Epidurální anestezie

Epidurální anestezie vypíná všechny druhy funkční nervové aktivity: motorické, senzorické a vegetativní. Naproti tomu, spinální, přičemž lokální anestetikum roztok se smísí a zředí mozkomíšní mok, s epidurální anestézie OH šíření epidurálního prostoru, část opouští páteřního kanálu přes meziobratlových otvorů, což umožňuje rozložení epidurální anestézie není vždy předvídatelné.

Roztok lokálního anestetika, který se vstříkne do epidurálního prostoru, se rozprostírá nahoru a dolů do páteřního kanálu, čímž blokuje nervové nervy z míchy na odpovídající intervertebrální foramen. Anatomie

Lokalizace epidurálního prostoru může být na jakékoliv úrovni, a to od mezivělových prostor C3 až C4 až po sakrální štěrbinu S4-S5. Vzhledem k tomu, že mícha končí na úrovni L1-L2, nejčastěji dochází k punkci epidurálního prostoru v dolní bederní oblasti. Kořeny ocasu koní sestupují v epidurálním prostoru pod koncem duralového vaku S1-S2. Takže bederní přístup může zajistit blokaci všech sakrálních segmentů, zatímco lokální anestetický roztok je schopen dosáhnout vyšších hrudních segmentů.

Míchové nervy inervují určité dermatomy lidského těla a různé úrovně senzorické epidurální anestézie jsou nutné pro různé chirurgické zákroky. Kromě toho autonomní nervový systém má významný vliv na fyziologické účinky blokády a kvalitu anestezie. Sympatické preganglionické nervové vlákna odcházejí ze 14 páteřních segmentů Th1-L2, zatímco sakrální parasympatické nervy jsou S2-S4.

Zařízení pro epidurální anestezii zahrnuje:

• souprava pro antiseptickou úpravu pokožky;
• soubor sterilních plen a ubrousků;
• Tuohy průměr jehly 16-18 Gauge velká sací průměr roztoky ampulí, s malým průměrem pro anestezii kůže, velký průměr pro propíchnutí kůže v injekční jehly k provádění postupu, jako je epidurální;
• Injekční stříkačka s dobře uzemněným pístem s měkkým zdvihem;
• epidurální katétr a bakteriální filtr.

Epidurální anestezie se provádí pouze v případě, že je k dispozici veškeré potřebné vybavení pro celkovou anestezii a kardiopulmonální resuscitaci. Personál zapojený do epidurální anestézie by měl být připraven k diagnóze a pomoci v případě systémové toxické reakce nebo celkové CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Poloha pacienta

Používají se dvě polohy pacienta:

1. Umístění na straně se sníženými koleny a maximální flexi páteře.
2. Sedící pozice, nakloněná dopředu.

Orientační body

Epidurální anestézie v bederní meziobratlové odstupu se koná v L2-L3, L3-L4. Památky patří: obratel prominens - vyčnívající trnového výběžku sedmého krčního obratle (C7), deformace lopatky (Th 3), přičemž úhel spodní nůž (Th 7) a čárou spojující z hřebene kosti kyčelní (L 4), zadní horní spina iliaca (S 2 ).

Jak se provádí epidurální anestezie?

Při použití tenké jehly se provádí anestezie kůže a podkožní tkáně v místě zamýšleného podání. Místo fikce epidurálního prostoru závisí na oblasti působení.

Pomocí ostré jehly s velkým průměrem je v kůži vytvořena díra, která usnadňuje její držení. Pevně drží kůži nad trnové výběžky mezi ukazováčkem a prostředníčkem z volné ruky, je jehla vložena přesně na střední čáře meziobratlové střední mezery v pravém úhlu k povrchu kůže. Nemůžete nechat kůži pohybovat, jinak se může pohybovat příliš daleko na stranu. Jehla je vedena přes supraspinální a intersticiální vazbu, dokud se necítí elastická odolnost žlutého vaziva. Potom se z něj vytáhne trn. Pokud se používá bederní přístup, vzdálenost od povrchu kůže k žlutému vazu je obvykle asi 4 cm (v rozmezí 3,5-6 cm). V této oblasti má žlutá svazek podél střední linie tloušťku 5-6 mm.

Je nutné přesně řídit průběh jehly, aby nedošlo k náhodnému propíchnutí materiálu dura. Pokud se epidurální anestézie provádí na úrovni hrudníku, je kontrola jejího pohybu ještě důležitější, jelikož hrozí nebezpečí zranění míchy.

Identifikace epidurálního prostoru

Metoda ztráty odporu je nejpoužívanější metoda. Je založen na skutečnosti, že když je jehla uvnitř vazu, existuje značná odolnost proti zavádění tekutiny. Tato odolnost prudce klesá, jakmile projde žlutým vazem a jeho špička dosáhne epidurálního prostoru. Pro zjištění ztráty odporu na jehlu připojte 5 ml injekční stříkačku s dobře uzemněným pístem obsahujícím 2-3 ml fyziologického roztoku a vzduchové bubliny (asi 0,2-0,3 ml). Nejtěžší zvládnout techniku takového postupu, jako je epidurální anestezie, je ovládat pohyb jehly. Je nutné zvolit pohodlnou pozici ruky. Jednou z možných variant pavilonu jehla je držena mezi palcem a ukazováčkem válečků, zatímco zadní plocha ukazováčkem pevně přitlačena zad pacienta, vytváří doraz zabraňující nechtěnému posunutí. Zatímco se pomalu pohybuje ve směru epidurálního prostoru, palec druhé ruky vytváří stálý mírný tlak, který komprimuje vzduchovou bublinu. Zatímco jehla je v tloušťce vazy, elastické stlačení stlačeného plynu je cítit pod píst. Když jehla přejde do epidurálního prostoru, roztok začne proudit tam prakticky bez odporu, pod pístem dochází k pocitu selhání. Průtok tekutiny pohybuje dura mater od špičky jehly. Pokud je odpor příliš velký pokrok jehly vzhledem k hustotě vazů, technika může použít krok, kdy se jehla pohybuje obě ruce na minimální vzdálenost, a po každém zavedení milimetru měřený odpor kapaliny.

Metoda závěsné kapky je založena na skutečnosti, že tlak v epidurálním prostoru je nižší než atmosférický tlak. Zatímco jehla je v tloušťce žlutého vaziva, kapka fyziologického roztoku je zavěšena z vnějšího otevření. Když je jehla vložena do epidurálního prostoru, kapka je nasávána do jehly, což indikuje správnou polohu jehly. Přítomnost negativního tlaku v něm je vysvětlována skutečností, že v okamžiku, kdy jehla vstupuje tam, jeho bod tlačí dura mater od zadní plochy páteřního kanálu. Tím se usnadňuje absorpce kapky kapaliny zavěšené z vnějšího konce jehly. Při punkci na hrudní úrovni může hrát roli negativní tlak uvnitř hrudníku, který se přenáší venózním plexem. Výhodou této metody je, že jehlu lze držet oběma rukama. Po dosažení epidurálního prostoru je správná poloha jehly potvrzena nepřítomností odporu při zavádění roztoku nebo vzduchu.

Vykonávání katetru

Bez ohledu na způsob identifikace, je-li katetrizace naplánována, abyste usnadnili vedení katétru, můžete posunout jehlu o 2-3 mm. Aby se snížilo riziko zavedení katétru do lumen cévy, do epidurálního prostoru může být před jeho umístěním vloženo malé množství fyziologického roztoku nebo vzduchu. Katétr se vloží do lumen jehly. V okamžiku jeho výstupu přes hrot je určen nárůst odporu. Obvykle to odpovídá vzdálenosti asi 10 cm. Vakuová vůle může být orientována kraniálně nebo kaudálně, v závislosti na směru vložení katétru. Neměli byste to příliš daleko. Obecně platí, že pro analgesii chirurgických postupů doporučuje zavést katetr do prostoru, v hloubce 2-3 cm, drží-li prodlouženou epidurální anestezie a analgezie dodání - 4-6 cm zajistit fixaci katétru, když se pohybuje pacient. Pokud je katétr vložen příliš hluboko, je možné jeho posunutí v bočním nebo předním prostoru, což vede k tomu, že epidurální anestezie ztratí svou účinnost. Po vložení katétru je jehla jemně odstraněna, protože katétr je jemně poháněn dopředu. Po vyjmutí jehly je katétr připojen k bakteriálnímu filtru a k systému pro připojení injekčních stříkaček, který je na kůži fixován lepicí náplastí.

[6], [7], [8], [9]

Epidurální anestézie: test dávky

Před zavedením vypočtenou dávku lokálního anestetika pro epidurální anestézie, aby se předešlo možnému intratekální nebo intravaskulární polohy jehlou nebo katetrem se používá malý podání testovací dávky. Jeho hodnota by měla být taková, aby zaručovala detekci účinku při nesprávném zavedení. Obvykle se použije 4-5 ml roztoku lokálního anestetika s 0,1 ml ředění adrenalinu 1: 1000, které se podává. Poté je pečlivé sledování prováděno po dobu 5 minut. Rychlost pulsu a krevní tlak jsou sledovány před a po podání. Uvědomte si, že negativní účinek po podání testovací dávky nemůže plně zaručit správné polohy katétru, takže, když se podává jako primární dávka a opakovaném podávání anestetika každém případě nezbytné dodržovat všechna bezpečnostní opatření.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidurální anestezie: hlavní dávka

Přidání některých léků do lokálního anestetického roztoku se používá k prodloužení trvání a účinnosti epidurální anestézie nebo ke zrychlení jejího vývoje. Nejčastěji se adrenalin používá ve zředění 1: 200 000. Díky tomu můžete prodloužit dobu trvání epidurální anestézie při použití anestetik s krátkým a středním trváním. Fenylefrin se používá s epidurální anestezií mnohem méně často než u spinální anestézie, možná proto, že výrazně snižuje maximální koncentraci anestetika v krevní plazmě ve srovnání s adrenalinem.

[15], [16], [17], [18]

Epidurální anestezie: komplikace, metody prevence a léčby

[19], [20], [21], [22], [23]

Nesprávná poloha katetru nebo jehly s epidurální anestezií

Objektivní známkou této situace je absence blokády 15-20 minut po injekci anestetika. Nejpravděpodobnější umístění katétru je v tloušťce sakro-spinálního svalu, bočně vzhledem k páteřnímu kanálu.

Punkce dura mater během epidurální anestézie

Nejčastěji se vyskytuje v mordantní nekontrolované jehličce po průchodu žlutým vazem. Diagnostikována s izolací mozkomíšního moku po odstranění jehly trnu. Cerebrospinální tekutina by měla být diferencována s roztokem podaným během identifikace epidurálního prostoru. To se vyznačuje teplotou, přítomností glukózy, zpravidla objem vylučované cerebrospinální tekutiny přes jehlu velkého průměru nevyvolává žádné pochybnosti o jeho povaze. Jedním z důsledků punkce dura mater může být postprodukční bolesti hlavy.

Intravaskulární vložení katétru

Intravaskulární poloha jehly může být po průtoku krve snadno diferencována. V této situaci je třeba jehlu vyndat a zkusit znovu ve stejném nebo sousedním intervertebrálním prostoru. Intravaskulární poloha katétru je mnohem obtížnější diagnostikovat. Vždy existuje nebezpečí, že špička katétru, která se pohybuje, může proniknout do lumen plavidla. V každém případě před zavedením hlavní dávky lokálního anestetika se musíte ujistit, že tomu tak není. Do jisté míry může aspirační test pomoci, ale není dostatečně spolehlivý, protože při vytváření vakua může být lumen katétru přitlačován ke stěně, což blokuje pohyb krve. Test pasivního průtoku je možný, když katetr klesne pod místo punkce. V případě výskytu krve by měla být odstraněna a pokus o katetrizaci by se měl opakovat. Za účelem diagnostiky intravaskulární polohy katétru se používá dávkový test s přídavkem epinefrinu, jak je popsáno výše.

Hypotenze při epidurální anestézii

Epidurální anestezie způsobuje pokles periferní cévní rezistence v důsledku vazodilatace. Vzhledem k tomu, že kapacita žilního lůžka je také výrazně zvýšena, jakýkoliv důvod pro snížení venózního návratu (tj. Zvýšená poloha stlačení dolní vény cava) povede ke snížení srdečního výdeje. Hypotenze může být výsledkem hypovolemie nebo stlačení dolní žíly. V obou případech bude nutná určitá úroveň vazopresorové podpory pro normalizaci krevního tlaku. Náhlé snížení tlaku u pacienta, který je vědom, na pozadí epidurální anestézie může být výsledkem vasovagálních reflexů. Tento stav je doprovázen bledostí, bradykardií, nauzeou, zvracením a hyperhidrózou až do ztráty vědomí a přechodného zastavení srdeční činnosti. Je-li příčinou hypotenze může být spojena s postavením či uzávěru dolní duté žíly, je nutné okamžitě snížit hlavový konec tabulky (lůžko) v případě stlačení dolní duté žíly, otočit na bok. Vzhledem k tomu, že základem hypotenze je nejčastěji vazodilatace, je nutné používat vazopresory. Jedná se rychle a efektivně. Těhotné ženy se často obávají negativních účinků vasopresorů na placentární průtok krve, ale výsledek hypotenze může být mnohem nebezpečnější. Infuzní zátěž se používá, pokud existuje podezření na hypovolemii. Jinak by nemělo být považováno za terapeutický nástroj první linie.

Epidurální anestézie mohou být doprovázeny systémové toxické reakce, což je spojeno především s náhodným podání léku do žíly. Aby se zabránilo této komplikaci, měla by počáteční dávka lokálního anestetika vždy předcházet test dávky. Předpokladem pro provádění epidurální anestézii - možnost inhalaci kyslíku a mechanické ventilace, přítomnost vše potřebné pro nouzové intubaci (laryngoskopem, trubky, svalová relaxancia), léčiva pro indukci a antikonvulzíva.

Subarachnoidální podání hlavní dávky lokálního anestetika může být provedeno s nedostatečnou pozorností při provádění a vyhodnocování účinku testované dávky. Hlavním problémem v této situaci je včasná diagnostika a léčba účinků oběhového a respiračního systému. Stejně jako u jakékoli neuraxické blokády, která dosahuje vysoké úrovně, vyžaduje epidurální anestezie udržování krevního tlaku a srdeční frekvence. Pacient je umístěn v pozici Trendnerburgu, aby maximalizoval žilní návrat. Intravenózní podávání atropinu a efedrinu je obvykle účinné a poskytne čas, aby v případě potřeby poskytl infuzi účinnějších katecholaminů. Dále je nutné pomocné větrání, a je-li zavedena mozkomíšní mok asi 20-25 ml lokální anestetika roztoku jsou uvedeny tracheální intubace a umělé plicní ventilace, protože alespoň 2 hodiny může být požadováno, aby obnovit adekvátní spontánní dýchání.

Po zavedení vysoké dávky lokálního anestetika v míšní tekutině, vyvíjí trvalý mydriázu, což lze interpretovat jako indikace poškození centrálního nervového systému, ale v případě, že nemá žádný důvod, bude velikost žáků vrátí do normálního stavu, jak s vysokým rozlišením bloku.

Epidurální anestezie není charakterizována vzhledu postprodukčních bolestí hlavy, mohou se objevit po náhodném propíchnutí dura mater. Avšak vzhledem k velké velikosti jehly může být tato komplikace poměrně závažná a vyžaduje zvláštní léčebné opatření.

Někdy je epidurální anestezie doprovází infekce, které mohou vyplývat z porušení aseptických podmínek, ale ve většině případů je příčinou extrémně vzácná bakteriální meningitida nebo absces je hematogenní cestou nákazy.