Plazmaferéza a techniky výměny plazmy

Terapeutická výměna plazmy a plazmaferéza jsou účinnými metodami mimotělní detoxikace a uznávanými způsoby léčby nemocí souvisejících s toxinem.

Výměna plazmy je jednostupňový postup, při kterém se plazma filtruje přes vysoce porézní filtr nebo se centrifuguje, aby se odstranily látky s molekulovou hmotností s velkou molekulovou hmotností nebo s molekulami spojenými s proteinem. Plazmový filtr je nahrazen albuminem (20% objemových) a čerstvě zmrazenou plazmou (80% objemu).

Plazmaferéza je dvoustupňový postup, při kterém je filtrovaná plazma podrobena dalšímu zpracování pomocí adsorpčních technik a pak se vrací do krevního oběhu pacienta. Terapeutická výměna plazmy a plazmaferéza se doporučuje pro filtraci látek s molekulovou hmotností vyšší než 15 000 daltonů. Tyto látky jsou obtížněji odstranitelné tradičními metodami PTA: hemodialýzou nebo hemofiltrací. Příklady takových látek jsou imunitní komplexy (molekulová hmotnost> 300 kD); imunoglobuliny (například IgG s molekulovou hmotností 160 kD); kryoglobuliny; endotoxin (molekulová hmotnost 100 až 2400 x 103 daltonů) a lipoproteiny (molekulová hmotnost 1,3 x 106 daltonů).

Velikost plánované výměny plazmy se vypočítá na základě očekávaného objemu cirkulující plazmě pacienta [cirkulující objem plazmy = (tělesná 0,065hmassa v kg) x (1-hematokrit v obj.%)]. Doporučuje se výměna nejméně jednoho objemu cirkulující plazmy pro tento postup s nezbytnou výměnou filtrátu za čerstvě zmrazenou dárcovskou plazmou.

Terapie Plazmoobmennaya je indikován po transfuzi nebo postperfuzi-Onn hemolýzy, syndrom (mioglobinemiya) odmítnutí postischemické zdvih při vysokých titrů protilátek v období po transplantaci. Kromě toho je použitelný v komplexní intenzivní péči o těžkou sepse a selhání jater. Tato technika může účinně snížit koncentraci širokého spektra prozánětlivých mediátorů v plazmě pacientů se syndromem systémové zánětlivé odpovědi a výrazně zlepšit hemodynamiku v nepřítomnosti jakýchkoliv změn před a stahu. Navzdory pozitivním aspektům terapie výměnou plazmy tato metoda nevede k významnému snížení mortality u pacientů se sepsí.

Aplikace vysoké množství výměny plasmy se selháním jater nemá vliv na mortalitu pacientů, ale stabilizuje parametry krevního oběhu a snížení intrakraniálního tlaku. Terapeutické výměna plazma je schopen odstranit albumin vázaného makromolekulární látky, jako jsou endotoxiny, benzodiazepiny, indoly, fenoly, bilirubinu, aromatických aminokyselin, žlučových kyselin, a další. Nicméně, vysoký objem plazmaferéza není bez vedlejších účinků, které především by měla zahrnovat vývoj anafylaktoidních reakce a nebezpečí potenciální infekce pacienta pomocí dárcovské plazmy. Kromě toho, závažné nedostatky techniky nejsou selektivita a schopnost odstranit látky, pouze s malým objemem distribuce v těle.

Léčba zahrnuje zpravidla 1-4 procedur. Zasedání se konají denně nebo po 1-2 dnech. Při plazmaferéze je obvykle nahrazeno 700-2500 ml plazmy. Jako náhradní roztok se používá 5 nebo 10% roztoku albuminu a také FFP. Nejlepším náhradním médiem je FFP, který po rozmrazení si zachovává své hojivé vlastnosti. Zadejte intravenózně, začnou se speciální roztoky před plazmaferézou a pokračujte během postupu. Na konci plazmaferézy by objem vstřikovaných roztoků neměl být menší než objem odstraněné plazmy a počet vstřikovaných bílkovin - překračovat ne méně než 10 g, což odpovídá přibližně 200 ml plazmy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mechanismus účinku

Odstranění těla pacienta z plazmy obsahující široké spektrum toxických metabolitů má příznivý vliv na funkci všech důležitých orgánů a systémů. Detoxifikační účinek závisí na objemu substituované plazmy. Když se v eliminaci plazmaferézu většiny látek je dosaženo zejména koncentrovaná v krevním oběhu, tedy těch látek, fyzikálně-chemické vlastnosti, jsou jen málo nebo neumožňuje proniknout do intracelulární oblasti. To je primárně charakteristické pro metabolity s velkou molekulou, jako je myoglobin, proteiny, stejně jako pro většinu molekul střední molekuly, zejména polypeptidy.

Očekávaný účinek plazmaferézy

Odstranění krve z široké škály toxických látek, především z velkých molekul, je účinným nástrojem prevence a léčby akutních renálních a PON. Toxické metabolity s nízkou molekulovou hmotností, rovnoměrně rozloženy v extracelulární (vaskulární a intersticiální) a oblasti buněk, a tak snížit jejich koncentrace v krvi je zanedbatelná. Detoxikační a intravenózní podávání terapeutických proteinových roztoků stabilizaci homeostázy, normalizovat dopravní funkce krve a jeho skupenství, zlepšení mikrocirkulace a intraorgan intracelulární metabolismus. Vylučování z těla plazmatickými fibrinolyticky účinnými látkami a intravenózní injekce FFP se považují za účinný prostředek boje s fibrinolytickým krvácením.

V souvislosti s těmito vlastnostmi se plazmaferéza používá především v somatogenní fázi akutní otravy při léčbě endotoxikózy. V toxinogenních plazmaferézu fázi není vhodný jako univerzální metoda pro detoxikaci (nebo podobného DG hemosorpce [HS]), jak mnoho ekzotoksikanty krvinek adsorbovaných a je tedy plazmaferéza zůstávají v těle pacienta.

[6], [7], [8]

Terapie založená na sorbentech

V posledních letech vzrostl zájem o použití sorbentů při mimotělním ošetření těžkým poškozením jater, selhání ledvin a sepsi. Protože mnoho toxinů, které se hromadí v orgánech a tkáních, kdy se tyto patologické stavy (např., Žlučové kyseliny, bilirubin, aromatické aminokyseliny, mastné kyseliny), i když se jedná o látky s průměrnou molekulovou hmotností, mají hydrofobní vlastnosti a cirkulují v krvi, jako komplex s albuminem. Tyto metabolické produkty spojené s proteiny jsou příčinou vývoje a udržování dysfunkce orgánů pozorované při selhání jater. Použití tradičních metod dialyzační léčby zabraňuje odstranění z plasmy toxinů spojených s proteiny, neboť tyto techniky poskytují kontrolu pouze ve vodě rozpustné molekuly, a použití metod sorpčních, a to zejména v kombinaci s technikami PTA je odůvodněné, aby se odstranily váže na albumin hydrofobní komplexy, a ve vodě rozpustné látek.

Sorbenty jsou rozděleny do dvou velkých skupin: specifických a nespecifických. V sorbentech první skupiny se používají speciálně vybrané ligandy nebo protilátky, které zajišťují vysokou cílovou specifičnost. Nespecifická adsorpce je založena na použití živicových a iontoměničových pryskyřic, které mají schopnost vázat toxiny a hydrofilní vlastnosti. Tyto látky se vyznačují vysokou adsorpční kapacitou (> 500 m2 / g) a jejich výroba je levnější. I když zpočátku zabráněno klinické použití sorbentů často vznikají leukopenii a trombocytopenie, nedávná zlepšení v designu a vzhled biokompatibilních povlaků oživil zájem v této pomocné postupu čištění krve.

Vzhled nových molekul schopných navázat mediátory sepsy na jejich povrch vedl k vývoji extrakorálních technik založených na principu kombinované plazmové filtrace a adsorpce. Pro tento účel se používá plazmový filtr a plazma se před tím, než se vrací do krevního oběhu, prochází skrz kazetu ze syntetické pryskyřice, což má zvýšené adsorpční vlastnosti. Experimentální studie prokázaly možnost významného snížení koncentrace zánětlivých mediátorů pomocí této techniky, zvýšení imunomodulačního účinku a míru přežití. Použití techniky na klinice je velmi omezené, ale předběžné výsledky výzkumu jsou poměrně povzbudivé.

Další technika, založená na sorbentů - gemolipodializ, přičemž použitý dialyzační roztok, a nasyceným liposomy sestávají z fosfolipidů s dvojitou vrstvou sférické struktury a vměstků molekuly vitamin E. Roztok koupání liposomy obsahují vitamín C a elektrolytů. Tato technika se experimentálně používá k odstranění toxinů vázaných na tuky, hydrofobních a albuminů, diagnostikovaných při sepse.

Použití specifických sorbentů je určeno pro speciální metody léčby. Pryskyřice pokryté polymyxinem-B mohou účinně vázat lipopolysacharidy - mediátory septického procesu. Použití pryskyřic výrazně snižuje obsah lipopolysacharidů v plazmě, zlepšuje hemodynamiku a také ovlivňuje snížení letality. Pro tuto techniku hraje zásadní roli začátek terapie. Vzhledem k tomu, že není možné určit nástup septického syndromu před nástupem klinických příznaků, má "časový faktor" významný vliv na výsledek léčby.

Bylo navrženo nové kombinace techniky v roce 2006. C. Ronco a kolegové - plazma filtrace + adsorpce + dialýza, který, podle autorů, může být velký praktický význam v komplexní léčbě syndromu multiorgánového selhání a sepse. Metoda je založena na kombinaci všech fyzikálních mechanismů extrakorporálního čištění krve: konvekce, adsorpce a difúze. Výrazně zvyšuje účinnost kombinovaného způsobu eliminace spojené s albumin hydrofobní a hydrofilní toxiny přímo z plazmy, tak vzhledem k pořadí procesů v mimotělním okruhu, místo plné krve.

Léčba selhání jater

Důkaz o podílu vázaného na albumin metabolitů v patogenezi mnohočetného orgánového selhání u pacientů s onemocněním jater a potřebu bezpečné a biokompatibilní léčebné techniky vedl k vývoji dialýzou koncepce - molekulární absorpční recirkulační systém (MARS) terapie. Cílem této metody je účinné odstranění hydrofobních toxinů a látek rozpustných ve vodě vázaných na albumin.

Systém MARS je metoda, která kombinuje účinnost sorbentu použitého k eliminaci molekul vázaných na albumin a biokompatibilních moderních dialyzačních membrán. Odstranění proteinů navázaných molekul dochází selektivně při použití albuminů jako specifického nosiče toxinů v lidské krvi. Tak, albumin dialýza - systém pro mimotělní substituce detoxikaci jaterní funkce, která je založena na konceptu použití dialyzační membrány a konkrétní albumin jako dialyzátu. Protein působí jako molekulární sorbent, který se obnovuje kontinuálním způsobem recirkulací v mimotělním kruhu. Díky „přitahují“ účinek albuminu systému dosahuje eliminace vysoké úrovni látek vázaných na albumin, jako bilirubinu a žlučových kyselin, které nejsou odstraněny v průběhu hemofiltrace. Membránový filtr použitý v procesu dialýzou díky svým fyzikálně-chemickými vlastnostmi (schopnost interakce s lipofilnosvyazannymi domény) umožňuje, aby se uvolnil existující krevní albumin komplexy ligand. Samotná membrána je nepropustná pro albumin a jiné cenné bílkoviny, jako jsou hormony, faktory srážlivosti, antitrombin III. Dvě kolony s aktivním uhlím a anexu, jako sorbenty a umožnit odstranění dialyzátoru, jak je vázán na protein, a ve vodě rozpustné produkty metabolismu, čímž je systém vhodný pro použití u pacientů s hepatorenálního syndromu.

Perfúze krve přes filtr MARS poskytuje peristaltické čerpadlo z umělé ledvinové aparatury. Albumin dialyzátu nasycené vázaných na bílkoviny a ve vodě rozpustné nízkomolekulární látky, v MARS-filtru je odeslán k nízké propustnosti dialyzátoru, kde pomocí hydrogenuhličitanu dialyzátu se odstraní, ve vodě rozpustné látky. Prostřednictvím tohoto prvku je možné provést ultrafiltraci, stejně jako korekci acidobazické a elektrolytické rovnováhy pacientovy plazmy. Další čištění se koná albuminu dialyzát z molekul vázaných na bílkoviny při průchodu kolonou s aktivním uhlím a anexu, načež se regenerovaný roztok albuminu vrací zpět do MARS filtru. Průtok v okruhu albumin poskytuje peristaltické čerpadlo MARS monitoru. Perfuze krve vyžaduje veno-venózní přístup. Doba trvání léčby závisí na tělesné hmotnosti pacienta, velikosti použité membrány MARS (dospělé nebo pediatrické) a na indikacích terapie. V průměru trvá nejdéle 6-8 hodin.

Při provádění léčby MAP se u většiny pacientů s fulminantní i dekompenzovanou chronickou jaterní nedostatečností zaznamenávají významné klinické změny. Především se týká reverze hepatické encefalopatie, stabilizace systémové hemodynamiky, zlepšení funkce jater a ledvin. Dále dochází k poklesu intenzity pruritu kůže v primární biliární cirhóze. Podle výzkumu dochází ke zlepšení syntetických funkcí jater po použití dialýzy albuminu.

První výsledky týkající se užívání dialýzy s albuminem naznačují možnost jejího použití u pacientů (včetně dětí) s jaterní nedostatečností. Lze předpokládat, že je velmi zajímavé, že srovnávací studie účinnosti léčby MARS a nové, v poslední době se objevily na trhu zdravotnických zařízení Prometheus technologie založené na principu frakcionace plazmy za použití membrány pro vysokou propustností molekul albuminu s následným perfuze filtrátu přes iontoměničové pryskyřice. Publikace o prvních výsledcích používání technologie Prometheus při léčbě selhání jater ukazují dostatečně vysokou atraktivitu této techniky.

Technické aspekty detoxifikace

Cévní přístup k trvalé renální substituční terapii

Úspěch jakékoli technologie extrakorporálního čištění krve a především konstantní PTA závisí do značné míry na adekvátním vaskulárním přístupu. Při provádění kontinuální arteriovenózní hemofiltrace katetrizace žílu a tepnu katétry použít největší průměr, aby poskytla dostatečné gradientu, průtoková propagaci krev přes mimotělního okruhu. Cévy problém vzniká nejostřeji s potřebou postupů u novorozenců a kojenců z důvodu malého kalibru tepen a žil. U dětí o hmotnosti do 5 kg provozovat katetrizace femorální nebo pupeční žílu a tepnu za použití jednoho lumen sondy v rozmezí velikosti od 3,5 do 5 Fr. Použití double lumen žilní katetry usnadnit cévního přístupu u pacientů na jednotkách intenzivní péče v průběhu jak občasné, tak trvalé postupy veno-venózní. Nicméně, při použití dvojité lumen katétrům pravděpodobně recirkulaci krve, což je více než 20% objemu průtoku krve v mimotělním okruhu může vést k významnému hemoconcentration v něm, zvýšení viskozity krve filtr trombóza a čištění nedostatečné v krvi. Vzhledem k tendenci recirkulace krve zvyšuje se zvyšujícím se průtoku na jednotce intenzivní péče se nedoporučuje provádět postup při rychlosti krevního průtoku 180-200 ml / min.

Konfigurace hemofilterů pro trvalou substituční léčbu ledvin

Pro snížení ztráty arteriovenózního gradientu s kontinuální arteriovenózní hemofiltrací se používají krátké filtry s malou průřezovou plochou. Pro prevenci hemodynamických poruch, zvláště na začátku postupu, je nutné přísně zvážit objem primární hemofiltrace. U novorozenců a dětí s nízkou tělesnou hmotností se obvykle používají filtry s primárním objemem od 3,7 ml do 15 ml, zatímco účinná plocha membrány nepřesahuje 0,042 až 0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofiltery s membránou s vysokou permeabilitou

Aby se zvýšila vůli „průměr“ molekulární během mimotělního postupy detoxifikaci u pacientů s četnými selhání orgánů a sepse hemofilters použití s vysoce propustnou membránou (100 kD). Výsledky prvních experimentálních a klinických studií prokázaly významné zvýšení odstranění zánětlivých mediátorů, s vůlí těchto látek pomocí vysoce propustných membrán s podobnými principy konvekčním a difúzního hromadné dopravy. Randomizovaná prospektivní studie ve srovnání s účinností využití vysoké propustnosti a standardní hemofilter membrány u pacientů s akutním selháním ledvin a sepse neukázalo žádné snížení albuminu koncentrace po 48 hodinách od začátku postupu v obou skupin pacientů. Také výrazně lepší clearance IL-6 a IL-1 byla pozorována do konce prvního dne u skupiny pacientů, pro kterou byly použity filtry s vysokou pórovitostí.

Vyvodit konečné závěry o vhodnosti hemofiltrace pomocí vysoce propustných filtrů by měl komplexně posoudit výsledky klinických studií a prvních randomizovaných prospektivních studií, které jsou v současné době prováděny v předních klinikách západní Evropy.

Roztoky pro chronickou substituční léčbu ledvin

Technologie konstantní PTA vyžaduje povinné používání vyvážených náhradních elektrolytických roztoků, aby se zcela nebo částečně kompenzoval objem ultrafiltračního filtru. Kromě toho je při provádění pokračující hemodialýzy a hemodiafiltrace nutné použití dialýzních roztoků. V současné době se používají dvoukomponentní roztoky bikarbonátů s ohledem na možné porušení hemodynamiky a metabolických parametrů za použití acetátových nebo laktátových pufrů. K dosažení specifických metabolických cílů (korekce acidózy nebo elektrolytové nerovnováhy) je složení substitučních roztoků výrazně odlišné. Nicméně, řešení továrna vyrábí hydrogenuhličitan obsahující dosud neobdrželi dostatečně široký šíření v naší zemi, a podléhá určitým pravidlům a uvážení lze s úspěchem použít i jednosložkové náhradní laktát a dialyzační roztoky.

Antikoagulace

Jakýkoliv způsob čištění mimotělní krve vyžadují použití antikoagulační terapie pro prevenci tvorby trombů ve smyčce. Nedostatečné antikoagulace nejprve vede ke snížení účinnosti léčby v důsledku snížení látek rychlost clearance a ultrafiltrace, a následně - na trombózy filtru, což vede k nežádoucí ztrátě krve, zvýšit časový PTA a výrazně zvyšují náklady na léčbu. Na druhé straně může být nadměrná antikoagulační terapie příčinou závažných komplikací, zejména krvácení, jejichž frekvence dosahuje 25%.

V klinických prostorech byl nejčastěji používán nefrakcionovaný heparin jako antikoagulant. Výhody užívání tohoto léčiva jsou standardem techniky, snadnost použití, relativní levost a možnost adekvátního sledování dávky antikoagulancia s dostupnými testy. Jednou z důležitých výhod heparinu je možnost rychlé neutralizace jeho působení protamin sulfátem. I přes skutečnost, že heparin je i nadále nejčastěji používaným antikoagulantem, jeho užívání je často spojeno s vysokým rizikem krvácení. A bylo prokázáno, že neexistuje přímý vztah mezi četností vývoje a absolutním množstvím injekčního antikoagulancia. Frekvence krvácivých komplikací je do značné míry bilance koagulačních systémů a antikoagulační různých skupin pacientů, jakož i variability poločasu heparinu.

Možnost rychlého navázání heparinu a neutralizace jeho aktivity protamin sulfátem byla základem metody regionální antikoagulace. V průběhu postupu PTA heparinu se podává před filtrem, aby se zabránilo srážení krve, a vhodné dávky protaminu - za filtrem, s přísnou kontrolou antikoagulace v mimotělním okruhu. Tato metoda snižuje riziko hemoragických komplikací. Nicméně, když to není možné vyloučit použití heparinem indukovanou trombocytopenii a alergické reakce na protamin sulfát a rozvoje hypotenze, bronchokonstrikce a další projevy, které jsou velmi nebezpečné pro pacienty v intenzivní péči.

Oblastní antikoagulace citrátů snižuje riziko krvácení, ale vyžaduje použití speciální metody pro provádění extrakorporální terapie a kontroly koncentrace ionizovaného vápníku. Tato technika umožňuje dosáhnout účinné antikoagulace, ale vyžaduje konstantní přidávání vápníku v mimotělním obvodu. Navíc, protože metabolismus citrátu v játrech, ledvinách a kostních svalech je doprovázen produkcí bikarbonátu, jedním z vedlejších účinků této techniky je vývoj metabolické alkalózy.

V posledních letech se stal rozšířené používání nízkomolekulární hepariny, zejména enoxaparinu sodného, nadroparinu vápenatého, a jiní. Ačkoli použití heparinu s nízkou molekulovou hmotností (molekulovou hmotností 5 kDa) poněkud snižuje riziko krvácivých komplikací, jejich cena ve srovnání s heparinem je výrazně vyšší a aplikace vyžadují zvláštní dražší monitorování. Tyto léky mají výrazný kumulativní účinek, a jejich použití, zejména když trvalý substituční léčba by měla být s velkou opatrností.

Nová metoda výrazně snížit antikoagulační dávky v RRT u pacientů s vysokým rizikem krvácení, - modifikaci mimotělního okruhu technikou vyvinutou v vědeckého střediska z nich kardiovaskulární chirurgie. A.N. Bakulev RAMS. Použití mimotělního okruhu s intravenózní katetry léčeni heparinem podle speciální technologie umožňuje nepoužít systémové antikoagulační v průběhu řízení. Tak sohranenyaet efektivní provoz filtračních obvodů zvyšuje thromboresistance a snižuje riziko krvácivých komplikací u pacientů se syndromem multiorgánového selhání.

V současné době vědci pracují na tvorbě atrombogenních membrán hemofilterů, krevních linií a katétrů pokrytých heparinem.

Pacienti se závažnou trombocytopenií a koagulopatií jsou léčeni systémem PTA bez systémové antikoagulace, ale současně omezují dobu trvání léčby na 12-18 hodin.

Během posledních několika desetiletí došlo k obrovským změnám v přístupu k metodám detoxifikace v pooperačním období u chirurgických pacientů. To je způsobeno prokázanou účinností eferenčních metod v řadě patologických stavů, vznikem mnoha nových, včetně hybridních, léčivých technologií a určitým pokrokem ve výsledcích komplexní intenzivní terapie. Samozřejmě, že v blízké budoucnosti bychom měli očekávat nové multicentrických randomizovaných studiích zaměřených na stanovení druhů mimotělovou detoxikace, jehož použití bude nejúčinnější přístup k řešení konkrétních problémů v určitých klinických situacích. Tím se otevře cesta k širšímu používání metod detoxikace v souladu s indikací "ledvin" a "neadheren". Výsledky těchto studií pomůže určit nejvíce odůvodněno využívání začátku mimotělní čištění krve, jeho „dávka“ a účinnost, v závislosti na konkrétním způsobu terapie u kriticky nemocných pacientů podstupujících včetně velkého rekonstrukční chirurgii.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]