Léčba těžké sepse a septického šoku

Účinná léčba sepsy je možná pouze v případě úplné chirurgické sanace zaměření infekce a adekvátní antimikrobiální léčby. Nedostatečná počáteční antimikrobiální terapie je rizikovým faktorem úmrtí u pacientů se sepsí. Údržba života pacienta, prevence a eliminaci orgánových dysfunkcí je možná pouze při účelové intenzivní terapii.

Jeho hlavním cílem je optimalizace transportu O ₂ v podmínkách zvýšené spotřeby, což je typické pro těžkou sepse a septický šok. Tento směr léčby je realizován pomocí hemodynamické a respirační podpory.

Hemodynamická podpora

Infuzní terapie

Infúzní terapie je jedním z prvních opatření k udržení hemodynamiky a především CB. Jeho hlavní úkoly u pacientů se sepsí:

• obnovení adekvátní perfúze tkáně,
• korekce poruch homeostázy,
• normalizace buněčného metabolismu,
• snížení koncentrace mediátorů septické kaskády a toxických metabolitů.

Při sepse s PON a septickým šokem se pokoušejí rychle dosáhnout následujících hodnot důležitých indikátorů (během prvních 6 hodin):

• hematokrit> 30%,
• diuréza 0,5 ml / (kghh),
• saturace krve v horní žíle nebo pravé síni> 70%,
• průměr BP> 65 mm. . Art.
• CVP 8-12 mm. . Art.

Udržení uvedených hodnot na určené úrovni zvyšuje přežití pacientů (kategorie důkazu B). Hemodynamické monitorování pomocí katétru plicní tepny (Swan-Ganz) a technologie Risso (transpulmonárního termodiluce a tvar impulzu analýza vlny) rozšířit možnosti sledování a hodnocení účinnosti hemodynamické terapie, ale stále více důkazů přežití při jejich použití se nedocílí.

Hodnota Optimální předpětí vybral individuálně, protože nebhodimo zvážit rozsah endoteliální poškození a stav lymfatické drenáže v plicích, ventrikulární diastolickou funkci, stejně jako změny v nitrohrudní tlak. Objem infuzní terapie je zvolen tak, aby hodnota DZLK nepřesahovala plazmový kód (prevence AL) a došlo ke zvýšení CB. Kromě toho jsou vzaty v úvahu parametry charakterizující výměnnou funkci plic (paO ₂ a paO ₂ / FiO ₂ ) a změny v rentgenovém vzoru.

Pro infúzní terapii v kontextu cílené léčby sepse a septického šoku se používají krystaloidní a koloidní roztoky s téměř identickými výsledky.

Všechna infúzní média mají jak výhody, tak i nevýhody. K dnešnímu dni vzhledem k výsledkům experimentálních a klinických studií není důvod upřednostnit žádný konkrétní typ.

• Například, pro adekvátní korekci žilního návratu a předpětí úrovni musí zadat částku krystaloidních 2-4 krát větší než koloidů, kvůli zvláštnostem distribuci v tělních tekutinách přidávání, krystaloidní infuze s sebou nese vysoké riziko edém tkáně, a jejich hemodynamické účinky kratší než u koloidů. Současně krystaloidů levnější, nemají vliv na koagulační potenciál, a nevyvolávají anafylaktické reakce. Na základě výše uvedeného, kvalitativní složení infuzní programu se určuje v závislosti na charakteristikách pacienta v úvahu stupeň hypovolémie, syndrom ledové fáze, periferní přítomnost edému a koncentrace albuminu v krevním séru, vážnosti akutního poškození plic.
• Plazmové náhražky (dextrany, želatinové přípravky, hydroxyethylškrob) vykazují výrazný nedostatek bcc. Hydroxyethylškrobů, které mají stupeň substituce 200 / 0,5 130 / 0,4 130 / 0,42 mají potenciální výhodu dextrany v menší silou k zamezení rizika přes membránu a žádné klinicky významné účinky na hemostázu.
• Zavedení albuminu v kritických podmínkách může zvýšit riziko úmrtí. Růst RCD během infúze má přechodnou povahu a další extubace albuminu probíhá v podmínkách zvýšené propustnosti kapilárního lůžka (syndrom "kapilárního úniku"). Možná bude transfúze albuminu užitečná pouze při koncentraci v séru menším než 20 g / l a bez známky "úniku" do interstitia.
• Použití kryoplasmy je indikováno konzumací koagulopatie a snížením koagulačního potenciálu krve.
• Široké použití hmotnosti donoru erytrocytů by mělo být omezeno kvůli vysokému riziku různých komplikací (APL, anafylaktické reakce atd.). Podle většiny odborníků je minimální koncentrace hemoglobinu u pacientů s těžkou sepse 90-100 g / l.

Korekce hypotenze

Nízký perfúzní tlak vyžaduje okamžité zařazení léků, které zvyšují vaskulární tón a / nebo inotropní srdeční funkci. Dopamin nebo norepinefrin je první volbou pro korekci hypotenze u pacientů se septickým šokem.

Dopamin (dopmin) v dávce <10 pg / (kghmin) zvyšuje krevní tlak, zejména zvýšením SV a minimální vliv na systémové vaskulární rezistence. Při vysokých dávkách dominuje své a-adrenergní účinky, což vede k arteriální vasokonstrikci a v dávce <5 pg / (kghmin) dopamin stimuluje dopaminergní receptory ledvin, mezenterické a koronárních cév, což vede k vazodilataci, zvýšená rychlost glomerulární filtrace a vylučování Na +.

Norepinefrin zvyšuje střední krevní tlak a zvyšuje glomerulární filtraci. Optimalizace systémovou hemodynamikou pod jeho působení vede ke zlepšení funkce ledvin bez použití nízké dávky dopaminu Nedávné studie ukázaly, že použití jeho izolované ve srovnání s kombinací s vysokými dávkami dopaminu vede ke statisticky významnému snížení úmrtnosti.

Adrenalin je adrenergní léčivo s nejvýraznějšími nežádoucími hemodynamickými účinky. Má vliv na dávku závislý na srdeční frekvenci, střední BP, CB, funkci levé komory, dodávku a spotřebu O ₂. Nicméně dochází tachyarytmie současně, zhoršení průtoku krve, orgánových hyperlaktacidémií Proto je použití epinefrinu je omezeno na případy kompletní refrakterní k jiným katecholaminů.

Dobutamin - lék volby pro větší a dodávku CB a spotřeby O ₂ za normální nebo zvýšené hladiny předpětí. Vzhledem k převládajícímu účinku na beta-adrenergní receptory přispívá více k výše uvedeným ukazatelům než dopaminu.

 

V experimentální studie ukázaly, že katecholaminy, kromě podpoře krevního oběhu může být nastavena v průběhu systémového zánětu, ovlivňuje syntézu klíčových mediátorů má vzdálený účinek. Pod vlivem adrnalinu, dopaminu, norepinefrinu a dobutaminu aktivované makrofágy snižují syntézu a sekreci TNF-a.

Volba adrenergních léků se provádí podle následujícího algoritmu:

• srdeční index 3,5-4 l / (minhm ² ) SVO ₂ > 70% - noradrenalinu nebo dopaminu,
• srdeční index <3,5 l / (minhm ² ) SVO ₂ <70% - dobutamin (pokud je systolický krevní tlak <70 mm Hg - spolu s noradrenalinu nebo dopaminu).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Podpora dýchání

Plíce jsou jedním z prvních cílových orgánů, které se podílejí na patologickém procesu při sepse. Akutní respirační selhání je jednou z hlavních složek multiorgánové dysfunkce. Jeho klinické a laboratorní projevy v sepsi odpovídají APL a v postupu patologického procesu - ARDS. Indikace pro provádění mechanické ventilace pro těžkou sepse se určují v závislosti na závažnosti respiračního selhání parenchymu (APL nebo ARDS). Jeho kritériem je respirační index:

• <200 - ukazuje intubaci trachey a respirační podpory,
• > 200 - Indikace jsou určeny jednotlivě.

V případě spontánní dýchání s podporou kyslíku pro pacienta při vědomí, je zde vysoké náklady na práci s dýcháním a závažnou tachykardie (srdeční frekvence <120 ppm), běžné hodnoty žilního zpětného S O ₂ > 90%, je možné upustit od její překlad na ventilátor. Je však třeba pečlivě sledovat stav pacienta. Optimální hodnota S O ₂ - 90%. To může podporovat různé přivádění plynu (masky, nosní cévky) netoxické koncentraci (FiO ₂ <0,6). Neinvazivní ventilace je kontraindikován v průběhu sepse (Kategorie B důkazů).

Nepoužívejte dávkování s vysokým objemem (DO = 12 ml / kg), neboť v takových případech vzrůstá sekrece cytokinů, což vede k nárůstu hmotnosti PON. Je nutné dodržovat koncept bezpečného větrání, který je možný za následujících podmínek (kategorie důkazu A):

• Do <10 ml / kg,
• neinvertovaný poměr inspirace a vypršení platnosti,
• maximální tlak v dýchacích cestách <35 cm vody. Art.
• FiO ₂ <0,6.

Volba parametrů respirační cyklus se provádí, aby se dosáhlo dostatečné větrání jeho kritéria Rao ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88 až 93% RVO ₂ 35 až 45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Jednou z účinných metod optimalizace výměny plynů je ventilační ventilace v břišní poloze (Prone Positioning) (kategorie důkazu B). Tato pozice je účinná u pacientů v nejzávažnějším stavu, i když je jejich účinek na snížení úmrtnosti v dlouhodobém období statisticky nespolehlivý.

Nutriční podpora

Vedení umělé výživy je důležitým prvkem léčby, jedním z povinných opatření, protože vývoj syndromu PON v sepse je zpravidla provázen projevy hypermetabolismu. V podobné situaci pokrývá potřeba energie v důsledku destrukce vlastních buněčných struktur (autokannibalismus), což zhoršuje dysfunkci orgánů a zvyšuje endotoxikózu.

Nutriční podpora je považována za metodu prevence závažného vyčerpání (nedostatek bílkovin-energie) na pozadí výrazného zvýšení kata- a metabolismu. Zahrnutí enterální výživy do komplexu intenzivní péče zabraňuje pohybu střevní mikroflóry, dysbakteriózy, zvyšuje funkční aktivitu enterocytů a ochranné vlastnosti střevní sliznice. Tyto faktory snižují stupeň endotoxikózy a riziko sekundárních infekčních komplikací.

Výpočet nutriční podpory:

• energetická hodnota - 25-35 kcal / (kg tělesné hmotnosti x den),
• množství bílkovin je 1,3 až 2,0 g / (kg tělesné hmotnosti x den),
• množství sacharidů (glukózy) je nižší než 6 g / kg / den,
• množství tuků je -0,5-1 g / kg / den,
• dipeptidy glutaminu 0,3-0,4 g / kg / den,
• vitamíny - standardní denní kit + vitamín K (10 mg / den) + vitamíny B ₁ a B ₆ (100 mg / den) + vitamíny A, C,
• mikroelementy - standardní denní souprava + Zn (15-20 mg / den + 10 mg / den za přítomnosti kapalné stolice),
• Elektrolyty - Na +, K +, Ca2 +, respektive výpočty rovnováhy a koncentrace v plazmě.

Ranní nástup nutriční podpory (24-36 hodin) je účinnější než ve 3. - 4. Den intenzivní péče (kategorie důkazů B). Zvláště při podávání enterální trubice.

Při závažné sepse nejsou přínosy enterální nebo parenterální výživy stejné trvání poruch orgánů a načasování respirační a inotropní podpory, stejně jako úmrtnost. Za této situace, rané enterální výživy - levnější alternativu pro parenterální použití enterální výživy směsí bohatých na vlákninu (prebiotika) významně snižuje výskyt průjmů u pacientů s těžkou sepsí.

Pro efektivní syntézu bílkovin v těle je důležité sledovat metabolický poměr "celkový dusík, g - neproteinové kalorie, kcal" = 1- (110-130). Maximální dávka sacharidů je 6 g / (kg tělesné hmotnosti), protože podávání velkých dávek ohrožuje hyperglykemii a aktivaci katabolismu v kostních svalech. Mastné emulze se doporučují podávat nepřetržitě.

Kontraindikace k podpoře výživy:

• dekompenzovaná metabolická acidóza,
• individuální nesnášenlivost nutriční podpory,
• prudká neovlivněná hypovolemie,
• refrakterní šok - dávka dopaminu> 15 μg / (kghmin) a systolického krevního tlaku <90 mm Hg,
• závažná neokluzivní arteriální hypoxémie.

Kontrola glykémie

Důležitým aspektem komplexní léčby těžké sepsy je neustálé řízení koncentrace glukózy v krevní plazmě a léčbě inzulínem. Vysoká hladina glykémie a potřeba její korekce jsou faktory nepříznivého výsledku sepsy. S ohledem na výše uvedené okolnosti, pacienti udržuje normoglykémii (4,5-6,1 mmol / l), který se zvyšující se koncentrace glukózy nad přípustnými hodnotami infuzi insulinu (0,5-1 U / h). V závislosti na klinické situaci se koncentrace glukózy monitoruje po 1-4 hodinách. Při provádění tohoto algoritmu byl zaznamenán statisticky významný nárůst přežití pacientů.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glukokortikoidy

Výsledky moderních studií o účinnosti glukokortikoidů u pacientů se septickým šokem jsou shrnuty v následujících prohlášeních:

• nevhodné používání hormonů ve vysokých dávkách [30-120 mg methylprednisolon / (kghsut) jednotlivě nebo 9 dnů, dexamethason 2 mg / (kghsut) 2 dny 1 mg betamethason / (kghsut) 3 dny] - zvýšené riziko nozokomiálních infekcí, nedostatek účinnosti přežití,
• Použití hydrokortisonu v dávce 240-300 mg denně po dobu 5-7 dnů urychluje stabilizaci hemodynamických parametrů, které umožňuje zrušit cévní podpory a zlepšení přežití u pacientů s doprovodnými relativní nedostatečnosti nadledvin (kategorie B důkazů).

Je třeba opustit chaotické empirické jmenování prednisolonu a dexametazonu - neexistují žádné důvody k extrapolaci nových informací o nich. Při absenci laboratorních důkazů relativní adrenální nedostatečnosti se podává hydrokortison v dávce 300 mg denně (po dobu 3 až 6 injekcí)

• se žárovzdorným šokem,
• pokud jsou pro udržení účinné hemodynamiky nezbytné vysoké dávky vazopresorů.

Pravděpodobně, za podmínek systémového zánětu v septickém šoku účinnosti hydrokortisonu spojené s aktivací inhibitoru jaderného faktoru kB (1 kV-a) a nastaví relativní nedostatečnosti nadledvin. Na druhé straně, inhibice transkripční aktivity nukleárního faktoru (NF-kB), vede ke snížení tvorby indukovatelné NO-syntázy (NE - nejúčinnější endogenní vazodilatační), prozánětlivých cytokinů, adhezních molekul a COX.

Aktivovaný protein C

Jedním z charakteristických projevů sepsy je narušení systémové koagulace (aktivace koagulační kaskády a inhibice fibrinolýzy), což nakonec vede k hypoperfúzi a dysfunkci orgánů. Účinek aktivovaného proteinu C na zánětlivý systém je realizován několika způsoby:

• snížení vstupu selektinů na leukocyty, které chrání endothelium před poškozením, což hraje zásadní roli ve vývoji systémového zánětu,
• snížení uvolňování cytokinů z monocytů,
• blokuje uvolňování TNF-a z leukocytů,
• potlačení tvorby trombinu (potencuje zánětlivou odezvu).

Antikoagulační, profibrinolytický a protizánětlivý účinek

• aktivovaný protein C je způsoben
• degradace faktorů Va a VIIIa - potlačení trombogeneze,
• inhibice inhibitoru aktivátoru plazminogenu - aktivace fibrinolýzy,
• přímý protizánětlivý účinek na endotelové buňky a neutrofily,
• ochrana endotelu před apoptózou

Zavedení aktivovaného proteinu C [Drotercogin alfa (aktivovaný)] při 24 μg / (kghh) po dobu 96 hodin snižuje riziko úmrtí o 19,4%. Indikace pro určení sepsy s akutním PON a vysokým rizikem úmrtí (APACHE II> 25 bodů, dysfunkce 2 nebo více orgánů, kategorie důkazů B).

Aktivovaný protein C neredukuje mortalitu u dětí, u pacientů s monoorganickou dysfunkcí, APACHE II <25, u pacientů s neoperační sepse.

[14], [15], [16], [17]

Imunoglobuliny

Proveditelnost intravenózních imunoglobulinů (IgG a IgG + IgM) spojené s jejich schopností omezit nadměrné působení prozánětlivých cytokinů, zvyšování endotoxinu clearance a stafylokokové superantigenu odstranění anergia, zvýšení účinku beta-laktamových antibiotik jejich použití v léčbě těžké sepse a septický šok - jediná metoda immunocorrection , zlepšuje přežití. Nejlepší účinek byl zaznamenán za použití kombinace IgG a IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), důkaz kategorie A]. Standardní dávkovači režim - 3,5 ml / (kghsut) 3 po sobě jdoucí dny. Při použití imunoglobulinů optimální výsledky se získají v časné fázi šoku ( „teplé šoku“), a u pacientů s těžkou sepsí (stav na stupnici APACHE II - 20-25 bodů).

Profylaxe hluboké žilní trombózy

Profylaxe DVT dolních končetin významně ovlivňuje výsledky léčby pacientů se sepsí (kategorie důkazů A). Pro tento účel se používají jak nefrakcionované, tak LMWH. Hlavní výhody nízkomolekulárních heparinů - nižší frekvence hemoragických komplikací, méně výrazný vliv na funkci krevních destiček, prodloužený účinek (možnost jedné injekce denně).

Prevence tvorby stresových vředů v gastrointestinálním traktu

Uvedený směr je zásadní pro příznivý výsledek v léčbě pacientů s těžkou sepsí a septického šoku, protože úmrtnost na krvácení z stresových vředů trávicího traktu sostavlaet 64-87%. Bez preventivních opatření u pacientů v kritickém stavu dochází ke vzniku stresových vředů u 52,8%. Použití inhibitorů protónové pumpy a blokátorů histaminových H2 receptorů však snižuje riziko více než dvakrát (první skupina léků je účinnější než druhá). Hlavním směrem prevence a léčby je udržování pH v rozmezí 3,5-6,0. Je třeba zdůraznit, že vedle výše uvedených léků hraje důležitá úloha při prevenci tvorby stresových vředů enterální výživa.

Extrakorporální čištění krve

Různé biologicky účinné látky a metabolické produkty se podílejí na rozvoji generalizované záněty - cíl pro dekontaminační metody, které je důležité zejména v případě nedostatku přírodních jaterní-renální clearance v PON. Perspektivní je metoda náhrady funkce ledvin, které mohou mít vliv nejen porušení pacientů uremických s renální insuficiencí, ale mají také pozitivní vliv na ostatní změny homeostázy a orgánové dysfunkce, což vede sepse, šoku a MODS.

Dosud neexistují žádné důkazy, které by podporovaly použití extrakorporálních metod čištění krve jako jeden z hlavních směrů patogenetické terapie pro sepse a septický šok. Jejich použití je opodstatněné v případě PON s převahou renálních funkcí.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodialýza

Způsob - difúze látek s nízkou molekulovou hmotností (až 5x10 ³ Da) přes polopropustnou membránou a odstranění přebytečné tekutiny z těla tlakového spádu. Hemodialýza se široce používá k léčbě pacientů s chronickou a artritidou. Rychlost difúze látek exponenciálně závisí na jejich molekulové hmotnosti. Například vylučování oligopeptidů je pomalejší než jejich syntéza.

Hemofiltrace

Hemofiltraci - efektivní metoda pro odstranění látek s molekulovou hmotností 5x10 ³ - 5x10 ⁴ a jediná cesta k vylučování velkých skupin biologicky aktivních látek a způsobu metabolitů je založen na procesu přenosu proudění hmoty. Kromě odpovídající korekční azotémií, během hemofiltrace dobře odstranit NWA anaphylatoxin, C5a, prozánětlivých cytokinů (TNF-a, IL-1B, 6 a 8), SS2-mikroglobulinu, myoglobin, parathyroidní hormon, lysozym (molekulová hmotnost - 6000 Da) a- amylázy (molekulová hmotnost - 36 000 až 51 000 Da), kreatinfosfokinázy, alkalická fosfatáza, transaminázy, a další látky. V hemofiltrace aminokyseliny vyskytuje delece a plazmové proteiny (včetně imunoglobulinů a cirkulujících imunokomplexů).

Hemodiafiltrace

Hemodiafiltrace je nejúčinnější způsob čištění krve, kombinuje difúzi a konvekce (ty DG a GF). Dalším přínosem pro detoxifikační proces je sorpce patologických látek na filtrační membráně.

Plasmaferéza

Plazmaferéza (plazmaobmen, výměna plazmy) je také považován za možný způsob korigování generalizované záněty u pacientů se sepsí a septický šok se považuje za optimální aplikační plazmaobmena kontinuálně, aby se odstranily 3-5 objemů plazmy a její simultánní substituci na zmrazené albuminu koloidních a krystaloidních řešení. Při prosévání koeficient 1 v procesu výměny plazmy dochází k dobré odstranění C-reaktivní protein, haptoglobin, SOC doplňkem fragment, 1-antitrypsin, IL-6, tromboxan-B2, granulocytů stimulující faktor TNF. Použití sorbentů pro čištění plazmě pacienta snižuje riziko kontaminace a snižuje náklady na řízení, protože žádný použití potřeba cizích proteinů.

Použití prodloužené infúze seleničitanu sodného (seleranu) 1000 μg / den s těžkou sepsí vede ke snížení úmrtnosti.

Selén je nepostradatelný stopový prvek, jehož význam spočívá v jeho klíčové roli v antioxidačních systémech buněk. Úroveň selenu v krvi se udržuje v rozmezí 1,9 - 3,17 μM / l. Potřeba selenu je 50-200 mcg denně. A závisí na dostupnosti dalších antioxidantů a stopových prvků.

Selén je silný antioxidant, který je součástí glutathionperoxidázy, fosfolinglutathionperoxidázy, dalších oxidoreduktáz a některých přenosů. Glutathionperoxidáza je nejdůležitějším článkem v endogenním antioxidantu.

Nedávno byla zkoumána účinnost selenu v kritických stavech. Tyto studie ukázaly, že hlavní mechanismy působení selenu jsou:

• potlačení hyperaktivace NF-kB;
• snížení aktivace komplementu;
• jeho působení jako imunomodulátoru, antioxidantu a protizánětlivého činidla
• udržování využití peroxidu;
• potlačení adheze endotelu (snížená exprese ICAM-1, VCAM-2,
• E-selektin, P-selektin);
• Endoteliální ochrana kistorodnyh radikály (za použití selenproteina P a zabraňuje tvorbě peroxydusitanu z O ₂, a ne).

Shrneme-li výše uvedené, je možné definovat specifické úkoly intenzivní terapie závažné sepse:

• Hemodynamické podpora CVP 8-12 mm Hg, střední arteriální tlak> 65 mm Hg, diuréza 0,5 ml / (kghch), hematokrit> 30%, smíšený venózní saturace> 70%.
• Respirační podpůrný špičkový tlak v respiračním traktu <35 cm H2O, inspirační frakce kyslíku <60%, objem dýchacích cest <10 ml / kg, neinvertovaný poměr inspirační-expirační.
• Glukokortikoidy - "malé dávky" (hydrokortizon 240-300 mg denně).
• Aktivovaný protein C 24 μg / (kghh) po dobu 4 dnů s těžkou sepsí (APACHE II> 25).
• Imunokorekční substituční léčba pentaglobinem.
• Prevence hluboké žilní trombózy dolních končetin.
• Prevence tvorby stresových vředů v gastrointestinálním traktu s použitím inhibitorů protonové pumpy a blokátorů histaminových H2 receptorů.
• Substituční léčba akutního selhání ledvin.
• Nutriční podpora energetická hodnota výživy 25-30 kcal / kg tělesné hmotnosti x den), bílkovina 1,3-2,0 g / (kg tělesné hmotnosti x den), glutaminové dipeptidy 0,3-0,4 g / (kg x den ), glukóza - 30-70% kalorií bez bílkovin, s výhradou udržování glykémie <6,1 mmol / l, tuků - 15-50% kalorií bez bílkovin.