Interkostální nervový blok

Blokáda interkostálních nervů je poměrně jednoduchá a má širokou klinickou aplikaci jako dodatečnou míru anestezie v pooperačním období a zlomeninách žeber. Do značné míry usnadňuje respirační péči, usnadňuje expektoraci hlenu a snižuje frekvenci po chirurgických komplikacích.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikace blokády interkostálních nervů

Pooperační analgézie v operacích na horním patře břišní dutiny, jako jsou například cholecystektomie použití Koherovskogo incize analgezie v pooperačním období s hrudní chirurgie, anestézie u zlomenin žebra analgezie a svalové relaxace u hrudní chirurgii, v kombinaci s celkové anestezii.

Objem lokálního anestetika - zpravidla se používá anestézie několika interkostálních nervů, pro každý segment se podává 2-3 ml roztoku v celkové dávce až 20-25 ml.

Anatomie

Interkostální nervy se tvoří z ventrálních kořenů spinálních nervů příslušného segmentu. Zanechávají paravertebrální prostor a jsou posíláni na spodní hranici nad ležatým žebrem. Nejprve se nacházejí mezi pleurou vpředu a mezipostovou fascií zezadu, pak pronikají do prostoru mezi m. Intercos talis internus a m. Intercostalis intimus. Zde jsou rozděleny na dvě nebo více větví, které běží v mezistátním prostoru a dodávají svaly a kůži hrudní a břišní stěny. Na úrovni středně-axilární linie každý interkostální nerv dává laterální kůži, která dodává kůži posterolaterálního povrchu kmene. Horní šest párek končí na okraji hrudní kosti, jejich větve innervují kůži předního povrchu hrudníku. Dolní šest párů se rozprostírá za okrajem žebra a dodává svaly a kůži přední stěny hrudníku. Boční kožní větve proniknout vnější mezižeberní svaly a jsou rozděleny na přední a zadní větve, resp inervují boční stěnu žaludku daleko za přímými svaly a záda. Kožní větve volně anastomují navzájem a vytvářejí širokou zónu křížové inervace. Nicméně většina svalů a kožního povrchu břišní stěny může být anestetizována blokádou 6-12 interkostálních nervů. V poslední době se diskutuje otázka, zda jsou propojeny mezistupní mezery. Na začátku se nacházejí mezi pleurou a zadní mezokomorovou fascií, není nic, co by mohlo zabránit šíření lokálního anestetického roztoku extrapleuralu a zabránit několika sousedním nervům. Dokonce i při bočním podání v úrovni úhlu žeber může roztok dosáhnout extrapleurálního prostoru. Rozložení roztoku usnadňuje zlomenina žeber, když může vstoupit i do pleurální dutiny. Tyto pozice slouží jako základ pro zavedení velkého množství lokálního anestetika z jednoho místa v naději, že to umožní zachycení několika sousedních interkostálních nervů. Rozšíření řešení je však nepředvídatelné a pro dosažení zaručeného výsledku je lepší zavést malé objemy z několika bodů.

Poloha pacienta v blokádě interkostálních nervů

1. Na zádech, je-li blokáda interkostálních nervů plánována na úrovni středně-axilární linie. To je nejpohodlnější pozice. Ruka stoupá tak, aby její štětec byl pod hlavou pacienta. Hlava se otáčí v opačném směru.
2. Na straně, pokud je plánován jednostranný blok pod úhlem žeber.
3. Na břiše, s bilaterální blokádou interkostálních nervů v úrovni úhlu žeber.

Pamětihodnosti:

• Žebříky jsou považovány od zdola nahoru od 12.;
• Rohy žeber jsou umístěny 7-10 cm boční ke středové čáře zezadu;
• Středová axilární čára.

Blokáda interkostálních nervů závisí na klinické situaci. Pokud jsou žebra zlomena, anestetikum je blízké místu zlomeniny. V případě blokády interkostálních nervů ve velkých množstvích pro pooperační analgézu nebo kromě celkové anestezie se provádí na úrovni úhlu žeber. To předpokládá postavení pacienta na jeho boku nebo na žaludku, ačkoli řešení anestetika se snadno rozšiřuje přes mezistátní prostor o několik centimetrů v obou směrech. Proto mohou interkostální nervy, včetně jejich bočních větví, snadno kopat na středně axilární čáře, když je pacient na zadní straně.

[6], [7], [8],

Jak probíhá interkostální nervová blokáda?

Mezižeberní nerv blokáda nezávisí na úrovni, na které se vyrábí, v polovině axilární čáře nebo na úrovni pobřežní úhlu. Aby se zabránilo propíchnutí pleurální dutiny, měl by být bod jehly co nejblíže k povrchu žebra. Žebro je drženo mezi 2. A 3. Prsty volné ruky. Jehlou připojenou k injekční stříkačce s lokálním anestetickým roztokem se vloží mezi prsty a pokrok, dokud se nedostane do styku s žebrem. Jehla je směrován směrem k okrajům tsefoidalnom odchylující se ve směru v úhlu k povrchu kůže při přibližně 20 ° po získaného kontaktu s hranou bodu jehly sestupuje dolů okraje plochy, obcházet na její spodní okraj tak, aby jehla zachovává své předchozí sklon. Poté se jehla vloží přibližně 3 mm ve směru vnitřního povrchu žebra. V okamžiku propíchnutí vnějšího mezikostálního obličeje dochází k pocitu "klepnutí". Pak do prostoru mezi m. Intercostalis interims a m. Intercostalis intimus podává 3 ml roztoku lokálního anestetika. Alternativní mezižeberní nerv blokáda má zabránit punkci pleurální dutiny, zahrnující podávání jehly je téměř rovnoběžně k povrchu hrudníku

Výběr lokálního anestetika závisí na konkrétních podmínkách. Blokáda interkostálních nervů ve velkém množství způsobuje vysokou koncentraci anestetika v krvi, která může vést k systémové toxické reakci, vyžaduje pečlivé zvážení podané dávky. Nejčastěji používané; roztok lidokainu s přídavkem adrenalinu 1: 200 000 nebo 0,5% bupivakain, stejně jako přídavek epinefrinu ke snížení píků; koncentrace v krevní plazmě. Maximální dávka by neměla přesáhnout 25-30 ml.

Komplikace a preventivní opatření

Systémová toxická reakce je možná při blokádě interkostálních nervů ve velkých počtech. Jeho prevencí spočívá v zohlednění celkové podané dávky, použití anestetik obsahujících adrenalin, jakož i obecných opatření, včetně odběru vzorků před každou injekcí roztoku.

Pneumotorax se může vyskytnout s občasnou punkcí vnitřního pleury, na pozadí zlomeniny žeber může být důsledkem traumatu. Možnost takové komplikace by měla být vždy brána v úvahu při blokování interkostálních nervů. V pochybných případech je diagnóza založena na datech plicní radiografie. Léčba závisí na objemu a rychlosti nasávání vzduchu.

Blokování interkostálních nervů je zřídka komplikována infekcí, pokud jsou dodržována pravidla asepse.

Hematom. Je třeba se vyvarovat zavedení více jehel a je třeba použít jehly o malém průměru (25 gauss nebo méně).

[9], [10]