Epidurální anestezie během porodu

Technika katetrizace epidurálního prostoru je popsána v mnoha manuálech; nejoblíbenější epidurální anestezie během porodu je technika ztráty rezistence. Může být použit lidokain a bupivakain. Srovnávací studie o použití různých AI v plicích neodhalily žádné rozdíly v hodnocení novorozenců na stupnici Apgar, indexy CBS a neuropsychického stavu. Je třeba poznamenat, že použití bupivakainu v koncentraci 0,25-0,5% může způsobit vysoký stupeň bloku motoru, které je doprovázeno zvýšením frekvence překryvné kleštěmi 5 krát a zadnezatylochnogo PREVIA 3 krát. V současné době je 0,125% bupivakainu považováno za lék na výběr při epidurální anestézii během porodu, protože při této koncentraci nepříznivě neovlivňuje dynamiku porodu. Použití MA v nízkých koncentracích může vést k nedostatečné analgezi (častěji v sympatiku). Kombinace MA s centrálním alfa-agonistou (klonidinem) zlepšuje kvalitu analgézie, pomáhá snížit dávku a frekvenci nežádoucích účinků.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidurální anestezie během porodu v prvním období

Pokud se během prvního období provádí epidurální anestézie během porodu, je nutné provést senzorickou blokádu na úrovni T10-L1. Puncture a katetrizace epidurálního prostoru pro anestezii práce se provádí na úrovni L3.

Doba trvání normálního porodu je 12-14 h v primiparu a 7-8 h u žen v mateřství. Do kategorie patologických porodů patří práce trvající více než 18 hodin. Rychlé dodávání je považováno za 4 až 6 hodin v primiparas a 2-4 hodiny v mongrelovi. Rychlé porodnosti trvají 4 hodiny nebo méně u primiparů a 2 hodiny nebo méně u matek žen

I dodací lhůta (otvor období) trvá 8-12 hodin v rodící a multipar 5-8 hodin, začíná s výskytem pravidelných kontrakcí a končí úplné otevření děložního čípku. Fáze pomalého otevírání děložního čípku je charakterizována progresivní vyhlazení jeho pomalý otevření a 2-4 cm. Fáze rychlého otevření charakterizovány častými kontrakcí (každý 3-5 min) a rychlé otevírání děložního hrdla do 10 cm období II (ejekční období) pokračuje od okamžiku úplného otevření děložního čípku před narozením - 1-2 h prvorodiček - od 5 minut do 1 hodiny multipar je doba II rozdělen do 2 fází. 1. Fáze - od úplného otevření krčku až po vložení hlavy; Druhá fáze je od vložení plodové hlavy do jejího narození.

III období (po porodu) začíná porodem dítěte a končí oddělením placenty a membrán od stěn dělohy a jejich narození.

Bolest v první fázi porodu je způsobena kontrakcí a otevřením děložního čípku. Nervová vlákna, která přenášejí tyto bolestivé pocity, vstupují do míchy na úrovni Th10-Th12. Viscerální aferentní vlákna vedení bolesti při vstupu do aktivní fáze porodu, jako součást sympatických nervových plexu dosáhnout dělohy a krk, a pak přes hypogastrického a aortální plexus projít do míchy jako součást kořenů Th10-L1. Výskyt bolesti v perineu naznačuje začátek vylučování plodu a nástup druhého stupně porodu. Protahování a stlačení anatomických struktur pánve a perinea zvyšuje bolest. Citlivé inervace rozkroku sexuální nervu se provádí (S2-S4), takže bolest v období II pokrývá dermatomy Th10-S4.

MA může být zaveden do epidurálního prostoru pouze se zavedenou aktivní pracovní činností!

Epidurální anestezie při porodu začíná při otevírání děložního čípku pro 5-6 cm prvorodiček a multipar 4-5 cm po infuzi předpětí se skládá 500-1000 ml roztoky, které neobsahují žádnou dextrosu, a podávání testovaných dávek (1 nebo 0% lidokainu 25% bupivakain 7- 3-4 ml), AI, aby se zabránilo subarachnoidální nebo intravaskulární umístění katetru.

Předávkování: Chlorid sodný, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml jednou.

Testovací dávka: Bupivacaine 0,25% roztok, 3,4 ml epidurálně, mono- nebo lidokainu 1% roztok, 3,4 ml epidurálně mono- ± Epinefrin epidurálně 15-20mkg mono- (indikace).

Při zavádění léků může dojít k závratě, kovové chuti v ústech, zvonění v uších, brnění kolem úst. U těhotných žen metoda podávání testované dávky vždy nezabrání zavedení anestetika do lumen plazmy. Pokud matky nepřijímá betablokátory, MA podávání epinefrin (15-20 ug) po dobu 30 sekund, 60 způsobuje zvýšení srdeční frekvence o 20 30 / min, katétr (jehly) je v lumen cévy. Diagnostická hodnota tohoto testu není absolutní; Srdeční frekvence může během bojů výrazně kolísat. V literatuře je popsán vývoj bradykardie po intravenózní injekci 15 μg epinefrinu. Navíc jsme prokázali, že tato dávka adrenalinu, snižuje průtok krve dělohy (rychlost redukce, se zdá, že závisí na počáteční úroveň sympatikotonie) vyvolává úzkost a plodu / novorozence. V této souvislosti jsou MA roztoky obsahující epinefrin často používány pouze jako testovací dávka.

Subarachnoidální podání anestetika je doprovázeno výkyvem tepla, znecitlivěním kůže a slabostí svalů dolních končetin.

Monitorování životních funkcí se provádí každou minutu během prvních 5 minut, pak každých 5 minut po dobu 20 minut a nakonec každých 15 minut. Podání první dávky anestetika se provádí pomalu, frakční, 2-3 ml v intervalu 30 až 60 sekund až do spotřebování vypočteného dávky: bupivakain 0,25% roztok, 10 až 12 ml epidurálně, mono- nebo lidokainu 1% p- p, epidurálně 10-12 ml, jednou ± I klonidin epidurálně 50-150 mcg, podle indikací (častěji frakční). Pokračujte v EA podle jednoho ze schémat: v případě výskytu bolesti před začátkem II. Období se MA opakovaně vstříkne (10-12 ml); provádět trvalou epidurální infuzi se zavedením počátečního objemu anestetika za hodinu, ale s polovinou koncentrace (rychlost podávání se upravuje v závislosti na účinnosti epidurální anestézie během porodu).

Při kombinaci MA s klonidinem nastává analgetický účinek po 15 minutách a trvá přibližně 3-5 hodin.

Indikace pro epidurální anestezii:

• s neúčinností jiných metod anestezie;
• ženy s gestací a těžkou hypertenzí;
• těhotné ženy s extragenitální patologií;
• ženy s DRD;
• těhotné ženy s vícečetným těhotenstvím a představením plodu v pánech;
• při porodu aplikací obstetrických kleští.

Výhody epidurální anestézie:

Technika je účinná, předvídatelná, zřídka komplikuje; a pacient je schopen spolupracovat s lékařským personálem; o Kontinuální infúze anestetika pomocí katétru udržuje příjemný stav porodní ženy v průběhu celého porodu; a pokud je to nutné, císařský řez poskytuje dostatečnou úroveň ochrany.

Výhody trvalé infuze:

• konstantní úroveň analgezie;
• méně častá dávka lokálního anestetika;
• méně rizika vzniku toxické reakce na ně.

Nevýhody trvalé infuze:

• dodatečné náklady na infuzní pumpy;
• potřeba chovného MA;
• riziko neúmyslného odstranění katétru z epidurálního prostoru a infúze anestetika, nikoliv pro zamýšlený účel.

Relativní kontraindikace k epidurální anestézii:

• odmítnutí pacienta z tohoto typu anestézie,
• anatomické a technické obtíže při provádění manipulace;
• neurologické choroby.

Absolutní kontraindikace epidurální anestézie:

• nedostatek kvalifikovaného anestetického personálu a monitorovacího vybavení;
• přítomnost infekce v oblasti navrhované punkce;
• léčba antikoagulancií nebo poruch krvácení;
• hypovolemie (krevní tlak <90/60 mm Hg), anémie (hemoglobin <90 g / l), prenatální krvácení;
• nádor v místě navrhované punkce;
• trojrozměrné intrakraniální procesy;
• vyslovené spinální anomálie.

[11], [12], [13], [14]

Epidurální anestezie během porodu v druhém období

V období II by epidurální anestézie během porodu měla být rozšířena na dermatomy S2-L5. Pokud není epidurální katétr instalován v první fázi porodu, provádí se punkce a katetrizace epidurálního prostoru v sedící poloze. Pokud byl zaveden katétr, žena před porodem se přemístí do sedací polohy před podáním anestetika. V případě potřeby se provede infúzní dávka a podá se testovaná dávka MA (3-4 ml).

Pokud po 5 minutách nedojde k žádné známce anestetika, které vstupuje do krevního nebo subarachnoidního prostoru, dojde k injekci 10-15 ml LS rychlostí maximálně 5 ml za 30 sekund:

Bupivakain, 0,25% rr, epidurally 10-15 ml, jeden nebo lidokain, 1% rr, epidurally 10-15 ml, jednou.

Pěstounka se přemístí do náchylné polohy pomocí válečku pod pravým nebo levým hýžděm, měří BP každých 2 minuty po dobu 15 minut a poté každých 5 minut.

Je třeba si uvědomit, že epidurální anestezie během porodu je invazivní procedura a ne bez nežádoucích vedlejších účinků a komplikací. Důležitou složkou bezpečnosti je povědomí o možných komplikací epidurální anestézie všichni členové týmu (anesteziolog, porodníka a neonatologem) a jejich schopnost zabránit nebo je odstranit tyto komplikace včas. Žena v práci se nachází v centru tohoto procesu: je to jediný, kdo dává informovaný souhlas k provedení manipulace, a proto je anesteziolog a porodník (spolu) musí poskytovat objektivní informace o jejím rizikem. Stejně jako u všech problémů po porodu může být snadné vinit epidurální anestezii, je třeba informovat všechny strany zapojené do procesu (lékařů a porodních případů) o skutečných rizik a problémů, just in time současně s ním.

Užívání těhotných malých dávek kyseliny acetylsalicylové není kontraindikací pro epidurální anestezii. Profylaktické podávání heparinu se zastaví 6 hodin před EA, avšak protrombinový čas a APTT by měly být normální. Pokud je počet krevních destiček větší než 100 x 103 / ml, provádí se epidurální anestezie bez provedení koagulačních testů. Když se počet krevních destiček 100 x 103 - je třeba 50 x 103 / ml pro sledování ICE syndrom přítomnost hemostasiogram, v případě běžných výsledků epidurální anestézie je kontraindikováno. Při množství destiček 50 x 103 / ml je epidurální anestézie kontraindikována. Navíc epidurální anestezie není indikována za přítomnosti jizev na děloze, výrazného zúžení pánve, obřího ovoce (více než 5000 g). Předčasné oddělení plodové vody není kontraindikací pro epidurální anestezii, pokud není podezření na infekci.

Narození v přirozených porodních kanálech po císařském řezu v dolním děložním segmentu nejsou v současné době kontraindikovány k RA. Názor, že RA může maskovat bolest způsobenou prasknutím dělohy podél jizvy, je uznáván jako insolventní, protože taková přestávka se často vyskytuje bezbolestně i při absenci anestezie. Nejspolehlivějším příznakem ruptury dělohy není bolest, ale změny tónu a povahy kontrakcí dělohy.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problémy epidurální anestezie při porodu

• obtížnost (nemožnost) katetrizace epidurálního prostoru nastává v 10% případů;
• Vpichová punkce se vyskytuje v přibližně 3% případů. Náhodná intravaskulární injekce MA může vést k nebezpečným komplikacím, včetně křečí a zástavy srdce. S případnou výjimkou dopplerovské echokardiografie často vykazují všechny metody identifikace vaskulární punkce (viz výše) často falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledky. Použití MA s nízkou koncentrací a pomalou rychlostí podávání zvyšuje pravděpodobnost detekce intravaskulárního podání dříve, než se objeví katastrofické následky;
• puncture dura mater se vyskytuje v přibližně 1% případů. Přibližně 20% těchto komplikací není v době manipulace rozpoznáno, nebezpečí je totální blokace páteře; neúmyslné penetrace jehlou nebo katétrem do lumenu cévy nebo subarachnoidálním prostoru, je možné i v případě, kdy vzorek aspiráty nedostává krve nebo mozkomíšního moku;
• neúplný blok je přijat v 1% případů, je způsoben nedostatečnou dávkou anestetika, jednostranné rozšíření, zavedení subdurálního katétru, přítomnost adhezí v epidurálním prostoru;
• opakované manipulace produkují přibližně 5% případů. Příčiny - vniknutí do žíly, přemístění katétru, neúplný blok, punkce dura mater;
• toxický účinek akutního nebo kumulativního předávkování MA je vzácný, pokud se používá bupivakain. Ranními příznaky jsou závratě a brnění kolem úst. Byly hlášeny případy výskytu záchvatů a zastavování oběhu;
• arteriální hypotenze se rozvíjí v přibližně 5% případů, nejpravděpodobnější příčinou je vegetativní blokáda v pozadí syndromu ACC;
• nadměrný motorový blok je nežádoucím účinkem epidurální anestézie při porodu, jeho vývoj závisí na dávce anestetika;
• vývoj infekce je vzácný, pokud jsou dodržována pravidla asepse. Nicméně, izolované zprávy epidurálních abscesů zdůrazňují potřebu postnatálního pozorování:
• zadržení moči v průběhu práce je možné bez epidurální anestézie;
• nevolnost a zvracení nejsou společníky epidurální anestézie;
• bolesti zad, na rozdíl od obecné víry, není komplikací epidurální anestézie;
• stres novorozenců není důsledkem správně prováděné epidurální anestézie, která zlepšuje placentární průtok krve;
• prodloužená porucha / zvýšené riziko chirurgického výkonu. Správně provedená epidurální anestézie nezvyšuje riziko chirurgického výkonu. Ukázalo se, že časná epidurální anestézie (při otevření děložního čípku o 3 cm) nezvyšuje četnost císařského řezu nebo instrumentální porodu;
• Neurologické komplikace jsou častější kvůli porodnických příčin. Neurologické deficity spojené s epidurální anestezie zahrnují kompresi míchy hematom nebo absces (může dojít spontánně při porodu a bez epidurální anestézie), poranění míchy nebo nervů jehly nebo v injekci vzduchu neurotoxicity léky, a to buď úmyslně nebo náhodně zavedena do epidurálního prostoru.

Pečlivé zhodnocení stavu ženy před a po epidurální anestezii, pečlivé provedení manipulace jsou klíčovými body v prevenci a včasné správné diagnostice komplikací. Nedostatek nebo nedostatečnost informovaného souhlasu těhotné ženy k provádění epidurální anestézie během porodu je častou příčinou stížností.