Poranění periferních nervů: příznaky, léčba

Periferních nervů je podle různých autorů, od 1,5 do 3,5% z celkového počtu nehod v době míru a na zdravotní postižení je jedním z prvních míst, a často vedou k závažným zdravotním postižením u pacientů s téměř 65% případů.

Chirurgie úrazů a onemocnění periferního nervového systému jako náhradní díl neurochirurgie zisky v dnešní době je velmi důležité, a to především v důsledku zvýšených zranění, včetně domácího násilí, silniční dopravy a poškození výstřel nervů, s nárůstem počtu poškozením periferních nervů, kombinovaná , stejně jako iatrogenní léze. Ve stejné době, mnoho pacientů s úrazy a nemoci periferního nervového systému, ne vždy dostávat včasné a adekvátní zdravotní péči, což vede k jejich trvalé invalidity (podle různých zdrojů v 28-75% případů). Převážnou většinou těchto pacientů jsou osoby mladého věku s tělesným postižením.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co způsobuje zranění periferního nervu?

Trauma nervů na horních končetinách vzniká ve spodní třetině předloktí a rukou (téměř 55% všech lézí horní končetiny), z nichž asi 20% je doprovázeno zraněním několika nervů. Poškození v oblasti páteře a horní třetiny ramen, které tvoří pouze 6% všech úrazů, je často (téměř polovina času) doprovázeno poškozením dvou nebo více nervů. Pro dolní končetinu je oblast rizika oblast dolní třetiny stehna - horní třetina holeně, která představuje téměř 65% všech poranění periferních nervů.

Dosud nebyla vytvořena obecně uznávaná jednotná klasifikace poškození periferního nervu. Převážná většina klasifikací poranění kůží periferních nervů se v klasifikačních schématech jiných poranění, například v muskuloskeletálním systému, značně liší jak ve formě, tak v obsahu.

Povaha poškození periferního nervu:

• domácnost;
• výroba;
• bojovat;
• doprava;
• iatrogenní.

Symptomy poranění nervu

Když neurologické vyšetření odhalí příznaky příznaků poranění nervu:

• Poruchy citlivosti (z anestezie v odpovídající zóně inervace s úplným poškozením nervového kmene, hyposthenií nebo paresthesií s částečným zraněním).

Schéma hodnocení poruchy citlivosti:

1. S0 - anestezie v autonomní zóně inervace;
2. S1 - nedefinované pocity bolesti;
3. S2 - hyperpatie;
4. S3 - hypoestézie se sníženou hyperpatii;
5. S4 - mírná hypoestézie bez hyperpatie;
6. S5 normální citlivost na bolest

• Porušení svalové síly (ve formě vývoje periferní parézy a paralýzy, respektive inervace nervu).

Schéma hodnocení svalové síly

1. M0 - absence svalových kontrakcí (paralýza);
2. M1 - slabé svalové kontrakce bez přesvědčivých příznaků pohybů v kloubech;
3. M2 - pohyb za předpokladu, že je odstraněna váha končetiny;
4. MZ - pohyb s překonáváním hmotnosti končetiny;
5. M4 - pohyb s překonáváním určitého odporu;
6. M5 - kompletní klinické zotavení.

• Porušení trofismu svalů a kůže v oblasti poškozeného nervu.

V některých případech je poškození periferních nervů je definováno bolest (bolest nervového kmene s ozařováním ve své zóně přítomnosti inervace symptom Tinel - střelba bolest charakter vyzařující podél nervového kmene na pokalachivanii místě poranění, a někdy se vývoj složitých bolestivých syndromů typu amputace bolest nebo komplexní regionální bolesti syndrom typu 2 s rozvojem kausalgie). Poměrně často doprovázena bolestí částečným poškozením nervů, zvláště medián a tibiální části sedacího nervu.

Mezi poškození periferních nervů zvláštní skupiny, ale závažnosti, klinický obraz a léčba zabírat brachiální plexus zranění. Nejčastěji jsou způsobeny trakci nervových kmenů, například pádu z kola při vykloubení ramenního kloubu, a tak dále. N. Jeden z prvních popisů klinickým obrazem brachiálního plexu zranění patří II Pirogov a „Principy vojenské operaci“ (1866), Duchenn (1872) popsal škody na horním primárním trupu brachiální plexus a Erb (1874), podrobnější popis tohoto druhu škody na základě klinické a elektrofyziologické studie dospěla k závěru, že nejčastějším místa zlomeniny v takových případech je část na spojení C5-C6 míšních nervů (bod Erba). Pro brachiálního plexu zranění slizu Duchenne-Erba (výhodně dysfunkce suprascapular, axilární, muskulokutánní a částečně radiálních nervů) jsou nejvíce charakteristické paréza nebo ochromení svalů ramene a paže vzhledem k uložené funkci předloktí a svalů ruky a smyslové poruchy v oblasti inervace C5 -S6.

Symptomy poškození spodní hlavni popsáno Dejerine-Klumpke (1885) s tím, že se nejprve Horner syndrom je spojen s poškozením první hrudní páteře sympatického nervu nebo jeho větví. Na rozdíl od vrcholové části, pažní typ plexus zranění Dejcrine-Klumpke (výhodně dysfunkce loketní a medián nervy), vyznačující se paréza a paralýzu svalů v distálních končetin (předloktí, zápěstí) a poruchy citlivosti v oblasti inervace C7, C8 Th1.

Kromě těchto klasických typů je izolována celá varianta poškození brachiálního plexu.

Existuje několik úrovní poškození brachiálního plexu:

• I úroveň - preganglionické poškození kořenů brachiálního plexu;
• Úroveň II - poškození páteře:
  • s výraznými retrográdními změnami až po přední rohy míchy;
  • s menšími retrográdními změnami;
• III úroveň - poškození kmenů, svazků nebo dlouhých větví brachiálního plexu.

Diagnostika poškození periferního nervu

Diagnóza poranění nervů je umístěn na základě komplexního průzkumu, včetně: stížností pacienta, anamnézy s povinné objasnit okolnosti úrazu, důkladné vyšetření pacienta a místo poranění (odhad pravděpodobnosti poškození nervů kufru, s přihlédnutím k poškození desky), neurologické vyšetření a další metody výzkumu.

Mezi dalšími diagnostickými metodami periferních nervů vedoucích hodnotu mají elektrofyziologické techniky. Nejvíce informativní metody zkoumání funkce nervosvalového systému jsou studie vyvolaly potenciál (BP), nervů a svalů, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskulární elektromyografie (EMG), registrace somatosenzorických evokované potenciály (SSEP) vyvolanou kožní sympatickými potenciálů (VSKP). Pro vyhodnocení použití takových faktorech, nervové funkce motoru jako období latence, amplitudu M-reakce (potenciál vznikající ve svalu v průběhu elektrickou stimulaci nervu motoru), rychlosti vedení excitace (PWV). Pro posouzení citlivosti použité metody periferní nervové funkce pro stanovení PWV v Antidromní nebo orthodromic stimulaci.

Radiografie kostí se provádí v případě podezření na zlomeniny, stlačení nervu kalusem nebo kovovou deskou za přítomnosti dislokací. Kromě toho je použití této metody odůvodněno pro vyjasnění stupně konsolidace fragmentů kostí, které ve většině případů určují konzervativní a chirurgickou taktiku.

MRI jako vysoce informativní metody výzkumu použít pouze v určitých diagnosticky obtížných případech léze ramenem a lumbosakrální plexus, sedacího nervu a v procesu diferenciální diagnostiku lézí míchy a ostatními. Pro diagnostické MRI má výjimečnou informační obsah ve srovnání s jinými metodami, protože umožňuje vizualizovat přímo míšní kořeny identifikovat traumatické meningocele, vyplývající z oddělení kořenů míchy, závažnosti atrofické páteře procesu, a obklopují stav svalů, které jsou inervovaných jednotlivých nervů nebo plexusy obecně.

[7]

Léčba poškození periferního nervu

Poskytování pomoci obětem s traumatem periferních nervů se stává po etapách. Pa fáze pohotovostní lékařská pomoc pacientům s normou periferního nervového o pomoc naléhavá transportu pacienta do zdravotnického zařízení (v odstavcích trauma, trauma, chirurgické oddělení, separace polytrauma). Optimální pro izolovaná poranění periferních nervů je okamžitá hospitalizace pacienta ve specializovaném mikrochirurgickém nebo neurochirurgickém oddělení.

Hlavní činnosti, které by měly být prováděny ve fázi naléhavé lékařské péče:

1. Inspekce a vyhodnocení povahy a rozsahu poškození, včetně souvisejících úrazů.
2. Posouzení obecného stavu oběti.
3. Zastavte krvácení.
4. Imobilizace poškozené končetiny (končetin).
5. Za přítomnosti indikace - zavedení léků proti bolesti, provádění opatření proti šoku a resuscitaci.

V případě obtíží s provedením by mělo být podezření kontrola neurologická poranění periferních nervů, je-li k dispozici: poškození velkých cév, motocyklu poranění (brachiální plexus zranění), zlomeniny pánevní kosti a klíční kosti.

V jiných než základních zdravotnických zařízeních jsou neurochirurgické intervence na periferních nervových orgánech nevhodné. V této fázi je nutné vyloučit souběžné léze; stanovit předběžnou diagnózu; provádět resuscitaci v činnostech proti šoku; zabránit vzniku infekčních komplikací (provádět primární chirurgickou léčbu, předepisovat antibakteriální terapii); intervenovat s cílem definitivně zastavit krvácení a imobilizovat zlomeniny; v případě uzavřených poranění periferních nervů a pletení jmenovat rehabilitační léčby a zajistit pravidelné (alespoň 1 krát za 2-4 let) elektroneyromiografnchesky řídící funkce obnovení jakosti neuromuskulárního systému.

V profilových neurochirurgických nemocnicích je nutné transportovat pacienty bez dechu a se stabilní hemodynamikou. Mikrochirurgické specializovaná nemocnice nebo neurochirurgické měla provést detailní zhodnocení neurologického statusu, k určení úrovně neurologického poškození periferního nervu a / nebo pleteně držet ENMG pro posuzování funkce a detailní Poterna stanovení hladiny uzavřené poranění. Po přezkoumání, je nutné ke stanovení diagnózy, který by zobrazení povahu, typ a stupeň poškození, typu a umístění spojených lézí, neurologické příznaky, komplikace.

Chirurgická léčba poškození periferního nervu by měla být provedena co nejrychleji, jak to pacient dovoluje. Aby se předešlo technické chyby ve fázi chirurgickou léčbu traumatických lézí periferních nervů, musíte mít určité podmínky, bez kterých je chirurgický zákrok na nervové kmeny kontraindikováno (přítomnost odborníka, který má dovednosti mikrochirurgické techniky s dokonalou znalostí topografické anatomie periferních nervů, který může poskytnout přesnou diagnózu na povaze, rozsahu a úroveň poškození nervů, přítomnost mikrochirurgických zařízení, nástrojů, suture mater yla, přístroj pro intraoperační elektrodu pro gnostiky).

V případě otevřeného poškození periferních nervů je optimální, pokud existují výše uvedené podmínky, nervové švy během počáteční chirurgické léčby (PXO). Při absenci těchto podmínek by měl být chirurgický zákrok proveden co nejdříve (nejlépe až dva týdny nebo v extrémních případech během prvního měsíce po úraze).

U uzavřených lézí je doporučeno včasné postoupení pacientů do specializovaných zdravotnických zařízení, intenzivní konzervativní regenerační léčba a neustálé sledování dynamiky s povinnou kontrolou ENMG. Při absenci známky obnovy nervové funkce během 4-6 týdnů nebo neúčinné zotavení uprostřed intenzivní péče, pokud jde o 3-6 měsíců (v závislosti na klinice a dat ENMG) doporučujeme operaci ve vyhrazeném prostoru.

Při izolované léze periferních nervů a pletení, zpravidla žádný problém v diagnostice a kvalita péče pacientům zcela závislé na stanovení optimální léčebné strategie a jeho technické podpory. Dodržování základní podmínkou při poskytování péče o pacienty s poraněním nervů může vyřešit otázku chirurgické léčby v optimální době - prvních 14 dní (nebo dokonce 12 hodin) s otevřenými lézí a 1-3 měsíců v uzavřených poranění periferních nervů, nejvhodnější je třeba zvážit pomoc v podmínkách specializovaných mikrochirurgických a neurochirurgických oddělení.

Při kombinovaných poraněních periferních nervů závisí kvalita péče pacienta na druhu léze a na závažnosti stavu pacienta. Pokud jsou zobrazeny uzavřené zlomeniny kostí a dislokace se současným poškozením periferního nervu:

1. S uzavřenou repozicí (repozice) - regenerační terapie, pozorování a dynamika ENMG. Při neexistenci známky obnovy nervové funkce (neefektivní zotavení) s intenzivní regenerační léčbou je indikována chirurgická intervence ve specializovaném oddělení v období 1-3 měsíců (v závislosti na klinice a datách ENMG).
2. S otevřeným přesunem (repozice) - revize nervu během operace s následnou taktikou, v závislosti na operačním nálezu. Při poškození šlach a nervů by měl být jednorázový rekonstrukční chirurgický zákrok považován za optimální, aby se obnovila celistvost těchto anatomických struktur. S poškozením nervů a cév je také žádoucí provedení jednostupňové rekonstrukční chirurgické intervence.

Takoví pacienti by měli být odvezeni do specializovaných oddělení a měli by být co nejdříve operováni, především aby obnovili normální oběh končetiny. Otázka zásahu do periferních nervů v tomto případě by měla být řešena v závislosti na složitosti operační intervence, její délce a somatickém stavu pacienta.

Komplex, především v diagnostickém plánu, je skupina pacientů s poraněním periferních kloubů věrná pacientům, kteří potřebují naléhavou lékařskou péči o jejich důležité údaje. Jedná se o oběti, které kromě poranění plexu a jednotlivých nervových kmenů mají zranění lebky a mozku, vnitřní orgány, hlavní krevní cévy, mnohočetné zlomeniny kostí. Potřebují pomoc při reanimaci jak na místě, tak během evakuace. Stránka NOR má v tomto případě včasnou přepravu těchto obětí do specializovaných zdravotnických zařízení v závislosti na lokalizaci dominantních škod. A počáteční doba léčby u pacientů v této skupině je prováděna především resuscitací. Doprovodná trauma plexusů a jednotlivých neuronových kmenů zpravidla přitahuje pozornost lékařů, a proto není často diagnostikována. Nicméně ani diagnostikované poškození nervu nelze provést z důvodu závažnosti stavu pacientů. Optimální je hospitalizace takových pacientů v oddělení nebo nemocnicích polytrauma pod dohledem zkušených specialistů různých kvalifikací, včetně neurochirurgů.

Další složitou skupinou obětí jsou pacienti s iatrogenními lézemi periferních nervů. Vzhledem k tomu, že většina z těchto pacientů jsou v nouzi okamžité odborné péče z důvodu možnosti nevratným změnám v nervových kmenů, spolu s preventivními opatřeními a povinného neurologické bdělosti zdravotnického personálu, je vhodné povinné směru těchto pacientů na specializované neurochirurgické institucím co nejdříve.

Kontraindikace neurochirurgické intervence při poranění periferních nervů:

• šok, poruchy dýchání a kardiovaskulární systém;
• vývoj infekčních komplikací v místě poranění nebo podezření na chirurgický přístup.
• absence podmínek pro provádění chirurgických zákroků na periferních nervových systémech,

Absolutní indikace pro neurochirurgickou intervenci jsou;

• otevřené zranění periferních nervů s úplným zhoršením funkce;
• uzavřené léze v důsledku zlomenin kostí, pokud je provedena otevřená repozice (je nutno provést audit příslušného nervového kmene);
• injekční poranění periferních nervů agresivními léčivými přípravky (chlorid vápenatý, kordiamin);
• progresivní pokles funkce nervového kmene v případě zvyšujícího se edému, komprese nebo hematomu.

Relativní údaje pro neurochirurgickou intervenci jsou:

• poškození periferních nervů, které jsou doprovázeny částečnou ztrátou jejich funkce;
• injekční poranění periferních nervů s neagresivními léky;
• iatrogenní uzavřené poranění periferních nervů;
• trakci a další uzavřené traumatické poranění periferních nervů;
• poškození periferních nervů, které jsou doprovázeny významnou vadou (zejména za účelem provedení rekonstruktivních ortopedických zákroků);
• trauma periferních nervů v důsledku elektrického poškození.

Operace s poraněním nervů

Hlavním požadavkem na chirurgický přístup je možnost dostatečného pohledu na nerv v úrovni poškození v proximálním a distálním směru. To umožňuje volně manipulovat s nervovým kmenem, správně posoudit povahu a velikost léze a provést dostatečný zásah do budoucnosti. Operační přístup by měl být co nejvíce atraumatický a měl by být prováděn s ohledem na pravidelnost uspořádání vedení a linky Langer. To by nemělo být provedeno přímo na projekční řádku nervového kmene, které nejsou následně vytvořené těžké zjizvení, že kromě kosmetickou vadu zahrnuje sekundární komprese nervu kufru.

Při stlačení nervového kmene se provede neurolóza (vylučování tkání, které způsobují stlačení nervu nebo jeho vláken). Pokud je anatomická celistvost nervu narušena, musí být zesílena. Je možné, že zesíťování epineurium (epineural švem) a následně epineurium se zachycováním nervu (epineripevralny šev), nebo provést jednotlivé švy těsnění nafouknout vlákna (fastsikullyarny švu)

V případě poruchy poškozeného párování těsnění končí při mobilizaci se přesunout na jiné anatomickou postel, a tak dále. D. Resort k provedení autoplasty (segment jiného nervového kmene šitého mezi konci poškozeného nervu. Proto pouze nepodstatné nervy dárce, např Sural nervu). Když není možné obnovit integritu poškozené nervové kufru uchýlili k neurotizace (zesítění poškození nervů distálního konce k proximálnímu konci jiné nervové funkce, které mohou být obětována pro fungování svalů inervovaných poškozeného nervu kmene).

Hlavní požadavky na šití a druhý kmen jsou nejpřesnější zarovnání konců, přičemž se vezme v úvahu fascikulární struktura nervu a absence napětí (zadržení švů 7/0 vlákno).

Podrobné neurologické vyšetření po zásahu u pacientů s nervovým traumatem by mělo být prováděno nejméně jednou za 4 týdny. Po dokončení neurochirurgické léčby je pacient převeden na oddělení rehabilitace nebo neurologie.