánování požadované (nebo software) relaparotomies a otevřeného řízení břicha (laparostomii) před nanesením relaparotomies později. Současně se všichni lékaři shodují na tom, že relaparotomie patří do kategorie chirurgických zákroků s vysokým stupněm operačního rizika prováděného u nejsložitějšího a oslabeného kontingentu pacientů. To zase určuje míry úmrtnosti, které tvoří po těchto operacích, podle různých údajů od 8 do 36%.

Je třeba poznamenat, že nadpoloviční většina praktických lékařů zůstává na pozici, že by léčení lepidla mělo být léčeno širokou relaparotomií. V tomto případě průsečík stlačení pramenů a separačních interintestinal srůsty s střevní obstrukce, samozřejmě, šetří pacientův život, ale nevyhnutelně vyvolává vznik adhezí, a to i ve větším množství. Pacient je tedy vystaven riziku opětovné operace a zvyšuje se při každé intervenci.

Pokus o prolomení tohoto bludného kruhu je návrh Noble intestinoplikatsiya pomocí sero-muskulární stehů, jejichž účelem je zabránit chaotickému uspořádání střevních kliček a obstrukce. Vzhledem k velkému počtu komplikací a špatným dlouhodobým výsledkům se tato operace prakticky nepoužívá.

Metody konzervativního vlivu na patogenezi pooperačních adhezí na prevenci a léčbu jsou také nedostatečně rozvinuté.

Adhezivní nemoc je patologický stav způsobený tvorbou adhezí v břišní dutině po chirurgickém zákroku, úrazech a některých nemocech.

Adhezivní onemocnění může mít dvě formy:

• vrozené (vzácné) jako abnormality vývoje ve formě rovinných interní intestinálních fúzí (Laneovy kordy) nebo fúze mezi částmi tlustého střeva (Jacksonova membrána);
• získané po operaci, traumatu se krvácení do plechu viscerální pobřišnice, peritoneální zánět (viscero, peritonitida, zánětlivé přechodné periprotsessah vnitřních orgánů).

Kód ICD-10

• K56.5. Střevní adheze [adheze] s obstrukcí.
• K91.3. Pooperační střevní obstrukce.

Co způsobuje onemocnění adheze?

Po krok vytvoření patologický proces v dutině břišní podporuje dlouhý střevní paréza, přítomnost tamponů a kanalizace, vstupující do dutiny břišní dráždivých látek (antibiotika, sulfonamidy, mastek, jódu, alkohol, a další.), Zbytková krev, zejména infikovaných, podráždění pobřišnice při manipulaci (např., ne promakivanie exsudát a otíráním vatový tampón).

Prevalence a povaha patologického procesu mohou být různé: omezené zónou operace nebo zánětem, někdy vymezujícím celé patro břišní dutiny, častěji dutinu malé pánve; ve formě pájecího zánětlivého orgánu (žlučníku, střevní smyčku, žaludku, omentum) na přední břišní stěnu; ve formě oddělených pramenů (extruzí) připojených ve dvou bodech a vedoucích ke stlačení střevní smyčky; ve formě rozsáhlého procesu, který zachycuje celou břišní dutinu.

Jak vznikne adheze?

Adhezivní nemoc je velmi složitá patologie, nemůže být vyřešena bez jasného pochopení procesů probíhajících v břišní dutině.

Podle moderního výzkumu, chrání buněčné procesy se zahájí různé intraperitoneální škodlivé momenty - chirurgie, trauma, zánětlivé procesy různého původu jsou vyvinuty s přímou účast hlavních „generátory“ zánětlivých buněk - peritoneum a omenta. Poskytují nejdůležitější mechanismy obrany buněk z hlediska fylogeneze.

V tomto čísle bychom se měli zabývat deriváty monocytů - peritoneálními makrofágy. Jedná se o takzvané stimulační peritoneální makrofágy, tj. Fagocyty, které jsou součástí zánětlivého exsudátu břišní dutiny. V literatuře je uvedeno, že v časných ranních hodinách zánětlivé odpovědi v peritoneální dutině se nachází v první řadě polymorfonukleárních leukocytů, a na konci prvního nebo druhého dne v horní migraci monokukleary výpotek, které jsou aktivovány a diferencovat do peritoneálních makrofágů. Jejich funkce je dána schopností rychle absorbovat různé biologické substráty a aktivně se účastnit v katabolismu intraperitoneální procesu. To je důvod, proč může být stav makrofágových reakcí v patogenezi adhezí považován za nesporný.

Při studiu stavu buněčných reakcí u lidí je nejúčinnější metodou studie aseptické zánětlivé reakce (AVR) v "kožním okně".

K provedení této studie zkoumala na rozrytý povrch a ukládají pevné sterilní sklíčko pro snímání otisků prstů po 6 a 24 hodinách, čímž se získá, buněčný materiál z první a druhé fáze ATS. Následně byly obarveny a zkoumány pod mikroskopem, vyhodnocení časování fázového posuvu (chemotaxe), buněčnou složení zájmu, kvantitativní vztah různých prvků a cytomorphology.

Výzkum prováděný tímto způsobem ukázaly, že u zdravých lidí, v průměru 84,5% v první fázi AVR neutrofilů a makrofágů - 14% thiosíranu amonného ve druhé fázi, opačný poměr buněk: neutrofilů - 16,0%, a makrofágy - 84%, eozinofily nepřesahují 1,5%.

Lymfocyty nejsou vůbec detekovány. Jakýkoli druh odchylky v této sekvenci výstupu a v procentech buněk naznačuje narušení buněčných obranných mechanismů.

Nedávno se objevily klinické a experimentální studie, které uvádějí, že adheze jsou důsledkem narušení výměny pojivové tkáně, zejména kolagenu. Stabilizace kolagenových řetězců se provádí za účasti enzymu lysyloxidázy obsahujícího měď, který katalyzuje konverzi lysilodeoxylizinu na aldehydy. Tyto aldehydy naopak tvoří příčné kovalentní vazby, které tvoří molekulu nerozpustného zralého kolagenu s třemi šrouby. Aktivita lysyloxidázy přímo souvisí s aktivitou N-acetyltransferázy, konstitučního enzymu, který katalyzuje proces inaktivace toxických metabolických produktů a ligandů importovaných zvenčí.

Je dobře známo, že lidská populace působením N-acetyltransferázy je rozdělena na takzvané "rychlé" a "pomalé" acetylátory. Současně pomalé acetylátory zahrnují osoby s acetylačním procentním podílem méně než 75 na rychlé acetylátory s procento acetylace přesahujícím 75.

Proces regenerace peritonea způsobuje tvorbu kolagenových vláken u jedinců s různou mírou acetylace různými způsoby.

• Acetylační substráty se hromadí v pomalých acetylenech (endogenních a exogenních chelátových komplexech), které váží měděné ionty, které tvoří lysyloxidázu. Rychlost syntézy křížových vazeb se snižuje, počet vytvořených vláken je malý. Akumulace lateranu kolagenu na principu zpětné vazby aktivuje endogenní kolagenázu.
• Rychlé acetylátory neshromují acetylační substráty. Ionty neváže, aktivita lysyloxidázy je vysoká. Existuje aktivní syntéza a ukládání kolagenových vláken na dostupné vrstvy fibrinu. Na těchto vláknech postupně dochází k usazování fibroblastů, což zhoršuje normální průběh regenerace peritonea a vede ke vzniku komorové nemoci.

Adhezivní onemocnění se vyvíjí kvůli přítomnosti kauzálního vztahu mezi cytodynamickými, cytomorfologickými posuny v normálním průběhu lokálních a celkových buněčných obranných reakcí u poruch reparativní syntézy kolagenu.

Tyto komplikace v klinické praxi představují takové stavy jako: časná střevní obstrukce (RSNC), pozdní střevní obstrukce (PKNK) a adheze (SB).

Na základě výše uvedeného, u pacientů, kteří mají adhezivní onemocnění, je nutné provést komplexní studie, která zahrnuje Fenotypizace acetylace rychlost studijních tsitodinamicheskih procesů a cytomorphology fagocytární buňky v peritoneálním exudátu (místní buňka reakce), v „kožní okna“ na Rebuku (celková buněčná reakce). Ověření údajů potřebných pro provádění metody ultrazvukového echografie (ultrasonografie) a břišní videolaparoskopii.

Adhezivní onemocnění se vyznačuje přítomností změn ve vyšetřovaných parametrech charakteristických pouze pro tuto patologii.

Cytodynamické reakce v pooperačním období u těchto pacientů měly své vlastní zvláštnosti jak v peritoneálním exsudátu, tak v tisku "skin window". Tak, v peritoneální exsudátu makrofágů pozorováno snížení počtu prvků v AOS - porušení makrofágů chemotaxe a zvýšený obsah fibrinu v ráně vlákna „kožní okna“. Průměrná míra acetylace u dětí s RSNC byla významně vyšší než u pacientů s příznivým průběhem pooperačního období, 88,89 ± 2,8% (p <0,01).

Výsledky provedených studií vedly k následujícímu závěru.

Pokud se operace na orgánech dutiny břišní se provádí v dětské fenotypu rychlé acetylace a vyznačující se tím, že je přítomen reakce nedostatečnost makrofágů, v důsledku porušení chemotaktickou aktivitu mononukleárních fagocytového, na jedné straně, se zvýší tvorbu fibrinu a zrychlené syntézu kolagenu v důsledku intenzivní proliferaci fibroblastů , což je více než rychlost běžného katabolismu fibrinu, na druhé straně - nedostatečná makrofágové reakce, narušující kin YETİK zánět, což vede k dlouhodobé degradace perzistence pobřišnice produktů, kondicionéry senzibilizaci zhroucení tkání a formování hypersenzitivita pozdního typu, chronický zánět v imunitní bázi přitahuje ještě: počet fibroblastů v zánětlivém ložisku. Tak, všechny výše uvedené procesy jsou souhrnně vést k nadměrné syntézy pojivové tkáně - vytvoření takového stavu, jako lepidlo onemocnění. Je třeba poznamenat, že souběžná onemocnění trávicího traktu výrazně zvyšují riziko patologického fibrinu.

Jak se projevuje adhezivní nemoc?

Klinický průběh rozlišuje mezi akutními, přerušovanými a chronickými adhezi.

Akutní forma je doprovázena náhlým nebo postupným vývojem bolestivého syndromu, nárůstem peristaltiky, klinice dynamické střevní obstrukce, která ve většině případů může být vyřešena. Rostoucí bolesti a změna jejich postavení na trvalé důkazy o vývoji mechanické obstrukce.

Intermitentní forma je doprovázena periodickými záchvaty, které jsou doprovázeny různými bolestmi, dyspeptickými poruchami, zácpou, střídavým průjemem, pocity nepohodlí. Obvykle se vyskytuje s omezenými patologickými procesy. Obstrukce střev se vyvíjí zřídka.

Chronická forma se projevuje bolestivost bolesti břicha, nevolnost, zácpa, úbytek na váze, záchvaty dynamického střevní obstrukce, ale může vyvinout formu mechanické obstrukce.

Jak vidíte adhezi?

Diagnostika je založena na dynamickém rentgenovém vyšetření průchodu barnaté suspenze ve střevě, někdy se uchýlí k irrigoskopii, pokud je do procesu zapojena dvojtečka. Současně s definicí charakteru deformace střev a přítomností překážky pro průchod střevního obsahu se také stanoví reliéf střevní sliznice:

To je nutné pro diferenciální diagnózu s rakovinou střev a karcinomatózou.

Adhezivní onemocnění se vyznačuje deformací slizniční reliéfu, ale není přerušena, stejně jako u rakoviny. V pochybných případech se provádí laparoskopie, ale během období exacerbace může dojít k určitým potížím a dokonce k nebezpečí poškození opuchlých smyček střeva.

Úspěch léčby pacientů s pooperačními adheziemi je do značné míry závislý na včasné diagnóze. Známé a široce používané metody diagnózy ne vždy vedou k požadovaným výsledkům, vyzývají klinické lékaře, aby vyvinuli komplexní diagnostický program pro předpovědi této patologie. Tento program zahrnuje použití chemickou metodou pro stanovení typu acetylaci konkrétního pacienta, pathomorphological studijních metod místních a celkových buněčných reakcí, břišní ultrazvuk, tradiční rentgenové vyšetření, laparoskopii.

Ultrazvuková diagnostika s podezřením na adheze se aplikuje na podmínky používání moderních zařízení. Umožňuje získat charakteristický echografický obraz prakticky neinvazivně.

Je třeba si uvědomit, že ultrazvuková diagnostika střevní obstrukce v důsledku adhezivního onemocnění nemůže být vedena pouze statickým obrazem. Spolehlivější údaje byly získány při echoscopy v reálném čase, což umožňuje identifikovat pohyb translační částic ve střevní trubky v normálním stavu a fenomén pístové - pokud známky mechanického ileus. Tento jev byl zjištěn téměř u všech pacientů a nazývá se "kyvadlovým příznakem". Nicméně, se všemi informacemi a možností ultrazvukové diagnostiky, jsou z velké části omezeny souběžnými jevy střevní parézy. K vyřešení tohoto problému byl vyvinut způsob diferenciální diagnostiky mechanické a dynamické obstrukce střev. Za tímto účelem působit ultrazvuk břicha, ve kterém vizualizované rozšířené střevní smyčky naplněné kapalným obsahem, což naznačuje, že došlo k porušení průchodu střevní trubice. Vložte neostigmin methylsulfát do dávky související s věkem, následovanou perkutánní elektrostimulací střeva a opakovaně provádějte echografické vyšetření. Pokud se v důsledku stimulace nastat snížení lumen a dále pohyb částic, můžeme s jistotou odmítnout diagnózu mechanického střevní obstrukce a léčení pacienta konzervativně. S mechanickou překážkou

Po stimulaci, zvýšenou bolest, zvracení často dochází, když sonografické studie střeva smyček nejsou sníženy ve velikosti, označte progresivní pohyb tráveniny - „kyvadlo příznak“, který umožňuje diagnostikovat mechanické střevní obstrukce a formulovat označení pro své chirurgické řešení.

Poměrně dobře známo, charakteristický obrazec rentgenové diagnostice střevní obstrukce (a to jak ve formě zjišťování břišní rentgenografie a rentgenové kontrastní studie suspenze barnatý). V tomto ohledu se vší vzhledem ke staré osvědčený způsob, je třeba poznamenat, negativní aspekty: ozáření, trvání diagnostického procesu, potíže při diferenciální diagnostice střevní propustnosti o dynamické mechanické.

Jak se léčí?

Když mluvíme o metodách léčby jak časných, tak pozdních pooperačních adhezí, je třeba poukázat na nedostatek sjednocení v problému

Výběr terapeutické taktiky pro tuto patologii. V této části řešení problému je třeba přijmout princip diferencovaného přístupu v závislosti na přítomnosti specifické klinické formy pooperační komplikace.

Prioritou by měla být považována za přání vyhnout se obecné laparotomii, a v případě absolutních indikací pro chirurgickou léčbu, aby se dosáhlo vytvrzení přes endosurgical zásahy nebo minilaparotomie.

Když mluvíme o léčbě dětí, které mají adhezivní onemocnění, je třeba poznamenat následující. Je dobře známo, že až do současné doby, všichni lékaři, až na vzácné výjimky, se snažili všemi možnými způsoby, jak se dostat pryč od chirurgické léčby dětí s lepicí onemocněním, a to zejména bez známek obstrukce přednost konzervativní metody léčby jsou většinou neúčinné.

V současné fázi by terapeutická taktika měla být tvořena aktivní detekcí dětí s adhezívním onemocněním, předoperační léčbou a následným úplným vyloučením adhezivního procesu v břišní dutině pomocí laparoskopických technik.

Indikace pro chirurgickou léčbu adhezí zahrnují následující symptomový komplex:

• Časté bolestivé záchvaty, doprovázené jevy střevní obstrukce (zvracení, stolice a retence plynů).
• Rekurentní bolest v břiše, zejména při skákání a běhání (symptom Knoeh nebo "napjatá žláza").
• Intenzivní bolest v břiše, často doprovázená zvracením, která je důsledkem porušení stravy ve formě přejídání.
• Fenomeny celkové střevní obstrukce jsou povoleny během konzervativních opatření.

Samozřejmě, základem a zárukou následného úspěchu jsou diagnostické metody popsané výše. Komponenty tohoto diagnostického programu navíc umožňují nejen zjištění přítomnosti takového stavu jako komiseální nemoci, ale také určení diferencované taktiky následné léčby. V návaznosti na výše uvedené je třeba předepsat všechny rychlé acetylátory předoperační přípravu zaměřenou na přeměnu adhezí, aby se snížil traumatismus následného laparoskopického zákroku a aby se zabránilo opakování adhezí.

Přilnavost se zpracovává následovně. Souběžně s vyšetřením pacienta z hlediska přípravy na chirurgickou intervenci na břišní dutinu je penicilamin předepisován ve věku související dávce jednou denně během jídla (nejlépe během oběda). Povinnými složkami léčby jsou léky. Normalizaci střevní mikroflóry (bifidobacteria bifidum, bifidobacteria bifidum + střevní tyčinky) a vitaminu E jako antihypoxantu. Jiné léky se používají pouze k nápravě patologických změn zjištěných během vyšetření. Současně jsou prováděny fyzioterapeutické postupy, které sestávají z fonoforézy s Iruxolovou masti na přední břišní stěně. V závislosti na předpokládaném stupni výskytu a načasování adhezí trvá předoperační léčba obvykle 10 až 12 dní. Pokud v místě bydliště pacienta existuje plnohodnotná polyklinická služba, může být tato léčba prováděna ambulantně.

Po skončení předoperačního a terapeutické léčby provedena laparoskopie u něhož je lepidlo s konečnou platností posoudit výskyt onemocnění, pozitivní účinky poznámkou provedli předoperační zdravotnické školení a cvičení správné rozdělení adhezí.

Především je nutné odstranit adheze mezi parietálním viscerálním peritoneem. V tomto případě je většina z nich obvykle rozdělena tupým způsobem a téměř bezkrvná.

Pouze jediné dlouhotrvající a dobře vaskularizované adheze by měly být po elektrokoagulaci prudce překračovány za použití výhradně bipolárních přístrojů. V budoucnu se provádí důkladný audit k detekci interintestinálních kaskadér, které musí být také odstraněny. Individuální interintestinalní planární fúze, která nezpůsobuje střevní obstrukci, nemůže být oddělena, protože následně neurčují žádné patologické jevy.

Postup je dokončen s konečným auditem břišní dutiny, aby se vyhodnotil výsledek a zkontrolovala užitečnost hemostázy, po které se evakuuje plyn z pneumoperitonea, se laparoskopické porty odstraní a sevrují.

Obvykle se na druhý den pooperačního období děti necítí bolesti břicha, začínají chodit a jít domů krátce (5-7 dny).

Při katamnéze se pacienti vyšetřují po 1 týdnu. 1, 3, 6 měsíců a 1 rok. Zvláštnosti tohoto navazující skupiny bodů by měl obsahovat tendenci k rozvoji střevní dysbiózu a různé gastroduodenální poruchy v podobě žaludku a gastroduodenitis, což vyžaduje dodatečné zapojení gastroenterolog při sledování těchto dětí.

Sleluet třeba také poznamenat, že malá pacienti klinické skupina (s pomalým acetylátory) nevyžaduje předoperační léčbu, protože mají lepidlo nemoc je způsobena stanovení volného okraje větší omentum do břišní stěny ve sledovaném laparotomii nebo na střevní smyček během chirurgického zákroku v důsledku předchozí intraoperační technické chyb. Takoví pacienti by měli provádět laparoskopickou operaci 2-3 dny po přijetí do nemocnice. Provedení laparoskopii podle již popsaného postupu, je třeba určit polohu upevnění větší omentum koagulaci se na určené linii řezu, a pak řez endosurgical nůžky. Děti z této skupiny jsou obvykle náchylné k relapsu, a proto nevyžadují zvláštní léčbu.

Jak se zabraňuje adhezi?

Když mluvíme o prevenci srážek, je třeba dbát na názor mnoha autorů, kteří věří, že tato opatření by měla být zahájena již během prvního operačního zásahu. Adekvátní chirurgický přístup, odpouštět, jemná manipulace s tkání a orgánů dutiny břišní, striktní dodržování aseptických a antiseptické pravidel výrazně snížit riziko vzniku patologických adhezí, ale není to úplně odstranit.

Prevence RSNC je velmi slibná při využití informací získaných v průběhu komplexního studia tohoto problému. Jak bylo řečeno, pro rozvoj této komplikace jsou nezbytné dvě podmínky: fenotyp rychlé acetylace a nedostatečné makrofágové reakce. Zkoumáním parametrů u pacientů v první den pooperačního období je tedy možné zcela jasně rozlišit skupinu pacientů ohrožených vývojem RCSC.

V případě, že předpokládaná pravděpodobnost ECAM jednotlivého pacienta, měl by přiřadit profylaktickou léčbu, včetně léků penicilamin ve věkové dávce 1 x denně po dobu 7 dnů prodigiozan 0,005% roztok ve věku dávkování - 3 intramuskulární injekce každý druhý den, vitamin E orálně 3x den a fonoforézou na přední břišní stěny s masťovým „Iruksol“ (bakteriální kolagenázy klostridiopeptidaea a).

Prevence PNOC by měla být považována za povinnou následnou péči o děti, které podstoupily operaci břišních orgánů. A co skvělý technické potíže nebo pro velké patologické změny v břišní chirurgii konaly, čím důkladněji je nutné provést pooperační sledování za účelem zjištění takového patologický proces, jako je lepicí nemoci a odstranit jej před vznikem střevní obstrukce.

Nejkomplexnější výsledky jsou dány vyšetřením pacientů pomocí ultrasonografie v období 1 týdne, 1,3 měsíce a 1 rok po operaci na břišní dutině. Klinické zkušenosti ukazují, že riziko vzniku pooperačních intraperitoneálních komplikací je největší u dětí s fenotypem rychlé acetylace za přítomnosti nedostatečného buněčného zánětu a post-zánětlivé peritoneální opravy. V tomto ohledu je třeba pečlivě prozkoumat výše uvedené ukazatele pacienty, kteří podstoupili chirurgický zákrok na břišní dutině, zvláště doprovázený významným traumatismem a peritonitidou.

Při přítomnosti údajů, které indikují poruchu cytodynamiky a cytomorfologie, zejména u "rychlých acetylátorů", je nutné provést výše uvedené profylaktické ošetření.

Celý komplex popsaných preventivních opatření spolehlivě chrání pacienty břišního chirurga před takovým stavem, jako je komise.