Zánětlivé onemocnění střev u dospělých

Zánětlivé onemocnění střev zahrnující Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, jsou opakující se onemocnění s remisemi období a charakterizována chronickým zánětem gastrointestinálního traktu různých částí, což vede k průjmu a bolesti břicha.

Zánět je důsledkem buněčně zprostředkované imunitní odpovědi v sliznici gastrointestinálního traktu. Přesná etiologie není známa; Některé studie ukazují, že normální střevní flóra vyvolává imunitní odpověď u pacientů s multifaktoriální genetické predispozice (možná porušení epiteliální bariéry a imunitní ochranu sliznice). Nebyly zjištěny žádné specifické, environmentální, nutriční nebo infekční příčiny. Imunitní odpověď zahrnuje uvolňování zánětlivých mediátorů, včetně cytokinů, interleukinů a faktoru nekrózy nádorů (TNF).

Přestože příznaky Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy jsou podobné, mohou být ve většině případů diferencovány. Přibližně 10% případů kolitidy je považováno za nešpecifické. Výraz "kolitida" se vztahuje pouze na zánětlivé onemocnění tlustého střeva (např. Ulcerózní, granulomatózní, ischemické, záření, infekční). Termín "spastická (slizniční) kolitida" se někdy používá nesprávně, protože se netýká zánětlivých, ale funkčních onemocnění střev.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie zánětlivého onemocnění střev

Zánětlivá onemocnění střev postihuje lidi všech věkových skupin, ale obvykle se projevuje ve věku 30 let s nejvyšším výskytem od 14 do 24 let. Ulcerózní kolitida může mít druhou, ale menší incidenci mezi 50 a 70 lety; tato pozdější špičková incidence však může zahrnovat některé případy ischemické kolitidy.

Zánětlivé onemocnění střev u dospělých jsou nejčastější u lidí severoevropského a anglosaského původu a několikrát častěji mezi Židy. Výskyt zánětlivých střevních onemocnění je nižší ve střední a jižní Evropě a ještě nižší v Jižní Americe, Asii a Africe. Nicméně nárůst výskytu černochů a hispánců žijících v Severní Americe. Oba pohlaví jsou postiženy stejně. U příbuzných první generace pacientů se zánětlivým onemocněním střev se riziko onemocnění zvyšuje 4-20 krát; absolutní riziko onemocnění může být vyšší než 7%. Rodinná anamnéza je mnohem vyšší u Crohnovy nemoci než u ulcerózní kolitidy.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Co způsobuje zánětlivé onemocnění střev u dospělých?

Byla identifikována specifická genová mutace, která určuje vysoké riziko Crohnovy nemoci (ale ne ulcerativní kolitidy).

Kouření může přispět k rozvoji nebo exacerbaci Crohnovy nemoci, ale snižuje riziko ulcerózní kolitidy. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mohou zhoršit zánětlivé onemocnění střev.

Symptomy zánětlivého onemocnění střev

Crohnova choroba a ulcerózní kolitida postihují kromě střeva a dalších orgánů. Většina extra-intestinálních projevů je charakteristická kolitida NK a kolitidy než Crohnova choroba, omezená na tenké střevo. Extra-intestinální symptomy zánětlivých onemocnění střev jsou rozděleny do tří kategorií:

1. Poruchy, které se obvykle vyskytují paralelně (tj. Zvyšují a snižují), exacerbace zánětlivých onemocnění střev. Mezi ně patří periferní artritida, episkleritida, aftózní stomatitida, erythema nodosum a pyoderma gangrenosum. Artritida má obvykle migrační, přechodnou povahu zahrnující velké klouby. Jedna nebo více takových souběžných poruch se vyvíjí u více než jedné třetiny pacientů hospitalizovaných se zánětlivými onemocněními střev.
2. Přestupky, které jsou pravděpodobně výsledkem zánětlivého onemocnění střev, ale obvykle se vyskytuje bez ohledu na dobu exacerbace zánětlivého onemocnění střev. Mezi ně patří ankylozující spondylitida, sakroiliitida, uveitida a primární sklerotizující cholangitida. Ankylozující spondylitida je častější u pacientů se zánětlivým onemocněním střev a antigenem HLA-B27. Většina pacientů s poraněním míchy a iliako-sakrální oblastí vykazuje známky uveitidy a naopak. Primární sklerotizující cholangitida je rizikovým faktorem rakoviny žlučových cest, který se může objevit i po 20 letech po colectomii. Jaterní onemocnění (např., steatóza, autoimunitní hepatitida, pericholangitida, cirhóza), jsou pozorovány u 3-5% pacientů, i když typičtější nevýznamné změny v jaterních testů. Některé z těchto poruch (např., Primární sklerotizující cholangitis) může předcházet zánětlivá střevní onemocnění, a v případě diagnózy je nutné vyhodnotit možnost projevu zánětlivého onemocnění střev.
3. Přestupky, které jsou výsledkem destruktivních změn ve střevě. Oni se vyvíjejí především v závažnou Crohnovou chorobou tenkého střeva. Malabsorpce může být výsledkem rozsáhlého resekci ilea a způsobují nedostatek vitaminu B ₁₂ a minerálních látek, což vede k anémii, hypokalcemii, hypomagnezémie, poruchy koagulace, demineralizaci kostí u dětí - k nedostatečným růstem a vývojem. Další poruchy zahrnují ledvinové kameny z důvodu nadměrné absorpci oxalát, hydroureter a hydronefrózu v důsledku stlačení močovodu, zánětlivé střevní cholelitiáza následně narušena reabsorpce žlučových solí v ileu a amyloidózy jako důsledek dlouhodobého tekoucí hnisavá zánětlivého procesu.

Ve všech třech skupinách může vzniknout tromboembolická nemoc v důsledku různých faktorů.

Léčba zánětlivých onemocnění střev

Několik tříd léků je účinných při léčbě zánětlivých onemocnění střev. Podrobnosti o jejich výběru a použití jsou diskutovány pro každou nemoc.

5-aminosalicylové kyseliny

(5-ASA, mesalamin). 5-ASA blokuje tvorbu prostaglandinů a leukotrienů a má další příznivé účinky na zánětlivou kaskádu. Vzhledem k tomu, 5-ASA je aktivní pouze ve střevním lumen, a je rychle absorbován v proximálním tenkém střevě, mělo by to být vzaty v úvahu pro vytvoření podmínek pro opožděné absorpci při orálním podávání. Sulfasalazin, původní lék v této třídě, zpožděné absorpce komplexu 5-ASA se sulfagruppoy sulfapyridinu. Komplex se štěpí bakteriální flóry v terminálním ileu a tlustém střevě za uvolňování 5-ASA. Sulfagruppa však vyvolává řadu nežádoucích účinků (např., Nevolnost, dyspepsie, bolesti hlavy) dává absorpci kyseliny listové a někdy způsobuje vážné nežádoucí účinky (např., Hemolytická anemie, agranulocytóza a a, zřídka, hepatitida nebo pneumonie).

Reverzibilní pokles počtu spermií a jejich pohyblivosti se vyskytuje u 80% mužů. Při užívání sulfasalazinu je nutno užívat s jídlem nejprve v nízké dávce (např. 0,5 g perorálně 2krát denně) a postupně zvyšovat dávku po dobu několika dní na 1-2 g 2-3krát denně. Pacienti by měli navíc užívat denně 1 mg folátu denně a každých 6 až 12 měsíců sledovat obecný krevní test a jaterní testy.

Modernější přípravky skládající se z komplexu 5-ASA s jinými vozidly jsou také účinné, ale mají méně nežádoucí účinky. Olsalazin (dimer 5-ASA) a balsalazin (5-ASA konjugované s inaktivní složkou) jsou štěpeny bakteriální azo reduktázou (jako sulfasalazin). Tyto léky jsou aktivovány hlavně v tlustém střevě a jsou méně účinné v lézích proximálních částí tenkého střeva. Dávkování olsalazinu je 500-1500 mg dvakrát denně a balsalazin - 2,25 g třikrát denně. Olsalazin někdy způsobuje průjem, zvláště u pacientů s panokolitidou. Tento problém je minimalizován postupným zvyšováním dávky a příjmu léčiva potravinami.

Jiné formy 5-ASA zahrnují povlaky pro zpožděné uvolňování léčiva. Asacol (Obvyklá dávka 800-1200 mg třikrát denně) je 5-ASA potažené akrylovým polymerem, jehož pH zpožďuje výstupní rozpustnost léčiva na distálním ileu a tlustém střevě. Pentasa (1 g 4krát denně) je 5-ASA zapouzdřená v mikrogranulech z etylcelulózy a pouze 35% léčiva se uvolňuje v tenkém střevě. Sekundární akutní intersticiální nefritida vznikají zřídka kvůli použití mesalaminu; je žádoucí pravidelné sledování funkce ledvin, protože ve většině případů jsou poruchy reverzibilní s včasnou detekcí komplikací.

Když proktitida a porazit levou polovinu tlustého střeva je možné využít 5-ASA ve formě čípků (500 mg 2-3 x denně) nebo ve formě klystýru (4 g spaním nebo 2 krát denně). Rektální podání léčiva je účinné v akutním průběhu onemocnění a prodlouženého užívání a může být vhodné v kombinaci s perorálním podáním 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy jsou uvedeny v akutních případech, většina forem zánětlivé střevní onemocnění, kdy 5-ASA léky nestačí, ale nejsou určeny pro udržovací léčbu. Ve vážných případech se intravenózní hydrokortizon 300 mg / den nebo methylprednisolon 60-80 mg / den kontinuálně podává kapající nebo rozdělené dávky; při průměrné závažnosti lze užívat perorální prednisolon nebo prednizolon 40-60 mg jednou denně. Zánětlivé léčba onemocnění střev se pokračuje, dokud symptomy (obvykle 7-28den) a dávka se postupně snižuje od 5 do 10 mg týdně až 20 mg jednou denně 1, s následnou redukcí 2,5 až 5 mg týdenní udržovací terapie s účelem 5-ASA nebo imunomodulátory. Nežádoucí účinky krátkodobé léčby glukokortikoidy ve vysokých dávkách zahrnují hyperglykémii, hypertenzi, nespavost, zvýšenou aktivitu a akutní epizody psychotických poruch.

Enemy s hydrokortizonem nebo zavlažováním mohou být použity pro proktitidu a léze levé strany hrudníku; Ve formě klyzmatu se 100 mg léčiva injektuje do 60 ml izotonického roztoku 1-2 krát denně. Tato kompozice by měla být uchována v čele co nejdéle; instilaci před spaním, když pacientova poloha na levé straně s boky přiváděnou do žaludku umožňuje prodloužit prodlevu řešení a zvětšit plochu vlivu. V případě účinnosti by měla být denní léčba pokračována po dobu přibližně 2-4 týdnů, poté každý druhý den po dobu 1-2 týdnů, po které následuje postupné zrušení po dobu více než 1-2 týdnů.

Budesonid je glukokortikoid s vysokým (> 90%) metabolizmem v játrech během prvního cyklu; Perorální podávání může mít tedy významný účinek na onemocnění GI, ale na minimální potlačující účinek na nadledviny. Perorální podání budezonidu má méně nežádoucích účinků než přednizolon, ale je méně účinný a obvykle se používá v méně závažných případech onemocnění. Jeho dávka je 9 mg jednou denně. Jeho použití je také k dispozici mimo USA, stejně jako klystýr. Stejně jako u jiných glukokortikoidů se budesonid nedoporučuje pro dlouhodobé užívání.

Imunomodulační léky

Azathioprin a jeho metabolit 6-merkaptopurin inhibují funkci T lymfocytů. Jsou účinné pro dlouhodobé užívání a mohou snížit potřebu glukokortikoidů a udržovat remisii po mnoho let. K dosažení klinického účinku je často nutné užívat tyto léky po dobu 1-3 měsíců, takže glukokortikoidy nelze vyloučit z léčby po dobu alespoň 2 měsíců. Azathioprin obvyklé dávkování přípravku 2,5-3,0 mg / kg perorálně jednou denně 1, a 6-merkaptopurin 1,5-2,5 mg / kg, podávaný orálně 1 krát denně, ale dávka se může individuálně lišit od zavismosti metabolismu. Známky potlačení kostní dřeně by měly být pravidelně sledovány počítáním leukocytů (každé dva týdny v prvním měsíci, pak každé 1-2 měsíce). Pankreatitida nebo vysoká teplota jsou pozorovány u 3-5% pacientů; každá z nich je absolutní kontraindikace k opakovanému použití. Hepatotoxicita se rozvíjí vzácněji a může být kontrolována biochemickými krevními testy každých 6-12 měsíců.

U některých pacientů, citlivé na glukokortikoidy, může být úspěšné použití methotrexatu podávat orálně, intramuskulárně nebo subkutánně v dávce 15-25 mg, a to i v těch pacientů, kteří byli citliví na azathioprin nebo 6-merkaptopurin. Charakteristická nevolnost, zvracení a asymptomatické změny funkčních jaterních testů. Perorální podání folátu 1 mg jednou denně může snížit některé z nežádoucích účinků. Použití alkoholu, obezity a diabetu jsou rizikovými faktory pro vývoj hepatotoxicity. Pacienti s těmito rizikovými faktory musí vykonat jaterní biopsii po plné dávce 1,5 g.

Cyklosporin, který blokuje aktivaci lymfocytů, může být účinný u pacientů s těžkou ulcerózní kolitidou, glukokortikoidem necitlivé a vyžadují kolektomii. Jeho použití je absolutně indikováno u pacientů s Crohnovou chorobou a neléčenou píštělí nebo pyodermou.

Počáteční dávka je 4 mg / kg intravenózně jednou denně; s účinností pacientů převedených na perorální příjem 6-8 mg / kg 1 denně a poté rychle přeneseno na azathioprin nebo 6-merkaptopurin. Mnoho nežádoucích účinků (např. Renální toxicita, epileptické záchvaty, oportunní infekce) je kontraindikací k prodlouženému užívání léku (> 6 měsíců). Obecně se pacientům nenabízí léčba cyklosporinem, pokud není důvod se vyhnout bezpečnějšímu způsobu léčby než kolektomie. Při použití léku by měla být jeho hladina v krvi udržována mezi 200-400 ng / ml, a proto by měla být považována za prevenci Pneumocystis jiroveci (dříve nazývaného P. Carinii). Takrolimus, imunosupresant používaný v transplantaci, je stejně účinný jako cyklosporin.

Antitikotinové přípravky

Infliximab, CDP571, CDP870 a adalimumab jsou anti-TNF protilátky. Natalizumab je protilátka proti molekule adheze leukocytů. Tyto látky mohou být účinné při Crohnově nemoci, ale jejich účinnost s YaK není známa.

Infliximab se podává v samostatné intravenózní infúzi v dávce 5 mg / kg po dobu 2 hodin. Někteří klinici začnou léčbu paralelním zařazením 6-merkaptopurinu s použitím infliximabu jako udržovacího léčiva, dokud účinnost primárního léčiva nedosáhne své nejvyšší aktivity. Hladké snížení dávky glukokortikoidu může začít po 2 týdnech. V případě nutnosti lze opakované injekce infliximabu opakovat každých 8 týdnů. Nežádoucí účinky zahrnují zpožděné reakce přecitlivělosti, bolest hlavy a nevolnost. Několik pacientů po infliximabu uhynalo ze sepsy, takže všeobecná bakteriální infekce je kontraindikací užívání léku. Kromě toho na pozadí použití této léčivé reaktivované tuberkulózy; proto před předepsáním léku je nutné provést tuberkulinový test s PPD a rentgenovým vyšetřením hrudníku.

Thalidomid snižuje tvorbu aTNF a interleukinu 12 a do jisté míry inhibuje angiogenezi. Látka může být účinná při Crohnově nemoci, ale teratogenita a jiné nežádoucí účinky (např. Vyrážka, hypertenze, neurotoxicita) omezují jeho dosavadní použití pouze vědeckým výzkumem. Zkoumá se účinnost dalších anticytokinů, antineutrinových protilátek a růstových faktorů.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotika a probiotika

Antibiotika jsou účinné při Crohnově nemoci, ale jejich použití je omezeno v ulcerózní kolitidě. Metronidazol v dávce 500-750 mg orálně 3krát denně po dobu 4-8 týdnů, zvrácený projevy onemocnění při průměrné úrovni závažnosti a je docela účinný při vývoji píštěle. Avšak nepříznivé účinky (zejména neurotoxicita) mohou interferovat s úplným průběhem léčby. Ciprofloxacin v dávce 500-750 mg perorálně 2krát denně je méně toxický. Někteří odborníci doporučují kombinované použití metronidazolu a ciprofloxacinu.

Různé mikroorganismy nepatogenní (např., Komenzální Escherichia coli, Lactobacillus, Saccharomyces), denně používají jako probiotika, a mohou být účinné v prevenci syndromu zánětlivých ileo-anální zásobníkem (pouchitis syndrom), ale stále je třeba jasně definovat a druhá jejich role v léčbě ,

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Substituční léčba

Většina pacientů a jejich rodin je znepokojena dieta a důsledky stresu. Přestože existují izolované zprávy o klinickém účinku určitých diet, včetně těch, které mají závažné omezení sacharidů, kontrolní studie neprokázaly žádnou účinnost. Odstranění stresových přetížení může být účinné.