Charakteristiky léčby pacientů s arteriální hypertenzí v kombinaci s diabetes mellitus

Vztah arteriální hypertenze (AH) a diabetes mellitus 2. Typu (T2DM) je dlouhá stanovena na základě rozsáhlých epidemiologických a populačních studií. Počet pacientů s arteriální hypertenzí v kombinaci s diabetes mellitus 2. Typu se v posledních letech neustále zvyšuje, což zvyšuje riziko vzniku makro- a mikrovaskulárních komplikací, které postupně zhoršují jejich prognózu. Proto je multilaterální přístup k hodnocení kontroverzních problémů v taktice řízení pacientů s arteriální hypertenzí a diabetes mellitus typu 2 a určení způsobů, jak je vyřešit na základě vědecky založených argumentů a skutečností, skutečný klinický úkol.

Souvislost mezi arteriální hypertenzí a diabetem typu 2 je popsána u mužů a žen ve všech věkových skupinách. Tento vztah je částečně způsoben nadváhou a obezitou, které převažují v obou státech. Prevalence arteriální hypertenze u pacientů s diabetem typu 2 byla třikrát vyšší než u pacientů bez cukrovky. Tato kombinace může být způsobeno interakcí faktorů, jako je rezistence na inzulín (IR), prodloužené aktivací systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) a sympatického nervového systému. Vztah mezi zvýšeným obsahem viscerální tukové tkáně a narušenými adaptivními změnami srdce a ledvin u pacientů s MI byl nazýván kardiorenálním metabolickým syndromem.

[1], [2], [3], [4], [5]

Úloha inzulinové rezistence v patogenezi arteriální hypertenze a diabetes mellitus 2. Typu

Inzulín je anabolický hormon, který podporuje využití glukózy v játrech, svalové a tukové tkáně, a jeho uchování ve formě glykogenu v játrech a svalech. Navíc inzulín inhibuje produkci glukózy a lipoproteinů s velmi nízkou hustotou v játrech. U inzulínové rezistence dochází ke zhoršení signální odpovědi na účinek inzulínu v kosterním svalu, játrech a tukové tkáni. Výskyt inzulinové rezistence přispívá ke genetické predispozice, obezita (zejména ve střední obezita), a nedostatek pohybu. Na druhé straně, rezistence na inzulín, v nepřítomnosti adekvátní odpovědi beta-buněk, což vede k hyperglykemii, zvýšená tvorba pokročilé glykace výrobků, zvýšení volných mastných kyselin a narušení lipoproteiny.

Tyto změny způsobují zvýšenou expresi adhezních molekul a pokles biologické dostupnosti oxidu dusnatého (NO) v endotelových buňkách, stejně jako zvýšení zánětu, migrace a proliferace buněk hladkého svalstva. Vysoké hladiny volných mastných kyselin mají rovněž negativní vliv, což přispívá ke zvýšenému oxidačnímu stresu a snižuje biologickou dostupnost NO v endoteliálních buňkách, vasorelaxací endotelu závislé, která snižuje a podporuje cévní tuhost.

Inzulínová rezistence je také spojena se zvýšenou aktivací RAAS a sympatického nervového systému. Zvýšené hladiny angiotenzinu II a aldosteronu, podle pořadí, přispívá ke zhoršení systémové metabolické účinky inzulínu, což vede ke vzniku endoteliální dysfunkce a poruchou funkce myokardu. Tyto dva faktory, snížená biologická dostupnost NO a aktivace RAAS způsobují reabsorpci sodíku a vaskulární remodelaci, což přispívá k rozvoji hypertenze u diabetes mellitus 2. Typu. Kromě toho akumulace oxidovaných lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) v arteriální stěně snižuje arteriální elasticitu a zvyšuje periferní vaskulární rezistenci.

Schopnost nefarmakologických a farmakologických strategií zaměřených na zlepšení sekrece a metabolických signálů inzulínu také snižuje endoteliální dysfunkci a snižuje hladinu arteriálního tlaku (BP).

Cíle v léčbě pacientů s arteriální hypertenzí s diabetes mellitus 2. Typu

Na základě výsledků četných studií založených za účelem minimalizace rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů, kteří mají diabetes typu 2 v doporučeních Americké diabetolo-CAL Association a American Association of Clinical endokrinologů cílových hodnot ukazatelů byly identifikovány, které jsou hlavními faktory pro vznik kardiovaskulárních riziko. Doporučuje se proto, aby cílová hladina krevního tlaku byla nižší než 130/80 mm Hg. Článek, cholesterolu (LDL), LDL -. Menší než 100 mg / dl, cholesterolu lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) cholesterolu - 40 mg / dl, triglyceridy - alespoň 150 mg / dl.

European Society of Cardiology a Evropské asociace pro studium diabetu doporučení byly představeny „pre-diabetes, diabetes a kardiovaskulární onemocnění“, ve kterém jsou určené cílové úrovně indikátorů, které představují hlavní faktory kardiovaskulárního rizika. Cílová hladina arteriálního tlaku pro tuto kategorii pacientů byla považována za nižší než 130/80 mm Hg. článek, a přítomnost chronické renální nedostatečnosti nebo proteinurie (vyšší než 1 g proteinu na 24 hodin.) - menší než 125/75 mm Hg. Art. U pacientů s diabetem typu 2 a kardiovaskulárních chorob u celkového cholesterolu bylo doporučeno, aby méně než 4,5 mmol / l, LDL - méně než 1,8 mmol / l a HDL-C u mužů - více než 1 mmol / l, samice - více než 1,2 mmol / l a triglyceridů - méně než 1,7 mmol / l, je poměr celkového cholesterolu HDL - méně než 3,0. Kategorické odmítnutí kouření bylo doporučeno. Pokud jde o stupeň obezity byl vybrán index tělesné hmotnosti menší než 25 kg / m2 nebo ztrátu hmotnosti 10% původní tělesné hmotnosti za rok, obvodu pasu 80 cm pro evropské žen a 94 cm v evropských mužů, resp. Úkol HbAlc hladiny glykovaného hemoglobinu bylo doporučeno, aby méně než 6,5%, glykémie nalačno - méně než 6 mmol / l, postprandiální hladina glukózy v plazmě - méně než 7,5 mmol / l.

Účinnost antihypertenziv u pacientů s diabetes mellitus 2. Typu

Jeden z prvních klinických studií poskytly informace o optimální prahovou hodnotou a cílovou AP na jmenování antihypertenzní terapie u pacientů, kteří mají diabetes typu 2, to bylo studium Pretereax a Diamicron MR Controlled Evaluation (předem), přičemž bylo prokázáno, že pokles diastolického AD (DBP) od 77 do 74,8 mm Hg. Systolický krevní tlak (SBP) od 140,3 do 134,7 mm Hg. Art. To poskytuje významné snížení rizika celkové úmrtnosti o 14%, hlavní cévních příhod - 9% kardiovaskulárních příhod - o 14%, renální komplikace - 21%. Výsledky této studie se dospělo k závěru, že další snížení krevního tlaku spolu s intenzivní kontroly hladiny glukózy v krvi mají nezávislé pozitivní účinek jako v případě kombinování významně snížení kardiovaskulární mortality a zlepšení funkce ledvin.

Studie Pokračující Telmisartan Alone nebo v kombinaci s Ramipril Global Endpoint proces (ONTARGET) u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem rizika infarktu myokardu nebylo spojeno s úrovní SBP a neměnil pod vlivem jeho variací, zatímco riziko cévní mozkové příhody se postupně zvyšuje s nárůstem úrovně SBP a poklesem s jeho poklesem. Pacienti s výchozí hodnotou SBP nižší než 130 mm Hg. Art. Kardiovaskulární úmrtnost zvyšuje k dalšímu snížení SBP. Proto se u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod, o výhodách snižování SBP pod 130 mm Hg. Art. Stanoveno snížení zdvihu, je výskyt infarktu myokardu se nemění, a kardiovaskulární úmrtnost se nemění nebo se zvyšuje.

Nová data o důležitosti různých cílových úrovní SAD u pacientů, kteří mají diabetes typu 2 a kardiovaskulárních onemocnění byly získány v klinické studii, opatření ke kontrole kardiovaskulárního rizika u diabetes krevní tlak (ACCORD BP), přičemž hodnocen hypotézu, zda snížení mohl SBP menší než 120 mm Hg. Art. Zajistit větší snížení rizika kardiovaskulárních příhod než snížení systolického pod 140 mm Hg. Art. U pacientů s diabetes mellitus s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod. Nicméně, posouzení kardiovaskulárních příhod neukázala žádné významné rozdíly mezi skupinami pro primární konečný výsledek (nefatální infarkt myokardu, mrtvice, kardiovaskulární úmrtí), jakož i ke snížení rizika celkové a kardiovaskulární mortality, žádné koronárních příhod a potřebu revaskularizace chronické vývoje selhání srdce (CHF).

V kontrolní skupině s intenzivním krevním tlakem došlo ke snížení rizika všech úderů a nehybných mrtvic. Současně je pokles SBP menší než 120 mm Hg. Art. Byla doprovázena výrazně vyšší incidencí nežádoucích účinků (hypotenzní reakce, bradykardie, hyperkalemie, epizody snížené míry glomerulární filtrace, zvýšená makroalbuminurie). Takže s poklesem SBP na 120 mm Hg. Art. A existuje méně přínosů pro snížení rizika kardiovaskulárních příhod a dokonce i tendence k jejímu zvýšení (s výjimkou mrtvice).

Ve studii Mezinárodní verapamilu SR-trandolaprilem (investování) prokázala, že intenzivní kontrola krevního tlaku je spojena se zvýšenou mortalitou v porovnání s obvyklou léčbou pacientů, kteří mají diabetes typu 2 a ischemické choroby srdeční (CHD). U pacientů se srdečním selháním od 130 do 140 mm Hg. Art. Snížil se výskyt kardiovaskulárních příhod ve srovnání s pacienty s SBP vyšší než 140 mm. . Art. (12,6% oproti 19,8%). Při poklesu SBP o méně než 130 mm Hg. Art. Nevyskytlo se významné snížení rizika kardiovaskulárních příhod a při prodlouženém poklesu se zvýšila celková úmrtnost. V tomto případě je úroveň SBP menší než 115 mm Hg. Art. Je spojena se zvýšením rizika celkové mortality, a to i při krátkodobém poklesu.

Navzdory skutečnosti, že v prezentovaných studiích byly získány nové údaje o významnosti různých hodnot krevního tlaku, zůstala otázka revize doporučení ohledně změny cílové hladiny BP u pacientů s diabetem 2. Typu.

Všechny moderní pokyny doporučují cílovou úroveň krevního tlaku u pacientů s diabetem typu 2 méně než 130/80 mm Hg. Art. Studie ACCORD a ONTARGET nezjistily žádný přínos pro kardiovaskulární koncové body ze snížení krevního tlaku o méně než 130/80 mm Hg. Art. S výjimkou snížení mrtvice. Ve studii INVEST je pokles SBP menší než 130 mm Hg. Art. Nebyla doprovázena ani zlepšením kardiovaskulárních výsledků ve srovnání s hodnotou SBP nižší než 139 mm Hg. Art. Analýza těchto studií ukazuje, že přínos snížení krevního tlaku ke snížení kardiovaskulárního rizika se ztrácí se snížením SBP o méně než 130 mm Hg. Art. Kromě toho dochází ke zvýšení kardiovaskulárních příhod s hodnotou SBP nižší než 120 mm Hg. Takzvaný efekt J-křivky. Tento účinek byl navíc přítomen ve studiích INVEST a ONTARGET s poklesem SBP o méně než 130 mm Hg. Art. U pacientů starších 50 let s prodlouženým AH a IHD.

Moderní údaje naznačují, že cílové hodnoty krevního tlaku jsou 130/80 mm Hg. Art. U pacientů s diabetes mellitus 2. Typu jsou rozumné a dosažitelné v klinické praxi. Tyto hladiny krevního tlaku přispívají ke snížení vývoje mrtvice, závažné a časté komplikace u pacientů s diabetes mellitus 2. Typu. Při léčbě starších pacientů s IHD je však třeba věnovat zvláštní pozornost. V této skupině pokles SBP na 120 mm Hg. Může způsobit zvýšení úmrtnosti. Cílové hodnoty krevního tlaku by proto měly být individualizovány u pacientů s diabetes mellitus 2. Typu.

Pro regulaci krevního tlaku u pacientů s diabetem typu 2 je první linie léků se doporučuje použití inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a antagonisty receptoru angiotenzinu II (ARA), který ukazuje schopnost snižovat jak makroekonomické a mikrovaskulárních komplikací. Kromě toho, inhibitory ACE vedle jiné lékové terapie snižuje riziko kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem typu 2 a stabilní onemocnění koronárních tepen.

Dřívější studie ukázaly, že thiazidová diuretika snižují citlivost na inzulín. Například, v Studijní trandolaprilu / Verapamil a IR (STAR) studoval hypotézu, že pevná kombinace verapamilu a trandolaprilu vynikající kombinace losartanu a hydrochlorothiazid v jejich účinku na tolerance glukózy u hypertenzních pacientů s porušenou tolerancí glukózy. Je ukázáno, že u pacientů se zhoršenou tolerancí glukózy, normální funkcí ledvin, hypertenze a použití fixní kombinace trandolaprilu a verapamilu snižuje riziko nových případů diabetu ve srovnání s losartan a hydrochlorothiazid. To znamená, že nežádoucí účinek diuretik na sekreci inzulinu a / nebo citlivosti. Kromě toho, tyto údaje jsou v souladu s pozorováním, že RAAS blokátory zlepšit vylučování inzulínu a citlivost a / nebo inzulínové rezistence a lze částečně zabránit některé negativní metabolické účinky thiazidových diuretik.

Podle současných doporučení, je-li v průběhu léčba ACE inhibitory nebo angiotensin krevní tlak je vyšší než 150/90 mm Hg. Druhý lék, přednostně thiazidový diuretikum, by měl být přidán kvůli jeho kardioprotektivním vlastnostem. Nicméně, nedávné výsledky studie Prevence kardiovaskulárních příhod u kombinované léčby u pacientů, kteří žijí s systolická hypertenze (ACCOMPLISH), jsou důkazem, že blokátory kalciových kanálů, zejména amlodipin, může také snížit kardiovaskulárních příhod. V této studie kombinací ve srovnání léčby amlodipinem a navíc terapie ACE ACEI v kombinaci s hydrochlorothiazidem u hypertenzních právě u vysoce rizikových pacientů, z nichž polovina měla diabetes 2. Typu. Výsledek ukazuje, že kombinace amlodipinu účinnější než kombinace s hydrochlorothiazidem při snižování fatální a nefatální kardiovaskulární příhody.

Proto jsou antagonisté vápníku považovány za lépe preferované léky než diuretika a beta-blokátory kvůli jejich neutrálnímu účinku na hladinu glukózy a citlivost na inzulín.

Při předepisování beta-blokátorů by měl být karvedilol upřednostněn v souvislosti s jeho příznivým účinkem na metabolismus sacharidů a lipidů. Výhody celou řadou látek (atenolol, bisoprolol, karvedilolu) u pacientů, kteří mají diabetes typu 2, v přítomnosti choroba koronárních artérií a srdeční selhání po infarktu myokardu.

Použití hypolipidemické a hypoglykemické terapie u pacientů s artritidou v kombinaci s diabetes mellitus 2. Typu

Význam pro snížení kardiovaskulárních příhod a úmrtí u pacientů, kteří mají diabetes typu 2 a kardiovaskulárních onemocnění jsou statiny, zahájení léčby, která není závislá na počáteční hladinou LDL cholesterolu a cílové úrovně jejich účelu - méně než 1, 8-2,0 mmol / l. K nápravě hypertriglyceridémie se doporučuje zvýšit dávku statinů nebo je kombinovat s fibráty nebo prodlouženými formami kyseliny nikotinové.

Nedávno získané údaje o schopnosti fenofibrátu se snížilo riziko jak makro- a mikrovaskulárních komplikací, u pacientů, kteří mají diabetes typu 2, a to zejména při prevenci progrese retinopatie. Výhody fenofibrátu byly výraznější u pacientů s diabetem typu 2 se smíšeným dyslipidémie s rostoucí úrovní triglyceridů a nízké hladiny HDL cholesterolu.

Pro snížení kardiovaskulárního rizika protidestičkové léky u pacientů, kteří mají diabetes 2. Typu by měl být podáván v dávce kyseliny acetylsalicylové je 75 až 162 mg na den pro oba sekundární a primární prevenci kardiovaskulárních příhod, a na jeho hypersenzitivní klopidogrel se používá v dávce 75 mg za den, nebo jejich kombinace po ischemické příhodě.

V současnosti je studována proveditelnost dvojnásobného užívání kyseliny acetylsalicylové v jedné dávce u pacientů s vysokým rizikem diabetu 2. Typu. Data ukazují výhodu cílovou kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 mg dvakrát denně při snižování přetrvávající buněčnou reaktivitu ve srovnání s jediným podáním léku v dávce 100 mg za den.

Vysoký výskyt kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem 2. Typu, spojený s kardiovaskulárními chorobami, navzdory použití antitrombotika, může být spojeno s výraznějším destiček reaktivity u těchto pacientů, což hledání nových antiagregancií.

Metaanalýza studií ACCORD, ADVANCE, VADT a UKPDS ukázala, že intenzivní kontrolu glykémie u pacientů s diabetem 2. Typu není doprovázeno zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod, a poskytuje významné snížení rizika infarktu myokardu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro celkové úmrtnosti a kardiovaskulárních příhod u pacientů, kteří trpí diabetem 2. Typu byla uznána rozvoj hypoglykémii, spíše než na stupni dosažení glykemických parametrů kontroly.

Různý účinek na kardiovaskulární riziko byl zjištěn u pacientů, kteří měli diabetes mellitus 2. Typu u různých perorálních hypoglykemických léků. Výhodnějším léčivem pro léčbu pacientů, kteří měli diabetes mellitus 2. Typu v kombinaci s kardiovaskulárním onemocněním, je metformin, což významně snižuje riziko infarktu myokardu. Zvláštní pozornost byla věnována nedávno možnosti použití metforminu u pacientů s diabetes mellitus s různými projevy aterotrombózy. Byly získány údaje o snížení mortality u pacientů s diabetem typu 2 a aterotrombózy v anamnéze pod vlivem metforminu, což lze považovat za prostředek sekundární prevence.

Situace s účinkem různých přípravků sulfanylmočoviny na riziko vývoje kardiovaskulárních příhod u pacientů, kteří měli diabetes 2. Typu, zůstávala kontroverzní. U pacientů, kteří mají diabetes typu 2 vysokým kardiovaskulárním rizikem výhodná příprava této skupiny je glimepirid, a v rozvoji infarktu a pouze gliklazid metfor-m mohou být léky výběru.

Problém adherence k pacientům s arteriální hypertenzí a diabetes mellitus typu 2

V současné době je vážný problém při snižování výskytu kardiovaskulárních příhod a úmrtí u pacientů, kteří mají diabetes typu 2, nízké odhodlání doporučení a nedostatečné sledování cílů. Potřeba korekce krevního tlaku, stejně jako indikátory metabolismu lipidů a uhlohydrátů se považuje za hlavní směr ke snížení kardiovaskulárního rizika u pacientů, kteří měli diabetes mellitus 2. Typu.

Podle několika studií, dodržování hypoglykemickými činidly u pacientů s diabetes typu 2, je od 67 do 85%, a tím, antihypertenziv, - od 30 do 90%. Problémem je zajistit dlouhodobý příjem statinů.

Úspěšná implementace doporučení ke snížení kardiovaskulárního rizika závisí na lékařích, kteří posuzují relevantní rizikové faktory, jejich dopad na ně a formování pacientů. Přestože většina lékařů primární péče podporuje koncept preventivních kardiovaskulárních účinků, aplikace osvědčených znalostí v klinické praxi je neuspokojivá.

Při správně předepsané léčbě pacienti nevyhovují vždy předepsaným schůzkám. Mnoho pacientů dělá neúmyslné chyby při užívání léků kvůli zapomnění; Závažný nesoulad s doporučením je však závažným problémem, zejména u těch, kteří vyžadují dlouhodobou léčbu. Příčiny objednávek úmyslného porušení lékaře jsou složitost režimu léčiva, počet léků (zejména u starších lidí), se vztahuje na potenciální vedlejší účinky a vnímaný nedostatek účinnosti (v nepřítomnosti fyzických důkazů terapeutického účinku). Kromě toho hrají roli i další faktory, jako je nedostatečné pochopení pacienta o povaze a závažnosti jeho nemoci a nedorozumění instrukcí lékaře.

Problém je dále komplikován tím, že lékař podcenil nedostatek odhodlání pacienta. Při zahájení léčby u pacienta nebo při sledování účinnosti léčby by lékaři měli vždy věnovat pozornost chabé adherenci pacienta a snažit se jej zlepšit. Toho lze docílit zapojením pacientů do dialogu a diskutováním o potřebě léčby, zejména o jejich specifickém režimu a přizpůsobením režimu individuálním charakteristikám pacienta a jeho životního stylu.

Proto se v posledních letech došlo ke zvýšení výskytu kombinace hypertenze s diabetem typu 2 je charakterizován špatnou prognózou, pokud jde o makro- a mikrovaskulárních komplikací, celkové a kardiovaskulární mortality. Taktiky pacientů s arteriální hypertenze a diabetu typu 2 Hlavním požadavkem je individuální přístup jako volba antihypertenziv a výběru hypolipidemické a hypoglykemických činidel, kdy povinné použití non-lék zásahů, které lze dosáhnout jen při vysoké aktivitě a lékařem, a samotného pacienta.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012