Léčba mimoděložního těhotenství

Cílem léčby je eliminace mimoděložního těhotenství. Hlavní metoda léčby mimoděložního těhotenství je považována za chirurgickou léčbu.

Zavedení laparoskopického chirurgického zákroku do praxe vedlo ke snížení počtu operací laparotomie při mimořádném těhotenství z celkového počtu chirurgických zákroků. Rozsah chirurgické intervence (tubotomie nebo tubektomie) se rozhoduje individuálně. Při rozhodování o tom, zda provést operaci uchovávání orgánů, je třeba vzít v úvahu povahu operativního přístupu (laparoskopii nebo laparotomii) a následující faktory:

• touha pacienta mít v budoucnu těhotenství;
• morfologické změny stěny zkumavky ("staré" mimořádné těhotenství, ztenčení stěny zkumavky po celé fetální jamce);
• opakované těhotenství ve zkumavce, již dříve podstoupil operaci uchovávající orgán;
• ektopické těhotenství po rekonstruktivních plastických operacích na vejcovodu pro tubální peritoneální faktor neplodnosti;
• lokalizace vajíčka plodu v intersticiálním oddělení vajíčkovodu;
• výrazný proces adheze pánevních orgánů.

Indikace pro hospitalizaci

• Zpoždění menstruace, přítomnost krvavého výtoku z genitálního traktu a bolest v dolní části břicha jiné povahy a intenzity s možným ozářením (do stehna, do slabin, konečníku).
• Zpoždění menstruace, absence krvavého výtoku z genitálního traktu a pozitivní výsledky HGT v krvi bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost ultrazvukových příznaků mimomaternicového těhotenství.
• Zpoždění v menstruaci, odhodlání v obou rukách vyšetření pastózy v klenbách (vlevo nebo vpravo).
• Identifikace ultrazvukových příznaků mimomaternicového těhotenství.

Chirurgická léčba mimoděložního těhotenství

V současné době mají gynekologové po celém světě společný názor na léčbu těhotenského mimomaternicového těhotenství: po stanovení diagnózy by měl být pacient podroben chirurgické léčbě. Současně probíhá aktivní diskuse, objasnění a zdokonalování tradičních metod a vývoj nových metod chirurgických zákroků. Povaha operace se řídí mnoha faktory: lokalizace vajíčka, závažnost lézí v postižené a kontralaterální trubice, rychlost ztráty krve, celkovém zdravotním stavu, věku pacienta tzv touhu mít budoucí těhotenství.

Pokud dojde k přerušení těhotenství v tanečním sále v důsledku roztržení trubice nebo případů potratu potrubí doprovázeného těžkým krvácením, je časovým faktorem první prioritou při poskytování nouzové péče. Můžete se spolehnout na úspěch, pokud se interakce chirurga-gynekologa a anesteziologa-resuscitátora provádí jasně a rychle. Anesteziolog provádí v krátké době resuscitační opatření "zaměřená na odstranění pacienta ze šoku, dosažení relativní stabilizace stavu a zahájení anestezie. Tentokrát by gynekolog měl být připraven k chirurgickému zásahu. Výběrem této operace je odstranění plodu, tj. Děložní trubice. Život ohrožující stav pacienta diktuje potřebu operativního zásahu ve třech fázích:

1. krvácení do břicha, zastavení krvácení;
2. resuscitační opatření;
3. pokračování operace.

Břišní pitvě lze provést jakýkoli přístup, která je vlastníkem chirurgovi lépe: nižší střední laparotomie, příčný řez suprapubický na Pfannenshtnlyu nebo černé barvě. V ráně je postižená trubice rychle odstraněna a hemostatické svorky jsou umístěny na jeho děložním konci a mezosalpinx. Tato operace je dočasně zastavena, dokud anesteziolog nezaznamená možnost pokračovat. V tomto okamžiku může operující lékař pomoci anesteziologovi provést resuscitační opatření a poskytnout mu krev odebranou z břišní dutiny. Autoflood reinfusion nepředstavuje technickou složitost. Operační sestra by měla mít vždy sterilní sadu, skládající se ze skleněného dříku (lepšího stupně), z lžíce a šálku. Nádoba se nalije 100-200 ml isotonického roztoku chloridu sodného, a přes nálevku pokryté osmi vrstev mulu namočeným se stejným roztokem, filtruje krev, nabral z dutiny břišní. Pro reinfúzi povoleno používat externě nezměněné krve (žádné hemolýza hojné tukové inkluze) v akutním krvácením „(předpis nástupu příznaků není více než 12 hodin), v nepřítomnosti příznaků infekce (normální tělesná teplota, odpovídající stavu z břišních orgánů). Infúze autoblogie pomáhá pacientovi rychleji šokovat, nevyžaduje předběžné stanovení krevní skupiny a rhesus-affiliation, provádí testy kompatibility.

Nejdůležitější je zahájit reinfúzi krve po nanesení hemostatických svorek. Nicméně je zcela přijatelné a dokonce vhodné s masivním krvácením, aby se zabránilo ztrátě krve k okamžitému zahájení transfúze. V takových případech, po otevření peritoneu, jsou hrany zdviženy čtyřmi nástroji, rychle vyndaly krev, připraveny vylévat z břišní dutiny. Potom rozšíření řezu peritonea, odstranění vajíčkovodu, aplikaci hemostatických svorek a odebrání zbývající krve.

Pokračujte v operaci pouze s povolením anesteziologa. Odřízněte trubku. Svěrky na jejích děložních koncích a mezosalpinex jsou nahrazeny ligaturami. Peritonizace se obvykle provádí za použití kulatého děložního vazu. Potom, pod pokračující plnou anestezií, jsou zbytky tekuté krve a sraženiny pečlivě odstraněny. Břicho stěna je vrstvená šitím pevně.

Chirurgie salpingektomie se provádí u některých žen a při absenci masivního krvácení. V takových případech jsou pro něj indikovány významné patologické změny v děložní trubici kvůli porušenému těhotenství nebo předchozímu zánětu. Odstranění je předmětem trubky u žen, které nemají zájem na udržování reprodukční funkce a více než 35 let.

Operace podle starého vejcovodů těhotenství organizovanému peritubal zamatochnoy nebo hematom může být poměrně obtížné, protože z adhezí se smyčkami střev, žlázy, dělohy a jeho vazů. Křupavé hroty jsou pečlivě odděleny tupou cestou, hustou - ostrá. Hematom byste měli z kapsle vyjmout, ale měli byste být opatrní. Je lepší opustit část kapsle na stěně střeva, než způsobit její zranění. Po uvolnění příloh musí být pečlivě zkontrolovány pomocí tuňáka, pečlivě odstraněny z povrchu vaječníků staré krevní sraženiny a zbytky kapsle. V převážné většině případů to může být dosaženo a rozsah operace je omezen na salpingektomii. Pokud je vaječník poškozen, buď ho buď resect nebo úplně odstranit.

Operace organoservisu pro tubální těhotenství lze provádět za následujících podmínek:

• uspokojivý stav pacienta s kompenzovanou ztrátou krve v době operace;
• zdravotního stavu pacienta, který nebrání budoucímu těhotenství a porodu;
• minimální změny v děložní trubici (ideální stav - progresivní těhotenství);
• ženské touhy udržovat reprodukční funkci;
• vysoká kvalifikace lékaře.

Nejširší škála konzervativních operací ve specializovaných institucích, kde se mikrochirurgické techniky používají k léčbě tubální ektopické těhotenství. Nejběžnější z nich jsou: salpingotomie, prováděná v ampulárním nebo ismickém úseku trubice; segmentální resekci isthmic oddělení s aplikací end-to-end anastomosis. Pro úspěšné provedení mikrochirurgické zákroků vyžaduje operačního mikroskopu, speciální nástroje, biologicky neaktivní šicího materiálu (nylonovým vláknem nebo deksonovye 6-0 nebo 8-0). Při salpingogeologii se řez provádí na protiskluzném okraji trubky s jehlovou elektrodou s minimálním řezným proudem. Fetální vejce se pečlivě odstraňuje pomocí pinzety nebo elektrického čerpadla. Pečlivě koagulujte všechny krvácející cévy. Incize jsou šité dvěma švy.

Pokud je vejce plodu umístěno v ampulárním oddělení blízko pili, není potřeba otevřít potrubí. Fetální vajíčko lze jemně vytlačit, pečlivě prozkoumat plodovou jamku, koagulovat nádoby. Taková operace je možná v konvenční nespecializované nemocnici, která je docela přístupnými prvky mikrochirurgie.

Segmentová resekce s anastomózou od konce do konce se provádí s istmickou graviditou. Na obou stranách potrubí obsahujícího plodové vejce se aplikují mini-svorky. Prostřednictvím mezosalpinxu se provádí nylonová ligatura 6-0, která vloží jehlu pod jednu svorku a propichuje pod druhou. Změněná část potrubí je vyříznutá. Ligatura je utažena. Krvácející nádoby koagulují. Konce trubek jsou spojeny dvěma řadami švů: první řada - přes svalovou vrstvu a sérosu, druhá - šedo-serózní.

V případě, že podmínky pro provádění mikrochirurgické operace tam, a pacient je velký zájem na zachování reprodukční funkce, je možné omezit resekci modifikované části trubky s ligační brankové tyče neabsorbovatelných obvazů. Mikrochirurgický zotavení vejcovod anastomóza bezpečně uloženy po částech vyrobených po 6 měsíců, pokud je pacient, jako trubka pouze, nebo se po 12 měsíců, v případě, že pacient nemá otěhotnět, pokud jsou uloženy, ale druhý defektní trubky.

Úspěch operací šetřících orgány je z velké části zajištěn opatřeními, která mají zabránit procesu adheze. Patří sem:

1. pečlivé odstranění břišní dutiny tekuté krve a sraženin;
2. trvalé navlhčení provozního pole izotonickým roztokem chloridu sodného;
3. udržování pooperačního období na pozadí hydroperitoneu vytvořeného podáním roztoku dextro (polyglucinu).

Pokud jde o probíhající těhotenství malý, když je průměr vejcovodu není větší než 4 cm, nebo narušené těhotenství s malým poškození trubky a mírnou ztrátou krve, operace mohou být prováděny za podmínek zachovávajících laparoskopii. Nejběžnější variantou intervence v těchto podmínkách je salpingolotomie. Přístroj se vloží do přídavného řezu v oblasti suprapubic. Pomocí elektrického koagulátoru nebo laseru s oxidem uhličitým se oddělí stěna potrubí; vajíčko je opatrně odstraněno elektrickým čerpadlem nebo pinzetou; místa krvácení koagulovat. Autoři, kteří mají zkušenosti s těmito operacemi, zaznamenávají řadu výhod této metody: minimální zranění břišní stěny, krátká hospitalizace, rychlá obnova pracovní kapacity, vysoké procento zachování plodnosti.

V posledních letech se v literatuře objevily zprávy o možnosti neoperační léčby progresivní mimoděložní těhotenství s malými termíny. Krátké cykly methotrexátu nebo steroidních přípravků s antiprogestronickým účinkem vedou k resorpci plodového vajíčka bez poškození sliznice tuby. Tato terapeutická oblast je jistě slibná a vyžaduje komplexní studium.

Léčba břišní mimoděložní těhotenství libovolného pojmu je pouze chirurgická. Povaha chirurgického zákroku je extrémně široká a nepředvídatelná. Závisí to na období těhotenství a na místě implantace plodového vajíčka. V počátečních stadiích přerušeného břišního těhotenství stačí malé vyříznutí tkání krvácení a uložení několika stehů. V takových situacích není hlavním problémem technická realizace operace, ale detekce lokalizace těhotenství. Místo implantace se nejčastěji vyskytuje na peritoneu dutiny děložní-konečníku.

Při vysokých těhotenský placentární klky pronikají hluboko do základové tkáni, takže máte, spolu s placentou k odstranění placenty: produkovat amputaci nebo hysterektomii, odstranění přívěsky resekci střeva amputována část většího omentum atd Často pro úspěšnou operaci vyžaduje spoj .. účast chirurga a gynekologa.

Léčba těhotenství vaječníků je samozřejmě chirurgická. K dispozici jsou různé varianty operací: od resekcí vaječníků až po odstranění příloh. Výběr výše intervence závisí na stupni poškození vaječníku.

Salpingotreatment

Zvažte hlavní operaci na tubách pro mimoděložní těhotenství. Podmínky:

• zachování plodnosti;
• stabilní hemodynamika;
• velikost plodového vajíčka je <5 cm;
• fetální vejce se nachází v ampulárním, infundibulárním nebo isthmickém oddělení.

Extruze vajíčka plodu se vytváří, když je lokalizována v fimbriální části trubice. Rozřezání úhlu dělohy se provádí, když je vejce plodu lokalizováno v intersticiální části trubice.

Indikace:

• obsah CGT> 15 000 IU / ml;
• ektopické těhotenství v anamnéze;
• velikost vajíčka plodu je větší než 5 cm.

Při jiných patologických změnách v jiné trubici (hydrosalpinx, saktosalpinks) se doporučuje oboustranná salpingektomie. Možnost je třeba předem projednat s pacientem a získat písemný souhlas na stanovené množství chirurgických zákroků.

Konzervativní metody léčby mimomaternicového těhotenství

Podmínky konzervativní léčby mimomaternicového těhotenství:

• progrese těhotenství v tubě;
• velikost vajíčka plodu není větší než 2 až 4 cm.

Předpokládá se, že léková terapie mimoděložního těhotenství je slibná. Metoda však nebyla široce používána, zejména vzhledem k nízké frekvenci diagnostiky progresivní tubální těhotenství. V moderní praktické gynekologii je chirurgická metoda léčby považována za prioritu.

Ve většině případů se methotrexát používá k konzervativní léčbě u pacienta s mimoděložním těhotenstvím mimo jiné: chloridu draselného, hypertonické dextrózy, prostaglandinových přípravků a mifepristonu. Léky používá parenterálně a topicky (zaváděného do vejcovodu pomocí boční poševní klenby pod vlivem ultrazvuku nebo laparoskopie katetrizace transcervikální vejcovodu).

Methotrexát - skupina antimetabolitového protinádorového činidla, které inhibuje dihydrofolátreduktázy účastní obnovení jeho tetrahydrolistové (transportéry uhlíku fragmenty požadované pro syntézu purinových nukleotidů a jejich deriváty). Mezi vedlejší účinky třeba poznamenat, leukopenie, trombocytopenie, aplastické anémie, ulcerativní stomatitida, průjem, hemoragická enteritida, alopecie, dermatitida, zvýšené jaterní enzymy, hepatitida, zápal plic. Při mimořádném těhotenství je léčivo podáváno v malých dávkách, které nezpůsobují závažné vedlejší účinky. Pokud je plánováno několik podávání methotrexátu, předepisuje se kalciumfolinát. Je protijed k metotrexátu, což snižuje riziko vedlejších účinků (dávka by měla být rovna dávce methotrexátu, vstoupila do 1 hodiny).

[1], [2]

Schéma č. 1

Methotrexát v dávce 1 mg / kg / den / m / den, kalciumfolinát v dávce 0,1 mg / kg / den im v den, počínaje druhým dnem léčby. Methotrexát se zruší, pokud je obsah β-podjednotky CGT v séru snížen o 15% denně. Kalciumfolinát se injektuje naposledy v den po zrušení methotrexátu. Na konci léčby se koncentrace β-podjednotky CGT stanovuje jednou týdně až do normalizace. Pokud podjednotka β-CGT přestala klesat a došlo k nárůstu, byl metotrexát podáván opakovaně. Účinnost léčby podle tohoto schématu je 96%.

Schéma č. 2

Methotrexát se podává jednou v dávce 50 mg / m ², folinát není uvedena. Účinnost léčby v rámci tohoto režimu je 96,7%.

Účinnost a pravděpodobnost normálního těhotenství po aplikaci obou režimů je přibližně stejná. Indikace pro určení methotrexátu.

• Zvýšený obsah β-podjednotky HGT v krevním séru po operaci konzervování orgánů ve vajíčce se provádí pro mimoděložní těhotenství (přetrvávající mimoděložní těhotenství).
• Stabilizace nebo zvýšením koncentrace p-podjednotky hCG v séru během 12-24 hodin po oddělené dilatace a kyretáž nebo vakuovým odsátím, pokud je velikost vajíčka v děloze je menší než 3,5 cm.
• Stanovení vaginální průměru ultrazvukové vajíčka, která není větší než 3,5 cm v děloze při obsahu p-podjednotky hCG v séru vyšší než 2000 IU / L v nepřítomnosti vajíčka nebo hromadění tekutiny v děloze.

Pacient je sledován ambulantně. Se silnou prodlouženou bolestí v břiše se určuje hematokrit a provádí se vaginální ultrazvuk, který umožňuje zjistit, zda se trubice zlomila. Pro posouzení stavu plodového vajíčka na pozadí léčby methotrexátem se ultrazvuk neprovádí. Vyhodnotit výsledky ultrazvuku v mimoděložní těhotenství by měli být opatrní, protože hromadění tekutiny v lícové tělísko sáčku je pozorováno jak ve vývoji a přerušil mimoděložní těhotenství. Při rychlém snížení hematokritu nebo hemodynamických poruch je indikována chirurgická léčba. Po léčbě methotrexátem se doporučuje antikoncepce po dobu 2 měsíců.

Avšak s přihlédnutím k vedlejším účinkům methotrexátu, pokud je to nutné, opakovaným podáním v dostatečně velkých dávkách pro léčbu EB, se řada vědců pokoušela zlepšit tuto techniku. V roce 1987, W. Feichtinger a Kemeter vyřešil problém tím, že poskytuje maximální efekt při minimální dávce metotrexátu přes lokální injekci účinné látky pod kontrolou transvaginální monitorování. Lék je injektován do lumen plodového vajíčka po předběžné aspiraci plodové vody. Jediná dávka je od 5 do 50 mg a je určena gestačním věkem. A. Fujishita a kol. Pro zvýšení terapeutického účinku methotrexátu byla použita jeho suspenze včetně ultrafluidního lipidolu s fosfatidylcholinem. Podle autorů použití suspenze snižuje výskyt přetrvávajícího těhotenství o 44% ve srovnání s použitím čistého methotrexátu.

Nicméně praktická zkušenost a údaje z literatury nás přesvědčují, že ultrazvukové salpingo-centy jsou spojeny s vysokým rizikem poškození mesosalpinxové vaskulární sítě a vajíčkovodu. Proto se v současné době doporučuje provést laparoskopickou salpingosentesi.

Výhody laparoskopické tubuskopie

• Objektivní posouzení stavu "těhotné" trubice dělohy.
• Stanovení nejbezpečnějšího bodu propírání potrubí.
• Poskytnutí hemostázy injekcí hemostatických látek do mezosalpin a / nebo bodové koagulace oblasti navrhované punkce. Organizační a terapeutické technologie, které umožňují provádět organo-úsporné operace tubální těhotenství.
• Včasná léčba pacienta v konzultacích pro ženy nebo na klinice.
• Provedení diagnostických opatření (β-CGT, ultrazvuk) a pozorování nejvýše 2 dny v konzultacích žen a polyklinikách.
• Včasná hospitalizace a laparoskopie nejpozději 24 hodin po hospitalizaci.
• Celodenní endoskopická služba v nemocnici.

[3], [4], [5], [6]

Pozorování

Ženy, které podstoupily mimořádné těhotenství, potřebují pravidelné sledování v místě svého bydliště. Pacienti s nerealizovanou reprodukční funkcí jsou vyšetřeni kontrolní laparoskopií, aby upřesnili stav vajíčků po 3 měsících po operacích šetřících orgán.

Dlouhodobé výsledky léčby mimoděložního těhotenství nelze považovat za bezpečné. V 25-50 % případů ženy zůstávají neplodné, v 5-30 % - mají opakované těhotenství v tubě. Tato změna závisí na statistických charakteristik klinického průběhu ektopické těhotenství (plodovmestilnscha poškozující povahu a stupeň ztráty krve) na množství a umění chirurgické léčby, úplnosti a trvání rehabilitace v pooperačním období. Nejpříznivějším výsledkem jsou chirurgické zákroky prováděné s využitím mikrochirurgických postupů před porušení tubální těhotenství.

V pooperačním období je plánován individuální léčebný plán pro každého pacienta včetně souboru opatření, které působí ve třech směrech:

1. obecný účinek na tělo jmenováním fondů, které zvyšují nespecifické ochranné síly, stimulují hemopoézu, posilují anabolické procesy;
2. vedení fyzioterapie;
3. provádět průběh hydrotubací.

Léčivé přípravky jsou předepsány od prvního dne pooperačního období, fyzioterapie a hydroturbace - od 4. Do 5. Dne (bezprostředně po ukončení krvavého výtoku z genitálního traktu). Opakované kúry rehabilitační terapie by měly být přednostně provedeny ve 3, 6, 12 měsících po operaci. Tentokrát by měla být žena chráněna před těhotenstvím.

Rehabilitační opatření jsou ukázána těm, kteří jsou nemocní. Ve kterém jsou odstraněny obě potrubí a není potřeba obnovit plodnost. Je známo, že takový kontingent žen má často neuroendokrinní změny, dysfunkci vaječníků a změny ve vegetaci. Takový pacient ukazuje použití sedativ, vitamínů, regulační fyzioterapie a hormonálních léků.