Epidurální anestezie

Epidurální anestezie vypíná všechny typy funkční aktivity nervu: motorickou, senzorickou a vegetativní. Na rozdíl od spinální anestezie, při které se lokální anestetický roztok smíchá a zředí s mozkomíšním mokem, se při epidurální anestezii šíří epidurálním prostorem, část opouští páteřní kanál meziobratlovými otvory, což šíření epidurální anestezie ne vždy umožňuje předvídat.

Lokální anestetický roztok vstříknutý do epidurálního prostoru putuje nahoru a dolů páteřním kanálem a blokuje míšní nervy, které vedou z míchy do odpovídajících meziobratlových otvorů. Anatomie

Epidurální prostor může být lokalizován na jakékoli úrovni, počínaje meziobratlovými prostory C3-C4 až po sakrální mezeru S4-S5. Vzhledem k tomu, že mícha končí na úrovni L1-L2, provádí se punkce epidurálního prostoru nejčastěji v dolní bederní oblasti. Kořeny koňského ocasu sestupují v epidurálním prostoru pod konec durálního vaku S1-S2. Lumbální přístup tak může zajistit blokádu všech sakrálních segmentů, zatímco lokální anestetický roztok může dosáhnout i výše umístěných hrudních segmentů.

Míšní nervy inervují specifické dermatomy lidského těla a pro různé chirurgické zákroky jsou vyžadovány různé úrovně senzorické epidurální anestezie. Kromě toho má autonomní nervový systém významný vliv na fyziologické účinky blokády a kvalitu anestetické podpory. Sympatická pregangliová nervová vlákna vycházejí ze 14 míšních segmentů počínaje Th1-L2, zatímco sakrální parasympatické nervy S2-S4.

Vybavení pro provádění epidurální anestezie zahrnuje:

• sada na antiseptické ošetření kůže;
• sada sterilních plen a ubrousků;
• Jehly Tuohy o průměru 16-18 gauge, velký průměr pro odběr roztoků z ampulí, malý průměr pro anestezii kůže, velký průměr pro propíchnutí kůže v místě vpichu jehly pro zákrok, jako je epidurální anestezie;
• stříkačka s dobře broušeným pístem a hladkým zdvihem;
• epidurální katétr a bakteriální filtr.

Epidurální anestezie by měla být prováděna pouze tehdy, je-li k dispozici veškeré potřebné vybavení pro celkovou anestezii a kardiopulmonální resuscitaci. Personál provádějící epidurální anestezii by měl být připraven diagnostikovat a léčit systémové toxické reakce nebo celkovou anestezii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Poloha pacienta

Používají se dvě polohy pacienta:

1. Poloha na boku s addukovanými koleny a maximální flexí páteře.
2. Sedící poloha, předklon.

Památky

Epidurální anestezie v bederní oblasti se provádí v meziobratlových prostorech L2-L3, L3-L4. Mezi orientační body patří: Vertebra prominens - vyčnívající trnový výběžek sedmého krčního obratle (C7), báze lopatky (Th 3), dolní úhel lopatky (Th 7), linie spojující hřebeny kyčelních kostí (L 4), zadní horní trny kyčelních kostí (S 2).

Jak se provádí epidurální anestezie?

Pomocí tenké jehly se do kůže a podkožní tkáně v místě plánované injekce aplikuje anestezie. Umístění epidurálního prostoru závisí na oblasti operace.

Pomocí ostré jehly o velkém průměru se v kůži vytvoří otvor, který usnadňuje její průchod. Jehla se pevně drží nad trnovými výběžky mezi ukazováčkem a prostředníčkem volné ruky a zavádí se přesně podél středové čáry uprostřed meziobratlového prostoru v pravém úhlu k povrchu kůže. Kůže se nesmí pohybovat, jinak se může příliš posunout do strany. Jehla se zavádí přes supraspinózní a interspinózní vazy, dokud se neucítí elastický odpor žlutého vazu. Poté se z něj odstraní mandrin. Pokud se použije bederní přístup, vzdálenost od povrchu kůže ke žlutému vazu je obvykle asi 4 cm (v rozmezí 3,5-6 cm). V této oblasti je žlutý vaz ve středové čáře tlustý 5-6 mm.

Je nutné přesně kontrolovat posun jehly, aby nedošlo k náhodnému propíchnutí tvrdé pleny. Pokud se epidurální anestezie provádí na hrudní úrovni, je kontrola jejího pohybu ještě důležitější, protože existuje riziko poranění míchy.

Identifikace epidurálního prostoru

Metoda ztráty odporu je nejrozšířenější metodou. Je založena na skutečnosti, že když je jehla uvnitř vazu, existuje značný odpor vůči vstřikování tekutiny. Tento odpor prudce klesá, jakmile jehla projde žlutým vazem a její hrot dosáhne epidurálního prostoru. Pro identifikaci ztráty odporu se k jehle připojí 5ml injekční stříkačka s dobře zabroušeným pístem obsahujícím 2-3 ml fyziologického roztoku a vzduchovou bublinu (přibližně 0,2-0,3 ml). Nejobtížnější částí techniky takového zákroku, jako je epidurální anestezie, je zvládnutí kontroly posunu jehly. Zásadní je volba pohodlné polohy ruky. Jednou z možných možností: pavilon jehly je držen mezi palcem a ukazováčkovými válečky, zatímco hřbet ukazováčku je pevně přitlačen k zádům pacienta, čímž se vytvoří zarážka, která zabraňuje náhodnému posunu. Během pomalého posouvání směrem k epidurálnímu prostoru se palcem druhé ruky vytváří konstantní mírný tlak, který stlačuje vzduchovou bublinu. Zatímco je jehla v tloušťce vazů, je pod pístem cítit elastický odpor stlačeného plynu. V okamžiku, kdy jehla prochází do epidurálního prostoru, tam roztok začne proudit prakticky bez odporu, pod pístem vzniká pocit selhání. Proud kapaliny odsouvá tvrdou plenu od hrotu jehly. Pokud je odpor při posunu jehly příliš velký v důsledku hustoty vazivového aparátu, lze použít krokovou techniku, kdy se jehla posouvá oběma rukama na minimální vzdálenost a po každém milimetru se hodnotí odpor při zavádění tekutiny.

Metoda zavěšení kapky je založena na skutečnosti, že tlak v epidurálním prostoru je nižší než atmosférický. Zatímco je jehla v tloušťce žlutého vazu, kapka fyziologického roztoku je zavěšena z jejího vnějšího otvoru. V okamžiku zavedení jehly do epidurálního prostoru je kapka nasáta do jehly, což indikuje její správnou polohu. Přítomnost podtlaku v něm se vysvětluje tím, že v okamžiku, kdy jehla vstoupí, její hrot posune tvrdou plenu mozkovou plenu od zadního povrchu páteřního kanálu. To usnadňuje vstřebávání kapky tekutiny zavěšené na vnějším konci jehly. Při punkci na hrudní úrovni může určitou roli hrát podtlak uvnitř hrudníku, přenášený přes žilní plexus. Výhodou této metody je, že jehlu lze držet oběma rukama. Po dosažení epidurálního prostoru je správná poloha jehly potvrzena absencí odporu při zavádění roztoku nebo vzduchu.

Zavedení katétru

Bez ohledu na metodu identifikace, pokud je plánována katetrizace, lze jehlu zavést o 2–3 mm, aby se usnadnilo zavedení katetru. Pro snížení rizika zavedení katetru do lumen cévy lze před jeho zavedením zavést do epidurálního prostoru malé množství fyziologického roztoku nebo vzduchu. Katétr se zavádí lumenem jehly. V okamžiku, kdy vystupuje skrz její hrot, je detekován nárůst odporu. To obvykle odpovídá vzdálenosti asi 10 cm. Lumen jehly může být orientován kraniálně nebo kaudálně, což určí směr zavedení katetru. Neměla by být zaváděna příliš daleko. Obvykle se pro úlevu od bolesti během chirurgických zákroků doporučuje zavést katetr do prostoru do hloubky 2–3 cm, a pokud se provádí prodloužená epidurální anestezie a porodní anestezie, do hloubky 4–6 cm, aby se zajistila fixace katetru během pohybů pacienta. Pokud je katetr zaveden příliš hluboko, může se posunout do laterálního nebo předního prostoru, což povede ke ztrátě účinnosti epidurální anestezie. Po zavedení katetru se jehla opatrně vyjme a katetr se jemně posouvá dopředu. Po vyjmutí jehly je katétr připojen k bakteriálnímu filtru a systému pro připojení stříkačky, fixovanému na kůži pomocí náplasti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidurální anestezie: Testovací dávka

Před podáním vypočítané dávky lokálního anestetika pro epidurální anestezii se aplikuje malá testovací dávka, aby se zabránilo možnému intrathekálnímu nebo intravaskulárnímu umístění jehly nebo katétru. Její velikost by měla být taková, aby byla zaručena detekce účinku v případě nesprávného podání. Obvykle se používá 4-5 ml roztoku lokálního anestetika s 0,1 ml roztoku adrenalinu v ředění 1:1000, který se aplikuje. Poté se provádí pečlivé pozorování po dobu 5 minut. Před a po podání se monitoruje tepová frekvence a krevní tlak. Je třeba si uvědomit, že negativní účinek po podání testovací dávky nemůže plně zaručit správné umístění katétru, proto je v každém případě nutné dodržovat veškerá opatření jak při podávání hlavní dávky, tak při všech opakovaných podáních anestetika.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidurální anestezie: základní dávka

Přidání některých léků do lokálního anestetického roztoku se používá k prodloužení trvání a účinnosti epidurální anestezie nebo k urychlení jejího nástupu. Nejčastěji se adrenalin používá v ředění 1:200 000. Lze jej použít k prodloužení trvání epidurální anestezie při použití anestetik s krátkou a střední dobou účinku. Fenylefrin se v epidurální anestezii používá mnohem méně často než ve spinální anestezii, pravděpodobně proto, že významně méně než adrenalin snižuje maximální koncentraci anestetika v krevní plazmě.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epidurální anestezie: komplikace, prevence a léčebné metody

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Nesprávné umístění katétru nebo jehly během epidurální anestezie

Objektivním znakem takové situace je absence blokády 15-20 minut po podání anestetika. Nejpravděpodobnější poloha katétru je v tloušťce sakrospinálního svalu, laterálně od páteřního kanálu.

Punkce dura mater během epidurální anestezie

Nejčastěji se vyskytuje v případě nekontrolovaného selhání jehly po průchodu žlutým vazem. Diagnóza je stanovena, když se po vyjmutí mandrinu jehly uvolní mozkomíšní mok. Mozkomíšní mok je třeba odlišit od roztoku zavedeného při identifikaci epidurálního prostoru. Rozlišuje se teplotou, přítomností glukózy a zpravidla objem mozkomíšního moku uvolněného jehlou o velkém průměru nevzbuzuje žádné pochybnosti o jeho povaze. Jedním z důsledků vpichu tvrdé pleny mozkové mohou být postpunkční bolesti hlavy.

Zavedení intravaskulárního katétru

Intravaskulární poloha jehly se snadno odliší odtokem krve. V této situaci je třeba jehlu vyjmout a pokusit se ji znovu zavést do stejného nebo sousedního meziobratlového prostoru. Intravaskulární poloha katétru se diagnostikuje mnohem obtížněji. Vždy existuje riziko, že hrot katétru při pohybu může proniknout do lumen cévy. V každém případě je nutné před podáním hlavní dávky lokálního anestetika ověřit, zda tomu tak není. Aspirační test může do určité míry pomoci, ale není dostatečně spolehlivý, protože při vytváření podtlaku může být lumen katétru přitlačen ke stěně, což blokuje pohyb krve. Je možný test s pasivním odtokem, kdy je katétr spuštěn pod místo vpichu. Pokud se objeví krev, je třeba ji vyjmout a pokus o katetrizaci opakovat. Pro diagnostiku intravaskulární polohy katétru se podává testovací dávka s přídavkem adrenalinu, jak je popsáno výše.

Hypotenze během epidurální anestezie

Epidurální anestezie způsobuje snížení periferního cévního odporu v důsledku vazodilatace. Vzhledem k tomu, že se také významně zvyšuje žilní kapacita, jakákoli příčina sníženého žilního návratu (tj. zvýšená poloha nebo komprese dolní duté žíly) bude mít za následek snížení srdečního výdeje. Hypotenze může být důsledkem hypovolemie nebo komprese dolní duté žíly. V obou případech bude k normalizaci arteriálního tlaku nutná určitá úroveň vazopresorové podpory. Náhlý pokles tlaku u bdělého pacienta pod epidurální anestezií může být důsledkem vazovagálních reflexů. Tento stav je doprovázen bledostí, bradykardií, nevolností, zvracením a hyperhidrózou, až po ztrátu vědomí a přechodnou srdeční zástavu. Pokud lze příčinu hypotenze souviset s polohou nebo okluzí dolní duté žíly, je nutné okamžitě snížit hlavu stolu (lůžka) a v případě komprese dolní duté žíly otočit pacienta na bok. Vzhledem k tomu, že hypotenze je nejčastěji způsobena vazodilatací, měly by být použity vazopresory. Působí rychle a účinně. U těhotných žen se často objevují obavy z negativního vlivu vazopresorů na placentární průtok krve, ale mnohem nebezpečnější může být důsledek hypotenze. Při podezření na hypovolémii se používá zátěž tekutinami. Jinak by neměl být považován za léčbu první volby.

Epidurální anestezie může být doprovázena výskytem systémové toxické reakce, která je spojena především s náhodným intravenózním podáním léku. Aby se této komplikaci zabránilo, mělo by podání hlavního objemu lokálního anestetika vždy předcházet zkušební dávka. Povinnou podmínkou pro provedení epidurální anestezie je možnost inhalace kyslíku a umělé plicní ventilace, přítomnost všeho potřebného pro nouzovou tracheální intubaci (laryngoskop, trubice, svalové relaxancia), léky pro indukci anestezie a antikonvulziva.

Subarachnoidální podání hlavní dávky lokálního anestetika může nastat, pokud se nevěnuje dostatečná pozornost podání a vyhodnocení testovací dávky. Hlavním problémem v takové situaci je včasné rozpoznání a léčba oběhových a respiračních účinků. Stejně jako u jakékoli neuraxiální blokády, která dosáhne vysoké úrovně, vyžaduje epidurální anestezie udržování arteriálního tlaku a srdeční frekvence. Pacient je uložen do Trendenburgovy polohy pro maximalizaci žilního návratu. Intravenózní atropin a efedrin jsou obvykle účinné a v případě potřeby umožňují infuzi silnějších katecholaminů. Kromě toho je nutná asistovaná ventilace a pokud bylo do mozkomíšního moku injikováno asi 20–25 ml roztoku lokálního anestetika, je indikována tracheální intubace a mechanická ventilace, protože obnovení adekvátního spontánního dýchání může trvat nejméně 2 hodiny.

Po zavedení velké dávky lokálního anestetika do mozkomíšního moku se vyvíjí přetrvávající dilatace zornic, což lze interpretovat jako známku poškození centrálního nervového systému, ale pokud k tomu nebyl důvod, velikost zornic se po odeznění vysokého bloku vrátí k normálu.

Epidurální anestezie se nevyznačuje výskytem postpunkčních bolestí hlavy, mohou se objevit po náhodném vpichu do tvrdé pleny mozkové. Vzhledem k velké velikosti jehly však může být tato komplikace poměrně závažná a vyžadovat speciální terapeutická opatření.

Někdy je epidurální anestezie doprovázena infekcí, která může být důsledkem porušení aseptických pravidel, ale ve většině případů je příčinou extrémně vzácné bakteriální meningitidy nebo abscesů hematogenní cesta infekce.