Anestézie v císařském řezu

Anestézie s císařským řezem se mohou lišit. Anesteziolog musí pamatovat a informovat porodník a neonatologii, pokud koná více než 8 minut od incize na extrakci plodu a po dobu delší než 3 minuty od děložní řezem ho rozbalit. Bez ohledu na tuto techniku existuje vysoké riziko intrauterinní hypoxie a acidózy u plodu / novorozence.

Výhody RAA:

• minimální riziko aspirace žaludečního obsahu do průdušnice;
• riziko selhání s intubací průdušnice se objevuje pouze ve vývoji komplikací;
• přítomnost při narození, časný kontakt s dítětem;
• není riziko neočekávaného opuštění stavu anestézie.

Nevýhody RAA:

• úplnou nepřítomnost nebo nedostatečný účinek;
• neočekávaně vysoká nebo úplná blokáda;
• bolesti hlavy po poranění páteře;
• neurologické komplikace;
• toxicity lokálních anestetik během epidurálního podávání.

Výhody endotracheální anestézie při císařském řezu:

• rychlá ofenzíva;
• umožňuje rychlý přístup do všech částí těla pro chirurgické a anestetické zákroky;
• umožňuje řídit výměnu plynu a hemodynamiku;
• rychle vyléčí křeče.

Nevýhody endotracheální anestézie při císařském řezu:

• riziko neúspěšné intubace trachey;
• riziko aspirace obsahu žaludku do průdušnice;
• riziko intraoperační obnovy vědomí;
• riziko deprese CNS u novorozence;
• je možné vyvinout abnormální reakce na použité léky.

Stohování těhotné na stůl je prováděno s válečkem pod pravým / levým hýždí. Riziko vývoje arteriální hypotenze s použitím regionálních metod je vyšší než při použití při analgezii při porodu. Při volbě těchto metod je nezbytné zavést 1200 až 1500 ml krystaloidů a / nebo škrobů aktivně a připravit roztok efedrinu:

Hydroxyethylškrob, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Crystalloids v / v 800 ml, nebo Crystalloids iv v 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Epidurální anestezie při císařském řezu

Plánovaná císařská sekce je volbou. Používají:

Bupivakain, 0,5% rr, epidurální 15-25 ml nebo lidokain, 1,5-2% rr, epidurálně 15-25 ml. Pokud podání testované dávky nezjistilo nesprávné umístění katétru, 5 ml MA se podává frakčně do celkové dávky 15-25 ml. U těhotných žen s přídavkem sympatikotonie k MA řešení klonidinu prohlubuje a prodlužuje anestézii pro císařský řez, aniž by došlo k nepříznivým účinkům na plod a novorozence:

Klonidin epidurálně 100-200 mkg, podle indikací (často frakční). Pokud dojde k bolesti, před podáním účinku je injektován MA frakčními 5 ml. Epidurální podání morfinu na konci operace zajišťuje adekvátní pooperační analgetiku do 24 hodin Alternativou je trvalá epidurální infuze fentanylu nebo sufentanilu:

Morfin 3,5 mg epidurálně nebo epidurálně sufentanilu 10-20 ug / h, doba trvání vstřikování je určeno klinickým žádoucí nebo epidurálně Fentanyl 50-75 ug / h, frekvenci podávání určí klinické využití.

[5], [6], [7], [8]

Spinální anestezie pro císařský řez

Rychlá a spolehlivá anestézie s císařským řezem při absenci kontraindikací. Používají:

Bupivakain 0,5% rr (rr hyperaktivita) subarahnoidalno 7-15 mg nebo lidokain, 5% p-p (hyperbarická rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Použití tenkých (22 G a tenčích) tužkových jehel (Whitecra nebo Sprott) snižuje riziko postprodukčních bolestí hlavy. Dokonce i na úrovni blokády Th4 může těhotná žena pociťovat nepříjemné pocity během trakce dělohy. Přidání nízkodávkových opioidů k MA (fentanyl 10-25 μg) snižuje intenzitu těchto pocitů, aniž by nepříznivě ovlivňovaly stav novorozence. Existují údaje o použití klonidinu (50-100 μg) v kombinaci s bu-pivakainem v CA.

Dlouhá spinální anestézie s císařským řezem je vhodná pro neúmyslnou punkci dura mater během katetrizace epidurálního prostoru. Katetr je držen ve vzdálenosti 2-2,5 cm v subarachnoidním prostoru a fixován, po kterém může být použit pro infuzi léků.

Obecná anestézie pro císařský řez

Způsob volby pro plánované a nouzové císařským řezem, při PAA kontraindikováno, očekávané nebo již došlo k významné ztrátě krve (a abruptio placenta previa, ruptury dělohy, atd). Premedikace:

Difenhydramin v / m 0,14 mg / kg (v případě nouze - v / před indukcí) 30-40 minut před plánovanou operací

+

Atropin IV / 0,01 mg / kg na operačním stole nebo jodid jodidu při 0,01 mg / kg na operačním stole

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minut před plánovanou operací nebo Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minut před plánovanou operací. V plánovaném situaci předepsána: 150 mg Ranitidin směrem dovnitř, po dobu 6-12 hodin a 1-3 hodin před indukcí do nebo cimetidinu 400 mg nebo / m až 300 mg, po dobu 6-12 hodin a 1-3 hodin před indukcí

+

Metoklopramid iv 10 mg, 1,5 hodiny před indukcí

+

Citrát sodný, 0,3 M p-p, dovnitř 30 ml, 30 minut před indukcí. Nejúčinnější použití omeprazolu:

Omeprazol uvnitř 40 mg, v noci a ráno v den operace. V nouzové situaci jmenujte:

Ranitidin v / v 50 mg nebo Cimetidin v / v 200 mg,

Metoklopramid iv 10 mg,

+

Citrát sodný, 0,3 M rp, dovnitř 30 ml, 30 minut před indukcí. Alternativou je jmenování omeprazolu:

Omeprazol v / v 40 mg.

Neexistuje shoda ohledně vyprázdnění žaludku. Autor je zaujat následujícím postupem

Pokud v době, kdy jídlo trvalo 3-4 hodiny a riziko obtížné intubaci není dostatečně vysoko nad prevence. Pokud v době, kdy jídlo bylo méně než 4,3 hodiny, a riziko obtížné intubaci je vysoká, je třeba srovnat význam a důsledky hypercatecholaminemia „start“ v emetickém reflexu v reakci na sondou rizika aspirace žaludečního obsahu do průdušnice při zamítnutí jeho vlastních schopností a správy intubace trachey u těhotných žen. Závěr navrhne optimální řešení tohoto problému. Jako prostředek k odstranění obsahu žaludku nazogastrickou nespolehlivé (ale, pokud se použije, by měl být maximální průměr), jeho přítomnost v žaludku během indukce zvyšuje riziko regurgitace v souvislosti s tím, co je lepší, než odstraní indukční čidlo. Nemělo by se předpokládat, že žaludek je zcela vyprázdnit zvracením a / nebo zavedení sondy, takže výše uvedená prevence by měla být provedena vždy.

Pak budete potřebovat:

• do žíly vložte katétr s velkým průměrem (1,7 mm) (periferní a / nebo centrální);
• k zavedení katétru v močovém měchýři (porodnice rozhodne, pokud neexistuje přímá indikace);
• provádět standardní sledování;
• položte těhotnou ženu na záda a přesuňte dělohu doleva / doprava umístěním válečku pod pravý / levý hýždě;
• Pre-oxygenace 100% kyslíku po dobu 3 minut (v nouzové situaci, ventilace je zahájena až po intubaci průdušnice). V případě, že anesteziolog se připravuje na obtížnou intubaci (Stupeň obtížnosti Hodnocení SR Mallampatiho), riziko selhání v jeho provozu je výrazně snížena: vědomé algoritmus může výrazně snížit čas hledat řešení a dostupnost (připravenost) potřebné vybavení - čas k jejich provedení. Život při porodu má přednost před porodem, ale také si musíme vzpomenout na vysokou odpovědnost za úspěšné narození nového života.

Nezbytné vybavení zahrnuje (seznam by měl být pravidelně kontrolován):

• druhý laryngoskop;
• soubor endotracheálních trubek;
• kombinovaná trubice s obturátem jícnu;
• soubor ústních kanálů; o nazální dýchací cesty;
• Laryngální masky (velikosti 3 a 4) pro dočasnou údržbu odpovídající ventilace v kritické situaci;
• set pro konikotomii;
• set pro dilatační tracheostomii; o fibrobronoskopu;
• Vysoká profesionální úroveň aplikace všech uvedených na vědomém algoritmu. Popisovaný předoperační přípravek je vhodný pro všechny těhotné ženy, jejichž způsob podání je císařský řez, V případě selhání při provádění regionálních metod by alternativou byla endotracheální anestézie v cisárském úseku, ale bez přípravy na čas.

Indukční anestezie s císařským řezem

Ketamin iv 1 až 1,2 mg / kg (schéma 1) nebo gecobarbital iv 4-5 mg / kg, jednou (schéma 2) nebo ketamín IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (schéma 3) nebo klonidin IV při 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0,8 až 1 mg / kg (Schéma 4) nebo Klonidin IV při 2 až 3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg jednou (schéma 5).

Pokud neexistují žádné kontraindikace, indukuje se anestezie s císařským řezem v / v ketaminu nebo hexobarbitalu (nebo jejich kombinace). Při odvzdušňování žádná alternativa k ketamin, ale měli bychom si uvědomit, že někdy u těhotných žen s těžkou hemoragického šoku, oběhového selhání léky mohou snižovat kontraktilitu myokardu v důsledku nadměrné stimulace sympatického.

U těhotných žen se zdrojem sympatikotonie a / nebo gestózou, v závislosti na výchozí úrovně krevního tlaku, použít schéma 4 nebo 5 s dalším podání kyseliny tranexamové, které mohou být obsaženy ve schématu 1-3, v případě, že se předpokládá, traumatické provoz s velkou ztrátou krve:

Kyselina tranexamová iv 8-9 mg / kg jednou.

Myorelaxace:

Suxamethoniumchlorid iv iv 1,5 mg / kg jednou.

Po navození anestezie pro císařským řezem provedeny suxametonia chloridu (to je žádoucí, aby celková dávka na plod extrakce není vyšší než 180-200 mg), se provádí pomocí tracheální intubace Sellick přijímání a předávání ventilátoru. Jediným lékem, který poskytuje rychlou svalovou relaxaci, je suxamethoniumchlorid. Chlorid Suxametonium je mírně rozpustný v tucích, má vysoký stupeň ionizace. V tomto ohledu prochází placentou ve velmi malých množstvích. Jediná injekce narození léčiva dává v dávce 1 mg / kg bezpečně do plodu, ale velkých dávkách nebo opakovaného podávání krátkém časovém intervalu může mít vliv na neuromuskulární přenos novorozence. Kromě toho, v případě, že nový matku i plod homozygotní pro atypické plazmy pseudocholinesteráza i přes zavedení matky minimální dávky suxametonia chlorid, jeho koncentrace v krvi plodu, může být dostatečné, aby způsobit vážné inhibici neuromuskulární vedení.

V případě indukce anestézie v císařském řezu podle schématu 1, 2 nebo 3 se anestezie s císařským řezem provádí za použití:

Oxid dusnatý s inhalací kyslíku (1: 1 nebo 2: 1). Po extrakci plodu zadejte:

Fentanyl iv 3-4 μg / kg (0,2-0,3 mg) jednou, poté po 15-20 minutách I iv iv 1,4 g / kg, jednorázová dávka

+

Diazepam iv v dávkách 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), jednou podle údajů

±

Droperidol v / 0,035-0,07 mg / kg jednou.

V případě indukce anestézie podle schémat 4 a 5 se anestezie s císařským řezem provádí za použití:

Oxid dusnatý s inhalací kyslíku (1: 1 nebo 2: 1). Po extrakci plodu je fentanyl podáván v dávkách 1,4-2 μg / kg jednou, pak 25-30 min / v / 0,7-0,8 μg / kg, jednou

+

Diazepam iv v dávce 0,07-0,14 mg / kg jednou.

U těhotných žen se zdrojem sympatikotonie a / nebo preeklampsie v závislosti na výchozí hladiny krevního tlaku se používá schéma 4 nebo 5 s dalším podáním v kroku děložního řezem tranexamová kyselina, která obsahuje ve schématu 1-3, v případě, že operace je traumatické a může být doprovázena velkou ztrátou krve:

Kyselina tranexamová iv 5-6 mg / kg jednou.

Před extrakcí plodu pokračuje ventilátor dinitrogenom uhelnatého a kyslíku v poměru 1: 1, se udržuje miorelaxation Suxamethonium chlorid nebo podávání nedepolarizující svalová relaxancia krátkodobě působící (mivakurium chloridy).

Je nutné se vyvarovat hyperventilace kvůli jejímu negativnímu účinku na tok krve dělohy. Po extrakci plod podávána antibiotika (prevence intraoperační infekce - sladit s porodníka). Po oddělení a odstranění placenty - metilergometrin (v nepřítomnosti kontraindikací), a / nebo přeneseny na infuze oxytocinu (souhlasit s porodníkem): metilergometrina / v 1 ml v jedné dávce nebo oxytocinu / 5-10 IU, jednou, pak kapelno 5-10 ED.

U hypotenze dělohy se injikuje přídavkem vápníku:

Glukonát vápenatý, 10% rr, IV 5-10 ml, jednou nebo chlorid vápenatý, 10% rr, iv 5-10 ml jednou.

Po uchycení pupečníku pokračuje mechanickým větráním s oxidem dusnatým a kyslíkem v poměru 1: 1 nebo 2: 1 a pokračuje k NLA nebo ataralgeziím. Zadejte fentanyl a diazepam nebo midazolam v ekvivalentní dávce.

Je třeba mít na paměti o přítomnosti diazepamu enteropechenochnogo cyklu a vyvolává resedatsii útok, který se shoduje se vznikem aktivních metabolitů. Během několika hodin rebound fenomén může způsobit nejen resedatsiyu ale respirační selhání. Fentanyl je podávána opakovaně po dobu 15-20 minut v dávce 1,4 mg / kg (0,1 mg) ukončení podávání 30-40 minut před koncem chirurgického zákroku (před ponořením dělohy do dutiny břišní). Pokud existují indikace, použijte droperidol. Těhotné sympatikotonie s počáteční a / nebo preeklampsie (Cm algoritmus.) Je uvedeno spínací obvod anestézie centrální alfa adrenostimuliruyuschee léky (klonidin a jeho analogy. - Deksamedetomidin atd) a / nebo inhibitory proteázy (kyselina tranexamová). Anestezie císařského řezu se provádí za použití klonidinu (schémat 4 a 5) je shodný s výše uvedeným. Klonidin podána bezprostředně po obdržení provozní těhotné (vyžaduje pečlivé posouzení stavu objem, pokud je to nutné - korekce, PM v této situaci má pouze antihypertenzního účinku, vyznačující se tím, že záchytný krevního průtoku autoregulace).

Během 5 min odhadu BP, srdeční frekvence, úroveň vědomí, na základě dat o srdeční frekvence určené a spravuje příslušnou dávku atropinu (metotsiniya jodid). Vzhledem k analgetikum, a sedativní účinky vegetostabiliziruyuschego klonidin zvyšuje citlivost na anestetika, anxiolytika, analgetika, antipsychotika a svalová relaxancia, je dávka, která snižuje o 1/3 ve srovnání se standardem. Indukce se provádí pomocí ketaminu nebo hexenalu.

Po extrakci plodu se podává fentanyl a diazepam (nebo midazalam). Fentanyl se používá opakovaně po 25 až 30 minutách, v závislosti na traumatu a trvání operace.

Ve srovnání se standardní anestetikum císařský řez poskytuje stabilnější hemodynamické na intra- a pooperační stavy: po obnovení vědomí žádný pocit bolesti, svalový třes, poruchy mikrocirkulace.

Anestézie s císařským řezem používající kyselinu tranexamovou jsou totožné s výše uvedeným. Kromě výše uvedeného variantu existuje i další verze užívání kyseliny tranexamové, 7-8 mg / kg před indukcí a při stejné dávce infuze IV za každou hodinu operace. Použití kyseliny tranexamové snížit dávku narkotických analgetik, svalová relaxancia a anxiolytika, a tím výskytu vedlejších účinků a komplikací spojených s menší ztrátou krve a krvácení (20-30%).

Pokud není kontraindikován u těhotných žen s těžkou sympatikotonie a závažnou preeklampsií u císařského řezu ukazuje použití kombinované (průdušnice a regionální) anestezie císařského řezu, kde jsou analgezie a HBT prezentovány především regionální postup, zatímco zbývající složky - endotracheální které se souhrnně nazývají vícesložkové vyvážený na úrovni dílčí součásti a způsoby správy anestezie.