Kokain, závislost na kokainu: příznaky a léčba

Kokain a další stimulanty

Prevalence zneužívání psychostimulantů se mění cyklicky, na rozdíl od relativně stálé úrovně zneužívání opioidů. V minulém století v USA byly zaznamenány dvě období s vysokou popularitou kokainu. Poslední vrchol jeho popularity nastala v roce 1985, kdy počet lidí, kteří občas užívali kokain, dosáhl 8,6 milionu lidí a počet lidí, kteří pravidelně užívali tuto látku, činil 5,8 milionu lidí. Více než 23 milionů Američanů v životě užívalo kokain, ale počet osob, kteří pokračovali v užívání kokainu, postupně klesl na 2,9 milionů v roce 1988 a 1,3 milionu v roce 1992. V polovině 90. Let lze považovat za pozdní fázi epidemie. Od roku 1991 zůstává počet lidí, kteří často užívají kokain (alespoň jednou týdně), stabilní a činí 640 000 lidí. Přibližně 16% lidí, kteří zkusili kokain, v určitém okamžiku ztratilo kontrolu a stalo se závislým. Některé faktory ovlivňující přechod od užívání kokainu k zneužívání kokainu a dále k závislosti na kokainu byly diskutovány na začátku této kapitoly. Mezi nimi je kriticky důležitá dostupnost a cena léku. Až do 80. Let 20. Století byl kokainhydrochlorid, vhodný pro intranasální nebo intravenózní podávání, jako jediná dostupná forma kokainu a také poměrně drahý. Vzhled levnějších alkaloidů kokainu ("volná báze", "trhlina"), který by mohl být podáván inhalací. Kromě toho je možné je snadno zakoupit ve většině velkých měst za 2-5 dolarů na dávku. Díky tomu byl kokain dostupný dětem a dospívajícím. Obecně platí, že zneužívání látek je častější u mužů než u žen a kokain je přibližně 2: 1. Nicméně, použití "crack" je velmi běžné mezi mladými ženami a dosáhne úrovně charakteristické pro muže. V této souvislosti je prevalence užívání kokainu u těhotných žen poměrně vysoká.

Zesilující účinek kokainu a jeho analogů nejlépe koreluje se schopností léku zablokovat dopaminový transportér, který poskytuje jeho presynaptický zpětný příjem. Transportér je specializovaný membránový protein, který znovu zachycuje dopamin vylučovaný presynaptickým neuronem a doplňuje nitrocelulární zásoby neurotransmiteru. Předpokládá se, že blokáda transportéru zvyšuje dopaminergní aktivitu v kritických oblastech mozku a prodlužuje pobyt mediátoru v synaptické štěrbině. Kokain blokuje transporty, které zajišťují zpětné vychytávání noradrenalinu (HA) a serotoninu (5-HT), takže dlouhodobý příjem kokainu také způsobuje změny v těchto systémech. Fyziologické a duševní změny způsobené příjmem kokainu tedy závisí nejen na dopaminergních, ale i na jiných neurotransmiterních systémech.

Farmakologický účinek kokainu u lidí je v laboratoři dobře studován. Kokain způsobuje zvýšení dávky související se srdeční frekvencí a zvýšeným krevním tlakem, což je doprovázeno zvýšenou aktivitou, zlepšením výkonu testů pozornosti a vznikem pocitu sebedůvěry a blahobytu. Vyšší dávky způsobují euforii, která je krátkodobá a vyvolává touhu znovu užít drogu. Může dojít k nedobrovolné motorické činnosti, stereotypům, paranoidním projevům. Lidé, kteří dlouhodobě užívají dlouhé dávky kokainu, jsou známí z důvodu podrážděnosti a možného výskytu agrese. Studie stavu receptorů dopaminu D2 u hospitalizovaných pacientů, kteří dlouhou dobu užívali kokain, ukázala snížení citlivosti těchto receptorů, které trvalo mnoho měsíců po posledním příjmu kokainu. Mechanismus a důsledky snížení citlivosti na receptory zůstávají nejasné, ale věří se, že může být spojeno se symptomy deprese u jedinců, kteří dříve užívali kokain a jsou často příčinou relapsu.

Období eliminace kokain poločas asi 50 minut, ale touha mít extra dávku kokainu u jedinců, kteří kouřili „crack“, obvykle dochází po 10-30 minut. Tím, intranasální a intravenózní podávání, také vyvolává krátkodobý euforie, který koreluje s úrovní kokainu v krvi, a indikuje, že snížení koncentrace je doprovázena ukončení euforie a touze po příchodu nové dávky. Tato teorie je podporována z údajů v pozitronové emisní tomografii (PET) s použitím radioaktivní kokainem obsahující izotop „C, které ukazují, že v průběhu euforický pocit poznamenat, zachycení a přemístění lék ve striatu (Volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Toxicita kokainu

Kokain má přímý toxický účinek na orgánové systémy. Způsobuje poruchy srdečního rytmu, ischémie myokardu, myokarditidy, disekce aorty, cerebrální vazospazmus, epileptické záchvaty. Užívání kokainu těhotnými ženami může způsobit předčasné narození a odloučení placenty. Byly hlášeny případy vývojových abnormalit u dětí narozených matkám, které konzumovaly kokain, ale mohly by být také spojeny s dalšími faktory, například potratem, vystavením jiným látkám, špatné prenatální a postnatální péči. Při intravenózní kokain zvýšené riziko různých hematogenní infekce, ale riziko infekcí, pohlavně přenosné infekce (včetně infekce HIV) se zvýšila i při kouření „trhliny“ nebo intranazální aplikaci kokainu.

Bylo hlášeno, že kokain způsobuje prodloužený a intenzivní orgasmus, pokud je užíván před pohlavním stykem. Jeho užívání je proto spojeno se sexuální aktivitou, která často trpí nutkostí a nepořádností. Při delším užívání se však často vyskytuje pokles libida a mezi lidmi, kteří užívají kokain a hledají léčbu, nejsou stížnosti na sexuální poruchy neobvyklé. Kromě toho mezi lidmi, kteří zneužívají kokain a hledají léčbu, se často vyskytují duševní poruchy, včetně úzkosti, deprese, psychózy. Ačkoli některé z těchto poruch nepochybně existovaly před použitím stimulantů, mnoho se vyvíjelo již na pozadí zneužívání kokainu.

[5], [6], [7], [8],

Farmakologické aspekty užívání kokainu

Opakované užívání léku zpravidla způsobuje adaptivní procesy v nervovém systému a následné podání stejné dávky má méně významný účinek. Tento jev se nazývá tolerance. Akutní tolerance nebo tachyfylaxe je oslabení účinku rychlým opakovaným podáním léku. Akutní tolerance se vyvíjí v experimentu jak u lidí, tak u zvířat. Při přerušovaném užívání léku, například po zavedení jedné dávky, jednou za několik dní může dojít k opakovaným změnám. Při studiu psychostimulantů (jako je kokain nebo amfetamin) u pokusných zvířat (například u potkanů, u kterých byla hodnocena behaviorální aktivizace) při opakovaném podání léku byl jeho účinek posílen, nikoliv oslabený. Toto se nazývá senzibilizace - termín znamená zvýšený účinek, když se opakuje stejná dávka stimulačního činidla. Osoby, které užívaly kokain a hledaly léčbu, neuvedly možnost senzibilizace s ohledem na euforogenní účinek léčiva. Senzibilizace nebyla pozorována u lidí ani v laboratorních studiích, i když nebyly provedeny žádné zvláštní pokusy k odhalení tohoto účinku. Naproti tomu někteří zkušení spisovatelé kokainu hlásili, že časem vyžadovali stále vyšší dávky k dosažení euforie. To naznačuje vývoj tolerance. Při laboratorní tachyfylaxi (rychle se vyvíjející tolerance) se snižujícím účinkem bylo pozorováno, když byla stejná dávka podána během jednoho experimentu. Senzibilizace může být podmíněná-reflexní. V této souvislosti je zajímavé, že lidé, kteří užívají kokain, často vykazují silný účinek spojený s vizuálním vnímáním dávky a který nastane dříve, než lék vstoupí do těla. Tato reakce byla vyšetřena v laboratoři: lidé, kteří užívali kokain a byli v abstinenci, byli prokázáni videa se scénami spojenými s užíváním kokainu. Podmíněně reflexní reakce spočívá v fyziologické aktivaci a posilování touhy po léku.

Senzibilizace u lidí může být také základem paranoidních psychotických projevů, ke kterým dochází při užívání kokainu. Tento předpoklad potvrzuje skutečnost, že paranoidní projevy spojené s "pitím" se objevují až po dlouhodobém užívání kokainu (v průměru 35 měsíců) a pouze u předisponovaných jedinců. Proto může být vyžadováno opětovné zavedení kokainu, aby se vyvinula senzibilizace a výskyt paranoiačních příznaků. Fenomén Kindling se také podílí na vysvětlení senzibilizace kokainu. Opakované podávání subkonvulzivních dávek kokainu nakonec vede k epileptickým záchvatům u potkanů. Toto pozorování lze porovnávat s procesem rozněcování, což vede k rozvoji epileptických záchvatů s podtříží elektrickou stimulací mozku. Je možné, že podobný proces vysvětluje postupný vývoj paranoidních příznaků.

Vzhledem k tomu, že kokain je obvykle používán sporadicky, dokonce i lidé, kteří užívají kokain často mají časté epizody stažení nebo "stažení". Výskyt abstinenčního syndromu pozorovaný u osob s kokainovou závislostí. Důkladná studie syndromu abstinenčního kokainu ukázala postupné oslabení příznaků během 1-3 týdnů. Po uplynutí ochranné doby může dojít ke zbytkové depresi, při prodloužené léčbě je nutná antidepresivní léčba.

Zneužívání kokainu a závislost na něm

Závislost je nejčastější komplikací užívání kokainu. Nicméně, někteří jedinci, zejména ti, kteří inhalaci kokainu intranazálně, mohou příležitostně konzumovat lék po mnoho let. V jiných případech se užívání drogy stává kompulzivní, a to navzdory pečlivě promyšlenému opatření k omezení vstupu. Například, student medicíny by přísahal, že bude používat kokain pouze o víkendech, a právník - učinit pevné rozhodnutí, že nebude strávený na hodnotě kokainu nad to, co je k dispozici prostřednictvím bankomatu. Postupně však tato omezení přestanou fungovat a lidé začnou užívat kokain častěji nebo utrácejí více peněz na to, než si mysleli dříve. Psychostimulanty se obvykle užívají méně pravidelně než opioidy, nikotin nebo alkohol. Často se pozoruje "pití" kokainu, který může trvat několik hodin až několik dní a končí až v okamžiku, kdy vyčerpá zásobu léku.

Hlavní cestou metabolismu kokainu je hydrolýza každé ze svých dvou esterových skupin, což vede ke ztrátě jeho farmakologické aktivity. Benzoylekgonin-demethylovaná forma je hlavní metabolit kokainu, který se nachází v moči. Standardní laboratorní testy pro diagnostiku užívání kokainu jsou založeny na detekci benzoylekgoninu, který lze detekovat v moči po 2-5 dnech po "záchvatu". U osob, které konzumují vysoké dávky léčiva, lze tento metabolit nalézt v moči a po 10 dnech. Test moči tedy může ukázat, že osoba užívala kokain v posledních několika dnech, ale ne nutně v současné době.

Kokain se často používá v kombinaci s jinými látkami. Alkohol je další droga, kterou užívají kokain, aby snížili podrážděnost, která se vyskytla užíváním vysokých dávek kokainu. V některých se kromě závislosti na kokainu také vyvíjí závislost na alkoholu. Se souběžným příjmem kokainu a alkoholu mohou vzájemně spolupracovat. Některé z kokainu jsou transesterifikovány na metabolismus kokainu, který není ve srovnání s kokainem schopen zablokovat opětovný příjem dopaminu. Stejně jako kokain, kokain zvyšuje lokomotorickou aktivitu u potkanů a snadno způsobuje závislost (spontánní spotřebu) u primátů.

[9], [10], [11],

Symptomy syndromu abstinence kokainu

• Dysphoria, deprese
• Ospalost
• Únava
• Zvýšená touha po kokainu
• Bradykardie.

Protikřečová karbamazepin navrhované pro léčbu na základě své schopnosti blokovat podpal procesu - hypotetický mechanismus pro rozvoj závislosti na kokainu. V několika kontrolovaných studiích však účinnost karbamazepinu nebyla prokázána. Nedávné studie ukázaly, že disulfiram (pravděpodobně v důsledku jejich schopnosti inhibovat dopamin-p-hydroxylázy) mohou být užitečné při léčení závislosti na kokainu u pacientů s komorbidní alkoholu a zneužívání opioidů. Existují zprávy na schopnost fluoxetinu - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - způsobit statisticky významné snížení v užívání kokainu, odhadované na základě měření hladiny močových metabolitů benzoilekgonina kokainu - ve srovnání s placebem. Je třeba poznamenat, že buprenorfin - částečný agonista opiátových receptorů inhibuje spontánní používání primátů kokainu, ale v kontrolované studii u pacientů, současně v závislosti na opiátech a kokainu, snižování užívání kokainu byly hlášeny. Tak, všechny studované léky s cílem zabránit opakování závislosti na kokainu, v nejlepším případě, mít mírný vliv. Dokonce i malé zlepšení je obtížné reprodukovat, a je nyní obecně přijímáno, že neexistuje žádný lék, který účinně pomáhá při léčbě závislosti na kokainu.

Léčba závislosti na závislosti na kokainu

Protože abstinence kokainu je obvykle mírná, často nevyžaduje zvláštní léčbu. Hlavním cílem při léčbě závislosti na kokainu není tolik, aby přestaly používat lék, jak pomoci pacientovi odolat touhu vrátit se k nutkavé užívání kokainu. Podle některých zpráv, rehabilitačního programu, včetně individuální a skupinové psychoterapii a společnosti založené na principech „Anonymní alkoholici“ a metody behaviorální terapie (pomocí studie metabolitů kokainu v moči jako výztužné testu), může výrazně zlepšit účinnost léčby. Nicméně existuje velký zájem na nalezení drogy, která by mohla pomoci při rehabilitaci lidí s návykem na kokain.

Desipramin je tricyklický antidepresivum, které bylo testováno v několika dvojitě slepých studiích s kokainovou závislostí. Stejně jako kokain, desipramin inhibuje opětovné vychytávání monoaminu, ale hlavně působí na noradrenergní přenos. Podle některých předpokladů, desipramin může zmírnit některé z příznaků abstinenčních příznaků kokainu a touhou po kokainu během prvního měsíce po ukončení jeho užívání - v době, kdy velmi často k relapsu. Desipramin měl klinicky významný účinek v raném období epidemie, když byl použit ve skupině, která zahrnovala především "dělníky" a užívala intranazální kokain. Následné studie u pacientů effektvnosti desipraminu, kokain byl podáván intravenózně nebo uzený „trhliny“, byly smíšené. Podle některých zdrojů beta-blokátor propranolol může snížit příznaky abstinence od závislosti na kokainu.

Mezi dalšími léky, jejichž účinnost byla prokázána, je třeba uvést amantadin-dopaminergní látky, které mohou mít krátkodobý účinek při detoxifikaci

[12], [13], [14], [15], [16], [17],