Plevralynыy vыpot

Pleurální výpotek je akumulace tekutiny v pleurální dutině. Důvody výpotek mohou být velmi různorodé, takže jsou obvykle klasifikovány jako transudáty nebo exsudáty. Identifikujte ve fyzikálním vyšetření a rentgenologii hrudních orgánů; Punkce pleurální dutiny s následným studiem pleurální tekutiny vám často umožňuje určit příčinu výpotku. Asymptomatické transudáty nevyžadují léčbu. Naopak transudates doprovázeny klinickými příznaky a téměř všechny výpotky vyžadovat, abyste provádět punkci pohrudniční dutiny, jeho odvodnění, pleurodézy a / nebo pleurectomy.

Za normálních okolností, mezi viscerální a pohrudnice jemně rozděleny od 10 do 20 ml pleurální tekutiny, podobného složení krevní plazmě, ale s nízkým obsahem bílkovin (<1,5 g / dl). To je nezbytné pro usnadnění pohybů mezi plicní a hrudní stěnou. Tekutina vstupuje do pleurální dutiny z krevních kapilár parietální pleury a je vylučována do pleurálních lymfatických cév. Akumulace pleurální tekutiny nastává, když dosáhne významného rozsahu v pleurální dutině nebo je od ní příliš pomalu odstraněna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Podle několika studií je pleurální výpotek diagnostikována u více než 20% pacientů na JIP. Pleurální výpotek zřídka slouží jako nezávislá příčina hospitalizace pacientů na JIP (s výjimkou případů masivního pleurálního výpotku se závažnou dušností), tento stav se vyvíjí jako komplikace různých onemocnění. Takže u pneumonie je pleurální výtok zaznamenán ve 40-60% případů, u PE - ve 40%, s městnavým srdečním selháním v 50% případů. Také pleurální výpotek se vyskytuje u 7 až 27% pacientů s infekcí HIV hospitalizovaných v nemocnici.

Pleurální výpotek se může objevit jako důsledek několika mechanismy, včetně zvýšené propustnosti pleurálních listů, zvýšeného plicního kapilárního tlaku, snížení negativní intrapleurální tlak, snížení plazmatické onkotického tlaku a lymfatická obstrukce výtokového traktu.

Obvykle pleurální dutina neobsahuje více než 30 ml tekutiny a celková produkce tekutiny je asi 0,3 ml / kg denně. Vzhled pleurálního výpotku naznačuje přítomnost závažné extrapulmonární patologie nebo patologie plic. Za normálních podmínek může drenážní systém pleurálních dutin vyrovnat s více než 20násobným zvýšením průtoku tekutiny do pleurální dutiny (asi 700 ml). Vzhledem k tomu, že diferenciální diagnóza zahrnuje širokou škálu onemocnění, lékař by měl poskytnout systematický přístup k vyšetření takového pacienta, aby stanovil správnou diagnózu co nejdříve, což by vedlo k minimálnímu počtu invazivních vyšetření.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Co způsobuje pleurální výpotek?

Pleurální výpotky mají mnoho příčin a obvykle se dělí na transudáty nebo exsudáty na základě výsledků jejich laboratorních studií. Transudát lze obvykle léčit bez důkladného vyšetření, zatímco příčina exsudátu potřebuje objasnění. Bilaterální výpotky mají obvykle podobné vlastnosti.

Příčiny pleurálního výpotku

Příčiny	Komentáře
Srdeční selhání	Oboustranný (81%), pravý (12%), levý (7%). Porucha levé komory zvyšuje intersticiální tlak, což vede k průchodu tekutiny a pleurálnímu výpotku
Cirhóza jater s ascitem (jaterní hydrothorax)	Pravá (70%); levá strana (15%); bilaterální (15%). Asketická tekutina migruje do pleurální dutiny prostřednictvím membránových defektů; vyskytuje u přibližně 5% pacientů s klinicky zřetelným ascitem
Nephrous	Vyskytuje se neobvykle. Bilaterální ve více než 90% případů; snížení intravaskulárního onkotického tlaku způsobuje transudaci do pleurální dutiny; je spojena s edémem nebo anasarkou v jiných oblastech
Hydronefróza	Obvykle bilaterální, často sublegické; snížení intravaskulárního onkotického tlaku v kombinaci s hypervolemií vede k transudaci do pleurální dutiny
Syndrom horní duté žíly	Moč se rozprostírá retroperitoneálně do pleurální dutiny, což vede k rozvoji urinotoraxu
Konstriktivní perikarditida	Zhoubné novotvary nebo trombózní centrální katetry blokují intraorakální lymfatický kanál
Atelectáza	Hydrostatický tlak v žilách se zvyšuje; v některých případech doprovázel masivní anasarka; mechanismus je podobný jaternímu hydrothoraxu
Peritonealýza dialýza	Zvyšuje negativní intrapleurální tlak. Mechanismus je podobný jaternímu hydrothoraxu; Pleurální tekutina má vlastnosti podobné jako u dialyzátu
Stručné světlo	Tvorba vláknité kapsle vede k ještě většímu poklesu intrapleurálního tlaku
Syndrom systémového zvýšení kapilární propustnosti	Vyskytuje se zřídka v kombinaci s ansarkou a efúzí do perikardiální dutiny
Myxedema	Vyskytuje se asi 5%; transudovat, jestliže také existuje výpotek v perikardiální dutině; Nicméně, s izolovaným pleurálním výpotkem může být jak exsudát, tak transudát
Pneumonie (parapneumonický exsudát)	Může být nekomplikované, rozděleno na několik fragmentů a / nebo purulentní (empyém); pro účely diferenciální diagnózy je nutné provést pleurální punkci
Zhoubné novotvary	Nejčastěji se jedná o rakovinu plic, pleurální mezoteliom a rakovinu prsu, ale výpotek se může objevit u jakéhokoliv nádoru metastázujícího pleury; bolest na hrudi, obvykle matná a trvalá
Tromboembolizmus plicní arterie	Vyskytuje se v přibližně 30% případů; téměř vždy exsudují; hemoragická - méně než 50%; podezření na tromboembolizmus se objevuje při dyspnoe a není přiměřené objemu výpotku
Virové infekce	Exudace, obvykle menší, doprovázená parenchymálním infiltrátem nebo bez něj; Systémové symptomy převažují, nikoliv plicní projevy
Aortokoronární bypass	Levý nebo levý levý (73%); bilaterální, stejný objem (ve 20%); doprava nebo více doprava (7%). V 10% případů je do 30 dnů po operaci naplněno více než 25% objemu hrudníku; hemoragické výpotky jsou spojeny s pooperačním krvácením a jsou vyřešeny; vznikají nehemoragické výpotky, jejich příčina často zůstává neznámá
Tuberkulóza	Výpotek, obvykle jednostranný nebo ze strany parenchymového infiltrátu; je způsobena reakcí přecitlivělosti na protein Mycobacterium tuberculosis; Příčinná látka je vyseta při kultivaci v méně než 20% případů.
Sarkoidóza	Exudace je zaznamenána v 1-2% případů; pacienti mají rozsáhlé parenchymální léze a často poškozují tkáně mimo hrudi; V pleurální tekutině převažují lymfocyty
Uraemie	Exudace je zaznamenána přibližně ve 3% případů; více než 50% pacientů má klinické projevy, obvykle zvýšení tělesné teploty (50%), bolest na hrudi (30%), kašel (35%) a dušnost (20%); diagnostika je stanovena vyloučením dalších pravděpodobných příčin
Subdiafragmatický absces	Způsobuje sympatický pooperační výpotek; neutrofily převažují v pleurální tekutině, ale pH a koncentrace glukózy jsou normální
HIV infekce	Existuje několik důvodů: parapneumonický, tuberkulózní, Kaposiho sarkom, zápal plic způsobený Pneumocystis jiroveci (dříve známá jako P. Carinii), a jiné oportunní infekce
Reumatologické onemocnění	Typickým pacientem je starší osoba s revmatoidními uzlíky a deformující artritidou; musí se odlišit od parapneumonického výpotku
Systémový lupus erythematodes	Může to být první projev SLE; často pozorována při léčbě SLE; Diagnóza je stanovena výsledky sérologických testů krve, nikoliv pleurální tekutiny
Nežádoucí účinek farmakoterapie	Mnoho léků může způsobit vývoj pleurální výpotek, nejčastěji, bromokriptin, dantrolen, nitrofurantoin, interleukin-2 (používaný k léčení renálního buněčného karcinomu a melanomu) a metizergid. Také se vyskytuje u léků lupus
Ovariální hyperstimulační syndrom	Komplikuje indukci ovulace lidským chorionickým gonadotropinem (hCG) a někdy klomifenem; výtok vzniká 7-14 dnů po podání hCG; V 52% případů je zaznamenáno pravostranné výpotky, v 27% - bilaterální
Pankreatitida	Akutní: vyskytuje se v přibližně 50% případů; bilaterální (77%); levá strana (16%); pravá strana (8%). Je to výsledek trans-diafragmatického šíření zánětlivého exsudátu a zánětu membrány. Chronická: v důsledku pronikání pankreasu pseudocysty přes membránu do pleurální dutiny; klinické projevy na straně hrudníku, nikoliv břišní dutiny, dominují, pacienti vizuálně vypadají jako onkologickí pacienti
Porušení jícnu	Pacient je ve velmi vážném stavu; havarijní stav; vývoj komplikací a letalita je způsoben infekcí mediastinu a pleurální dutiny
Jednoduchá azbestóza	Vyskytuje se více než 30 let po počáteční expozici; často asymptomatické, má tendenci zvyšovat a mizet; je nutné vyloučit mezoteliom
Ovariální nádory (Meigova choroba)	Mechanismus je podobný jaternímu hydrothoraxu; Ne všichni pacienti s nádory vaječníků s ascitu a pleurální výpotky jsou nefunkční
Syndrom žlutých nehtů	Triáda pleurálního výpotku, lymfatický edém a žluté nehty; Jednotlivé prvky syndromu se mohou objevit několik desetiletí od sebe; Pleurální tekutina má poměrně vysoký obsah bílkovin, ale nízkou koncentraci LDH; výtok bývá opakován, v hrudi není bolest pleurální

Transudát je tvořen kombinací zvýšeného hydrostatického tlaku a sníženého onkotického tlaku v malém nebo velkém kruhu krevního oběhu. Nejčastější příčinou tohoto onemocnění je srdeční selhání, méně často je způsobeno cirhózou jater s ascitu a hypoalbuminemií, obvykle v důsledku nefrotického syndromu.

Exsudát způsobeno místní procesů vedoucích ke zvýšené propustnosti kapilár, což má za následek propotevanie přes jejich stěn kapalinou, protein, buňky a jiné krevní plazmy složek. Příčiny - četné, jsou nejběžnější zápal plic, rakovina, plicní embolii, virových infekcí a tuberkulózy. Syndrom žlutých nehtů - vzácné onemocnění, které způsobuje chronické exsudativní pleurální výpotek, lymfedému a změny nehtů dystrofické, když se stanou žluté; všechny projevy jsou považovány za výsledek zhoršené drenážní funkce lymfatických cév.

Chylózní výdech (chylotorax) je mléčný bílý výtok s vysokým obsahem triglyceridů, způsobený traumatickým nebo nádorovým (nejčastěji lymfomatózním) poškozením hrudního kanálku.

Chyliform (cholesterol nebo psevdohillezny) výpotek chylózní výpotek podobá, ale má nízký obsah triglyceridů a vysoký - cholesterolu. Chyliform výpotky se mohou vyvíjet v důsledku odstranění cholesterolu z krve lyžovány červených krvinek a neutrofilů na dlouhé-existující výpotků, kdy absorpce exsudátu porušována ztluštění pohrudnice.

Hemotoraxem - přítomnost hemoragické tekutiny (pleurální hematokrit tekutina je 50% podobné hodnotám periferní krve) v pleurální dutině, se objeví v důsledku úrazu, nebo zřídka, v mezeře od koagulopatie nebo velkých krevních cév (např., Aorty nebo plicnice).

Empyema - přítomnost hnisu v pleurální dutině. Může to být komplikace pneumonie, torakotomie, abscesu (plic, jater nebo subdiafragmatických) a pronikající trauma. Následkem je šíření hnisu v měkké tkáni, což vede k infekci hrudní stěny a externí drenáž purulentního zaměření.

Obrněný plic je plic, uzavřený ve vláknitém obalu (obrněném), kvůli empyému nebo nádoru. Vzhledem k tomu, že se plic nemůže vyrovnat, tlak v pleurální dutině je dále snížen, což zvyšuje vylučování tekutiny z parietálních pleurálních kapilár. Fluidní charakteristiky jsou na hranici mezi transudatem a exsudátem, včetně biochemických parametrů - do 15% diagnostických hodnot kritéria Light.
Iatrogenní výpotky mohou být způsobeny migrací nebo přemístěním živin nebo centrálního žilního katétru, což vede k požití potravin nebo intravenózních roztoků do pleurální dutiny.

Exudace bez zjevné příčiny (idiopatické) se často projevují v důsledku ztlumení plicní embolie, tuberkulózy nebo maligních novotvarů. Etiologie není stanovena v přibližně 15% případů i po důkladném vyšetření; Mnoho z těchto výpotek je považováno za výsledek virových infekcí.

Symptomy pleurálního výpotku

Některé pleurální výpotky jsou asymptomatické a objevují se náhodně při fyzikálním vyšetření nebo radiografii hrudníku. Mnoho způsobuje dušnost a / nebo pleurální bolest v hrudi. Pleuritická bolest NS nepohodlí nebo ostrá bolest v hrudníku, hůře na inspiraci, ukazovat na zánět pohrudnice. Bolest je obvykle pocit v oblasti zánětu, ale zadní a obvodová část membrány pohrudnice inervovaných přes šest nižší mezižeberní nervů a podráždění v těchto zónách mohou být doprovázeny bolestmi v dolních oblastech hrudníku nebo břicha, napodobující onemocnění někdy břišní orgány. Podráždění centrální části brániční pleury, inervace diafragmapnymi nervy, což způsobuje bolest, z uvedeného hrdla a ramen.

Fyzikální vyšetření odhaluje nepřítomnost vokálního třesu, otupělost s perkusemi a snížení respiračního šumu na straně výpotku. Tyto příznaky mohou být také důsledkem zhrubnutí pleury. Při velkých objemových výpotkách je obvykle dýchání časté a povrchní. Hluk tření pleury, ačkoli zřídka, je klasickým fyzickým znamením. Intenzita se může lišit od malého množství non zvuky připomínající praskání, které jsou společné intenzivní tření pevný, Praskání nebo smršťovací kůže se shoduje s dýcháním a zvukovým inspirační a výdechu. Tření, které se vyskytuje v prekordiální oblasti (pleuroperikardiální šum), se může změnit se srdečními kontrakcemi a chybně se považuje za hluk z perikardiálního tření. Druhý je nejlépe slyšet na levém okraji hrudní kosti ve III. A IV. Interkostálních prostorech jako charakteristický bifázický zvuk synchronní se srdeční kontrakcí a není do značné míry závislý na respiraci. Citlivost a specificita fyzikálního vyšetření při nalezení výpotku je nízká.

Parapneumonický výpotek a pleurální empyém

Asi 55% všech případů pneumonie, které vyžadují hospitalizaci pacientů v nemocnici, je doprovázeno tvorbou výpotku v pleurální dutině. Závažnost průběhu parapneumonických pleurálních výpotek se značně liší - od nekomplikovaného výpotku až po vývoj pleurálního empyému. Některé formy parapneumonického výpotku nevyžadují zvláštní terapii kromě jmenování antibakteriálních léků, zatímco v komplikované pleuristice často provádí chirurgickou intervenci. Podmíněně se v procesu tvorby parapneumonického výpotku rozlišují tři stupně: nekomplikovaný parapneumonický výpotek, komplikovaný parapneumonický výpotek, empyém pleury.

Nekomplikované parapneumonický výpotky je sterilní charakter neutrofilní exsudátu (počet neutrofilů je obecně větší než 10x10 ³ buněk / ml), nevyžadují zvláštní postupy a léčebné účely, je rozlišení vyskytuje jako pneumonie regrese.

Vývoj složitých parapneumonický výpotků (i neutrofilní exsudátu), spojené s pronikáním infekčních agens do pleurální dutiny. Bakterie způsobují přesmyku na anaerobní metabolismus glukózy dráhy, čímž dochází ke snížení koncentrace glukózy a vývoje acidózy pleurální tekutiny, v důsledku leukocytů lýzy stanovení zvýšenou aktivitu LDH výpotek. Clearance bakterií z pleurální dutině je dostatečně rychlý, pacienti předepsané antibakteriální úpravou, však komplikované parapneumonický výpotky jsou obecně sterilní. Přetrvávající zánět vede k ukládání fibrinu na viscerální a pohrudnice a vede ke vzniku srůstů a osumkovaniya výpotek.

Empyema je definován jako přítomnost hnisu v pleurální dutině. Tento krok parapneumonický výpotky charakterizované velké množství bakterií (detekované Gramovo barvení) a leukocytů (více 25h10 ³ / ml, jejich přítomnost vede k makroskopické obraz hnisavého exsudátu). Při tvorbě hnisavých exsudátu téměř vždy je tvorba sraženin fibrinu a membrán pleurálních listů a osumkovanie výpotku, kromě toho, v pozdějších fázích (2-3 týdnů) oznámení fibroblastů migraci do ukládání fibrinu, což vede k organizaci pleurální dutině. S rozvojem empyémem nutně fungovat thoracostomy a často chirurgický pleurální dekortikaci.

Výskyt výpotků a komplikované empyémem často v důsledku přítomnosti takových chorob pozadí, jako je diabetes, alkoholismus, CHOPN, bronchiektázie, revmatoidní artritidy. U mužů jsou tyto formy pleurisy diagnostikovány přibližně dvakrát častěji.

Mikrobiologie parapneumonický výpotky odráží rozsah příčinných faktorů zápal plic. Studie ukázaly, že došlo k významné změny ve vlastnostech mikroorganismů v posledních letech, což parapneumonický pleurální výpotek (tato skutečnost je spojena s použitím antimikrobiálních látek pro léčbu pneumonie). V současné době je hlavní příčinou komplikovaných parapneumonický výpotky zvážit penetraci do pleurální dutiny grampozitivních (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) a gram-negativní (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobních bakterií. Anaerobní mikroorganismy (obvykle spolu s aerobní bakterie), vede k tvorbě 36-76% z empyémem, avšak o 15% parapneumonický výpotky vznikají pouze v důsledku infekce anaerobními Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobních mikroorganismů, nejčastěji v důsledku k tvorbě komplikovaných parapneumonických výpotků.

Pleurální výpotek v plicní embolii

Pleurální výpotek malého objemu se objevuje u 40% pacientů přijatých do nemocnice za PE. Mezi těmito výpotky patří 80% výpotků, 20% transudátů, zpravidla dochází k přísunu krve v pleurální tekutině (v 80% případů). Pokud se v pleurální tekutině objeví velké množství erytrocytů (více než 100 000 buněk / mm ³ ), je nutné vyloučit zhoubný novotvar, infarkt plic nebo trauma. Menší počet červených krvinek nemá diagnostický význam. Exacerbace způsobená PE nemá žádné specifické rysy. Proto je diagnóza stanovena na základě klinických údajů, které umožňují podezření na PE s vysokou pravděpodobností.

Tuberkulózní pleurisy

Acidorezistentní bacil skvrny jsou pouze 10-20% pacientů s tuberkulózní zánět pohrudnice, s inokulací pleurální tekutiny zjištění, Mycobacterium tuberculosis pouze v 25-50% případů. Provedení histologického vyšetření a kultivace pleurální biopsie zvyšuje diagnózu tuberkulózy až o 90%. V tuberkulóze, na rozdíl od exudátů jiné etiologie, dochází v pleurální tekutině ke zvýšení aktivity adenosin-deaminázy. Avšak zvýšení tento index také zaznamenaný se empyémem, rheumatoidní zánět pohrudnice a maligních onemocnění, která snižuje diagnostickou hodnotu analýzy ADA v zemích s nízkým výskytem tuberkulózy. Zvýšení aktivity adenosin-deaminázy se nevyskytuje u pacientů s HIV infekcí, kteří mají tuberkulózu.

Pleurální výpotek při infekci HIV

Pohrudniční výpotek je diagnostikována u 7-27% pacientů s HIV infekcí, hospitalizován Kaposiho sarkom, parapneumonický výpotky a tuberkulózy - hlavních příčin porážky pohrudnice u těchto pacientů. Prospektivní studie zahrnovala 58 osob s infekcí HIV. Všechny subjekty nalezly radiografické známky pleurálního výpotku. Studie ukázala, že příčinou pleurálního výpotku je třetina pacientů sloužil jako Kaposiho sarkom, u 28% pacientů - parapneumonický výpotky a tuberkulózy a pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci, - 14% a 10% v tomto pořadí. Lymfom byl diagnostikován u 7% pacientů, kteří se účastnili studie.

Chilothorax a pseudochlorotorax

Pravý chyloidní výpotek se vyskytuje v důsledku prasknutí hrudního kanálu nebo jeho větví, což vede k průniku lymfy do pleurální dutiny. Přibližně 50% těchto případů u pacientů s maligními novotvary (zejména lymfomy). Přítomnost traumatu (zejména při chirurgických zákrocích) také způsobuje vznik skutečného chyloidního výpotku (25% případů). Někdy příčinou tohoto stavu jsou takové nemoci jako tuberkulóza, sarkoidóza nebo amyloidóza.

Chylotorax třeba odlišit od psevdohilotoraksa nebo „cholesterolu zánět pohrudnice“, která je tvořena nahromaděním krystalů cholesterolu v dlouho existující pleurální výpotek. V tomto případě je zpravidla významné zhrubnutí pleury a její fibróza. Hlavními příčinami pseudochlorotoraxu jsou tuberkulóza a revmatoidní artritida. Diagnostika chylotoraxu a pseudochlorotoraxu je stanovena na základě analýzy obsahu lipidů v pleurální tekutině.

Ve vzácných případech s empyémem se pozoruje výtok z mléka podobný chylotoraxu. Tyto stavy se vyznačují centrifugací. Poté se při empyému pleury vytvoří průhledný supernatant a buněčná hmota se usadí. Po centrifugaci zůstává kapalina mléčná.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnóza pleurálního výpotku

Diagnostické studie jsou navrženy tak, aby dokumentovaly přítomnost pleurální tekutiny a určily její příčinu.

Rentgenogram hrudníku je první studie potvrzující přítomnost pleurální tekutiny. Pokud existuje podezření na pleurální výpotek, by měla být provedena rentgenová radiografie v bočním výčnělku ve svislé poloze pacienta. V tomto případě je 75 ml tekutiny lokalizováno v zadním costo-diafragmatickém rohu. Velké pleurální výpotky jsou vizualizovány jako výpadky části hrudníku; výpotky více než 4 litry mohou způsobit úplné ztmavnutí a dokonce i vyloučení mediastinu.

Lokalizované (vyčerpané) výpotky - akumulace tekutiny umístěné mezi pleurálními hroty nebo uvnitř interlobární mezery. Když stmívání nejasnosti přírody, jakož i určení, zda podezřelý encysted výpotek nebo bez, je třeba provést rentgen hrudníku v bočním pohledu, v poloze na zádech CT hrudníku nebo její ultrazvukové studie. Tyto studie jsou citlivější než rentgenové záření ve svislé poloze pacienta a jsou schopny detekovat kapaliny menší než 10 ml. Encysted tekutiny, zejména v horizontální nebo šikmé interlobárních štěrbin mohou být zaměněny za vzniku světle pevné látky (falešný nádor). Tato forma může měnit tvar a velikost, když se změní postavení pacienta a množství pleurálního výpotku.

CT není normálně, ale je nastavena na posouzení přilehlé části plicního parenchymu pro stanovení přítomnosti nebo infiltruje nádorů, kdy světlo zakryta výpotek, a diferenciální diagnostiku encysted akumulace kapalných a pevných hmot.

Defekt v pleurální dutině, musí být vytvořena téměř u všech pacientů, první svazek problém vzniklý a pleurální výpotek neznámé etiologie, ve kterém více než 10 mm v tloušťce na boční rentgenový snímek na zádech, nebo ultrazvukem. Přes široce rozšířené praxe, RTG hrudníku nesmí opakovat po postupu, s výjimkou v případě pacientových příznaků, naznačujícími pneumotoraxu (dušnost nebo bolest na hrudi) nebo možný vstup vzduchu do pleurální dutiny během postupu. Punkce pleurální dutině a následné studie pleurální výpotky často není nutné při chronických a výpotků známého příčinu a nezpůsobují klinické příznaky.

Ultrasonografie je užitečná pro stanovení polohy pleurální tekutiny před punkcí, kdy neúspěch slepé pleurocentesy.

Vyšetření pleurální tekutiny se provádí za účelem diagnostiky příčiny pleurálního výpotku. Začíná vizuální prohlídkou, která vám umožní rozlišit hemorrhagické a chylózní (nebo chybné) z jiných výpotek; Lze také identifikovat hnisavé exsudáty, což ukazuje na přítomnost pleurálního empyémem a viskózní kapalina, charakteristický pro některé mezoteliom. Ve všech případech, dělá výzkum na celkovém proteinu, laktátdehydrogenázy, spočítáním celkového počtu buněk a jejich složení, mikroskopie po Gramovo barvení a kultury na aerobní a anaerobní kultivačního média. Jiné studie (koncentrace glukózy, cytologicky, tuberkulóza markery v tekutině (adenosin deaminázy, nebo interferonu gama), amylázy, mykobakterie a mikroskopem po barvení na přítomnost hub a izolace jejich kultur) se používají v příslušných klinických situacích.

Vyšetření chemického složení kapaliny umožňuje diferenciaci transudátů z exsudátů; existuje mnoho kritérií, z nichž žádný není univerzální. Při použití kritérií Lite krevní odběr vzorků pro stanovení koncentrace LDH a celkové bílkoviny v séru v něm za účelem srovnání s vlastnostmi pleurální tekutiny by měl být pokud možno co nejblíže k časovému torakocentéza. Kriteria světla správně identifikuje téměř všechny exsudáty, ale falešně definuje přibližně 20% transudátů jako exsudátů. Pokud existuje podezření, že transsudát (například srdeční nedostatečnost nebo cirhóza jater) a žádná z biochemických parametrů nepřekročila o více než 15% prahové hodnoty kritéria světlo, pak zkoumá rozdíl koncentrace celkového proteinu v séru a pleurální tekutiny. Pokud je rozdíl větší než 3,1 g / dl, pak je to pravděpodobně otázka transudátu.

V případě, že diagnóza je nejasný, a poté, co studie provedená pleurální tekutiny provádí spirální CT, jehož úkolem je detekovat embolů v plicní tepně, plicní infiltráty nebo mediastinální léze. Detekce embolie v plicní arterie naznačuje potřebu prodloužené antikoagulační léčby; parenchymu infiltrát vyžaduje bronchoskopie, prostor zaujímající lézí mediastina - transtorakální biopsii nebo mediastinoskopicky. K udržení spirální CT je však nutné zadržet dech více než 24 sekund, což nejsou všichni pacienti schopni. Pokud spirální CT není informativní, tou nejlepší volbou pro další zkoumání - bdění, a kromě případů, kdy jsou zhoubné novotvary v historii pacienta, hubnutí, konstantní horečka nebo jiné změny, nutí podezřelé malignity nebo tuberkulózu; ve druhé situaci je možné provést torakoskopii. Pokud není možné provést torakoskopii, může být provedena punkční biopsie pleury. V případě neinformační thorakoskopie by v některých případech měla být provedena torakotomie. Většina pacientů s exsudačním výpotkem by měla mít také tuberkulinový test s kontrolou.

[18], [19], [20], [21], [22]

Jak se léčí pleurální výpotek?

Hlavní nemoc je léčena ; Skutečný výpotek nevyžaduje léčbu, pokud je asymptomatická, jelikož mnoho z nich se spontánně vyřeší, zejména těch, které vznikají v důsledku nekomplikované pneumonie, plicní embolie a chirurgických zákroků. Pleurální bolest se obvykle zastavuje užíváním perorálních analgetik, pouze v některých případech je nutná krátká perorální opiáty.

Punktura pleurální dutiny s evakuací exsudátu je dostatečným léčebným postupem pro mnoho symptomatických výpotků a může být provedena opakovaně s opakovanou akumulací tekutiny. Odstranění více než 1,5 litru pleurální tekutiny je současně nepřijatelné, protože to může vést k plicnímu edému kvůli rychlému roztažení alveolů dříve stlačených tekutinou.

Chronické recidivující výpotky doprovázené klinickými příznaky mohou být léčeny periodickou pleurální punkcí nebo instalací permanentní drenáž pleurální dutiny. Exudace způsobené pneumonií a maligními novotvary mohou vyžadovat další zvláštní léčbu.

Léky

Transudáty obvykle nevyžadují mechanické odstranění tekutiny z pleurální dutiny, s výjimkou případů masivních pleurálních výpotků, které způsobují výraznou dušnost. Zpravidla je hlavním způsobem léčby transudátů léčba základního onemocnění, například zlepšení kontraktility myokardu a korekce metabolismu vody při městnavém srdečním selhání. Vymezení diuretik a roztoku albumin má poměrně dobrý účinek při léčbě pacientů s transudáty proti hypoproteinemii. Korekce závažné hypoproteinémie by měla být prováděna postupně, aby se zabránilo rychlému zvýšení objemu intravaskulární tekutiny. Je vhodné dávat dlouhodobé infuze furosemidu (současně korigovat ztrátu draslíku a hořčíku) spíše než injekci bolusu. Při těžkých hypoproteinemických stavech se doporučuje používat spironolakton. Zvláštním problémem je léčba pacientů s parapneumonickými pleurálními výpotky a pleurálním empyémem.

Způsob léčby parapneumonického pleurálního výpotku závisí především na jeho stádiu a riziku nežádoucího výsledku. V roce 2000, v American College of Chest Physicians ABC hromady návrh klasifikace parapneumonický výpotek navrženy s ohledem anatomických charakteristik pleurální výpotek (A), bacterium pleurální tekutiny (B) a údaje o biochemické analýzy pleurální tekutiny (C). Na základě této klasifikace kategorie je rozdělena do čtyř prognostických určujících označení pro vytvoření drenážní trubici parapneumonický skupiny výpotky (pacienti musí tvořící skupiny III a rizikovou kategorii IV).

Při nekomplikovaném parapneumonickém pleurálním výpotku je pacient monitorován a předepisována antimikrobiální léčba. K léčbě pacientů s pneumonií získanými v komunitě používejte cefalosporiny druhé nebo třetí generace nebo peniciliny chráněné inhibitory.

Pokud je anaerobní flóra podezření na kontaminaci, je předepsána kombinovaná léčba metronidazolem nebo klindamycinem, inhibitory chráněných penicilinů nebo karbapenemů. Antibiotika, které pronikají dobře do pleurální dutiny, zahrnují peniciliny, metronidazol, ceftriaxon, klindamycin, vancomycin. Aminoglykosidy prakticky nepronikují do dutiny pleury. Neexistují žádné důkazy o účinnosti přímých instilácí antibakteriálních léčiv do pleurální dutiny.

Schémata předepisování antibakteriálních léků používaných k zahájení léčby pleurálních výpotků s negativní kulturou nacházející se v pleurální tekutině

Infekce získané ve Společenství	Cefuroxim v dávce 1,5 g (třikrát denně intravenózně) v kombinaci se 400 mg metronidazolu (3krát denně perorálně) nebo 500 mg metronidazolu (3krát denně intravenózně)	Amoxicilin / klavulanát v dávce 825/125 mg (3krát denně)
	Amoxicilin / klavulanát v dávce 1,2 g (třikrát denně intravenózně) v kombinaci s 400 mg ciprofloxacinu (2krát denně intravenózně)	Amoxicilin v dávce 1 g (3krát denně) v kombinaci se 400 mg metronidazolu (3krát denně)
	Meropenem v dávce 1 g (třikrát denně intravenózně) v kombinaci se 400 mg metronidazolu (3krát denně uvnitř) nebo 500 mg metronidazolu (3krát denně intravenózně)	Clindamycin v dávce 300 mg (4krát denně)
Intrahospitální infekce	Piperacilin / tazobaktam v dávce 4,5 g (3krát denně intravenózně)	Nepoužívejte
	Ceftazidim v dávce 2 g (3krát denně intravenózně)
	Meropenem v dávce 1 g (3-krát denně intravenózně), někdy v kombinaci s 400 mg metronidazolu (3 krát za den orálně) nebo s 500 mg metronidazolu (3-krát denně, i.v.)

Při komplikovaném pleurálním výpotku je nainstalována drenážní trubice nebo je provedena torakocentéza (jako opakované punkce). Při použití empyému se jako metoda volby považuje odvodnění pleurální dutiny. Odtoková trubice je zpravidla instalována pod kontrolou fluoroskopického vyšetření, ultrazvuku nebo CT. V přítomnosti několika vyjádřených dutin se používá několik drenážních trubek. Je vhodnější používat trubky s velkým průměrem (24-36P), zejména pokud je v pleurální dutině viskózní výlučnost. Obvykle se během manipulace nastaví podtlak (10-20 cm H2O). Při správném umístění trubky dochází k rychlé evakuaci tekutiny a šíření plic. Při poklesu pleurálního výboje (až na 50 ml denně) je odtoková trubice odstraněna.

V přítomnosti adhezí v pleurální dutiny nebo dutin po detekci encysted adekvátní drenáž pleurální dutině je možné dosáhnout zavedení do něj fibrinolytik rozpouštění sraženin fibrinu a membrány. Nejčastěji se používá streptokinázou (v dávce 250.000 jednotek) nebo urokináza (v dávce 100.000 jednotek), přípravky jsou podávány ve 100 ml fyziologického roztoku a překrývají vypouštěcí trubici po dobu 2-4 hodin, potom se produkují odstranění pleurální tekutiny. V závislosti na klinické odpovědi se instilace fibrinolytik opakuje po dobu 3-14 dnů. Intrapureurální podání fibrinolytických látek nezpůsobuje systémovou fibrinolýzu. Účinnost použití fibrotických léků při léčbě zúžení pleurálních výpotků je 70-90%.

Kontraindikace užívání fibrinolytických léčiv

• Absolutní kontraindikace
  • Předchozí alergické reakce
  • Přítomnost bronchopleurální píštěle
  • Zranění nebo operace (během předchozích dvou dnů)
• Relativní kontraindikace
  • Velké chirurgické zákroky byly provedeny v posledních dvou týdnech
  • Hemoragická mrtvice v historii
  • Trauma hlavy nebo operace (během předchozích dvou týdnů)
  • Porušení koagulačního systému
  • Předchozí trombolýza se streptokinázou (kontraindikace pouze pro streptokinázu)
  • Předchozí streptokokové infekce (kontraindikace pouze pro streptokinázu)

Thorakoskopie je alternativou k fibrinolytické metodě léčby koagulovaných pleurálních výpotků. Účinnost thorakoskopie při vypouštění empyému pleury dosahuje 90%. Při absenci účinku vypouštění pohrudniční dutiny a Torakoskopie fibrinolytickou terapii, chirurgický drenážní - otevřená torakotomie a loupání plic.

Chirurgická léčba

Chirurgické metody jsou vysoce účinné (až 95%), ale jejich implementace je spojena s určitým provozním rizikem.

Parapneumonický výpotek

V případě nepříznivých prognostických faktorů (pH <7,20; koncentraci glukózy <60 mg / dl obsah laktátu> 1000 IU / l; detekce mikroorganismů mikroskopem po barvení Gram nebo naneseny na živném médiu, empyem), je nutné zcela odstranit kapalinu tím, že vypouští pleurální dutinu nebo její punkci. Při nemožnosti úplného odvodnění použitého intrapleurální podání fibrinolytické látky (např urokinázy na 100 000 jednotek na 100 ml roztoku chloridu sodného). Při neexistenci účinku takového léčení se provádí torakoskopie, jejímž cílem je zničit adheze a zajistit odvodnění ohniska. Vzhledem k tomu, její účinek torakotomie provedl snadné loupání (odstranění srůstů, sraženiny nebo vláknité kapsle obklopující plíce).

Pleurální výpotek v maligních nádorech

Pokud se dyspnea způsobená maligním pleurálním výpotkem snižuje po pleurocentesi, ale tekutina se nadále akumuluje, vzniká trvalá drenáž v pleurální dutině nebo pleurodezi; asymptomatické výpotky a výpotky odolné vůči pleurocentesi nevyžadují další léčbu.

Nastavení konstantní odvodnění - preferovaný způsob léčby pro ambulantní pacienty, protože tento postup se může provádět ambulantně, načež pleurální tekutiny přímo evakuována do termosek. Posunování pleurální tekutiny v břišní dutině (plevroperitonealny zkratem) se používá u pacientů s exsudátu způsobené zhoubných nádorů, v nepřítomnosti nebo v pleurodéza pancéřovaná plic účinku.

Pleurodéza provádí podáváním sklerotizační činidlo do pleurální dutiny pro indukci fúze viscerální a pohrudnice listů a smazání pleurální dutině. Nejúčinnějšími a běžně užívanými sklerotizujícími činidly jsou mastek, doxycyklin a bleomycin podávaný přes pleurální drenážní trubici nebo během torakoskopie. Pleurodez je kontraindikován při vymývání mediastinu na stranu výpotku a při neexistenci plicní dilatace po instalaci pleurální drenáže.

Jaká prognóza má pleurální výpotek?

Info pleurální výpotky závisí hlavně na jejich povaze, nicméně lze předpokládat, že vznik pleurálního výpotku zhoršuje prognózu základního onemocnění pleurální výpotek - jeden z nezávislých prediktorů komunitní pneumonií, která je součástí některých prognostických indexů. Studie ukázaly, že pleurální výpotek - špatný prognostický znak, a to zejména u pacientů s pneumonií způsobenou bakterií Legionella, a pro pacienty s HIV infekcí.