Hemofiltrace

Hemofiltraci je založen na použití vysoké propustnosti membrány hemofilter, který je připojen k tepny a žíly použitím modifikované hemodialyzační dálnice. Gradient arteriovenózního tlaku vytváří možnost cirkulace krve přes mimotělní okruh bez použití čerpadla. Pomalé pokračování ultrafiltrace a reinfúze tekutiny jsou hlavními způsoby udržení rovnováhy tekutin u pacientů v jednotkách intenzivní péče. Trvalá arteriovenózní hemofiltrace je založena pouze na konvekci. Purifikace krve se provádí ultrafiltrací a výměnou kapaliny ztracené během filtrace, na rozdíl od difúze použité při "klasické" hemodialýze. Od 80. Let minulého století u pacientů, jejichž kritický stav neumožňoval použití jiných typů PTA, byla tato technika pravidelně používána v jednotkách intenzivní péče. Je důležité poznamenat, že jeho použití umožnilo klinikám, které nejsou vybaveny hemodialyzovaným zařízením a zařízením, provádět PTA u pacientů s akutní renální insuficiencí. Bezpodmínečnou výhodou trvalé arteriovenózní hemofiltrace je nepřítomnost negativního vlivu na oběhový systém a možnost adekvátní kontroly rovnováhy tekutin. Navíc schopnost léčit pacienty s intenzivní léčbou oligoanurií, včetně infuzní-transfuzní a farmakoterapie, parenterální a enterální výživou. U pacientů se syndromem dysfunkce více orgánů se však v této metodě objevily určitá omezení. Maximální účinnost, kterou je možné dosáhnout pomocí jeho pomoci, dosahuje 14-18 l ultrafiltratu denně. Proto denní clearance močoviny nesmí překročit 18 litrů. Vzhledem k tomu, že většina pacientů se syndromem multiorgánového selhání výrazný stav hypercatabolism clearance močoviny vede k nedostatečné kontroly její úrovni a, samozřejmě, nedostatečné léčby.

[1], [2], [3], [4]

Mechanismus účinku

Když je krev perfundována hemofiltrem s filtrátem, odstraní se široká škála volně cirkulujících toxických látek a jejich metabolitů (molekulová hmotnost na prealbumin). Filtrát je ve složení srovnatelný s primárním močí vytvořeným v ledvinách. Množství toxických látek, které mají být odstraněny, závisí na objemu kapaliny nahrazené ve vaskulárním loži. Intenzita detoxikace je úměrná rychlosti filtrace a koeficientu prosévání metabolitů přes tuto semipermeabilní membránu. Objem náhrady tekutiny a doba trvání postupu se stanoví v závislosti na klinických a biologických parametrech pacienta.

Nerušené průchod kapaliny přes membránu do proudu osmoticky účinných látek ukládá počáteční osmolaritu krve a BCC isoosmolární dehydratace je základem prevence intracelulární hyperhydrataci a edém mozku (nerovnováha syndrom).

Významnou nevýhodou je přístup nestabilní průtok krve v mimotělním okruhu v důsledku poklesu arteriovenózní gradientu s hypotenzí často pozorované u pacientů na jednotkách intenzivní péče, nebo trombózy cirkulačního okruhu a filtrem. Tyto komplikace jsou často pozorovány při konstantním arteriovenózní hemofiltrace, protože jeho vysoká rychlost vede k výraznému zvýšení hematokritu, viskozitu krve a objemu Hyperproteinemie krve ve filtru, že průtok krve v průběhu zpomalování mimotělního okruhu thrombosing. Tyto nedostatky metody často způsobují ukončení velmi potřebné léčby pacienta, čímž se snižuje jeho celková účinnost. To vše vedla k výraznému omezení používání arteriovenózní hemofiltrace v intenzivní péči a vývoj nových prostředků a metod konstantní náhradní PTA.

Díky zavedení do klinické praxe double lumen katetru a prokrvení nové generace modulů byla rozšířená venovenózní hemofiltrace a hemodiafiltrace venovenózní, které jsou považovány za „zlatý standard“ pro dialyzační léčbě na JIP. Při těchto ošetřeních se perfuzní modul používá k zajištění průtoku krve přes mimotělní okruh. Díky použití konvekce, ultrafiltrace a difúze se účinnost metody významně zvyšuje. Průtok krve nejvýše 200 ml / min, s podobnou rychlostí dialyzátu, podané v protiproudu ke směru toku krve, umožňuje zachovat volný prostor močoviny při vysokých hodnotách v průběhu postupu (na 100 ml / min).

Kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace oproti „klasické“ hemodialýzou poskytuje bulynuyu hemodynamické stabilitě, neomezený řízení rovnováhy tekutin, umožňuje adekvátní nutriční podporu, umožňuje řídit koncentraci rozpuštěných látek, opravit nebo prevenci vývoje elektrolytové nerovnováhy. Publikoval v roce 2000, Claudio Ronco randomizovaných kontrolovaných studií ukázaly, že zvýšení objemu při konstantních hemofiltrace terapie může zlepšit přežití u pacientů s akutním selháním ledvin a sepse. Potenciální výhody plynoucí z vyšší objem ultrafiltrace je spojen s pozitivním vlivem na humorálních stálých PTA sepse mediátorů, se adsorbují na filtrační membráně nebo přímo zobrazena procesem konvekcí. Tato studie prokázala platnost rostoucí „dávka“ hemofiltrace u pacientů s akutním selháním ledvin a sepse.

Takže tato technika dnes slouží jako účinná forma umělé podpory funkce ledvin a má indikaci "neadherenů" pro purifikaci krve v komplexní intenzivní terapii pro selhání více orgánů a sepse.

Použití syntetických, biologicky kompatibilní, vykazují vysokou propustnost membrány konvekcí, že umožňuje, aby se dosáhlo zesílení clearance látky s průměrnou molekulovou hmotností, a to především cytokiny, z nichž mnohé jsou rozpustné ve vodě. V důsledku toho je zde možnost snížit jejich koncentraci v krvi s použitím mimotělní čištění krve technik. Vzhledem k tomu, mnoho z pro- a anti-zánětlivých mediátorů, týká se materiálů s „průměrné“ molekulové hmotnosti, jsou neustále provedených studií zkoumajících účinnost konvektivních technik (hemofiltrace a hemodiafiltrace) na jejich odstranění. Výsledky experimentálního a klinického výzkumu v posledních letech ukazuje, že za použití moderních metod mimotělním detoxikaci podaří odstranit pouze omezený počet „střední“ molekuly, jako jsou cytokiny, složky komplementu, a další. Samozřejmě, že konvekční mechanismus přenosu hmoty je významně účinnější v tomto ohledu, než difúze ale obvykle konstantní během postupů u pacientů s akutním selháním ledvin upotřebit „ledvin dávka“ hemofiltraci rychlost až 2 l / h. Tato dávka je dostačující pro adekvátní substituce a minimální Klinicky malou důležitost pro odstranění schopnosti zánětlivých mediátorů. Na druhé straně, bylo zjištěno, že adsorpce mediátorů zánětu na hemofilter membrány je velmi významné, a to zejména v časných stádiích mimotělní čištění krve (první 2-3 hodiny od zahájení postupu). Adsorpční cirkulujících cytokinů, a složky komplementu na porézním membránovým filtrem dočasně snížit jejich koncentraci v plazmě, který má podstatné jako biologický a klinický význam. Bohužel, membrána hemofilter není určen pro sorpci a jak nasycení, protože jejich účinnost při odstraňování cytokinů rychle klesá.

Tak, „renální dávka“ hemofiltraci (do 2 litrů / h), aby se nahradit funkce ledvin v léčbě akutního selhání ledvin, ale nedostatečné pro změnu úrovně mediátorů zánětu v syndromu multiorgánového selhání a sepse. Proto se nepoužívá trvalá hemofiltrace pro sepse, kromě případů její kombinace s těžkou dysfunkcí ledvin.

Vysokofrekvenční hemofiltrace

Podle výzkumu u pacientů s selháním více orgánů a sepsí jsou zřejmé výhody použití velkoobjemové hemofiltrace. Klinické studie prokázaly účinnost vysoké množství veno-venózní hemofiltrace se snížením mortality u pacientů se sepsí a hemodynamické parametry zlepšených v důsledku nižší poptávky v používání vasopresorů a agonistů. Podle výzkumu má zvýšení dávky hemofiltrace nad obvyklou "renální dávkou" pozitivní vliv na přežití pacientů s syndromem více orgánových dysfunkcí.

Rychlost ultrafiltrace tímto způsobem dosahuje 6 l / h nebo více a denní objem je 60-80 l. Vysokofrekvenční žilní žilní hemofiltrace se používá pouze v denní době (6-8 hodin) a technika se nazývá pulzující. To je způsobeno potřebou vysoké rychlosti průtoku krve, přesného výpočtu objemu ultrafiltrace a zvýšené potřeby náhradních roztoků.

Příčiny pozitivního účinku vysoké objemové žilní-žilní hemofiltrace při komplexní léčbě sepse:

• Zkrácení prozánětlivé fáze sepse filtrováním nenavázané části cytokinů, čímž se snižuje souběžné léze orgánů a tkání.
• Snížená koncentrace a odstranění krevních složek odpovědných za šoku u lidí (endothelin-1, který je zodpovědný za časném vývoji plicní hypertenze při sepsi; endokanabinoidů odpovědných za vazoplegii, myokard-depresivní faktor podílí na patogenezi městnavého srdečního selhání při sepsi).
• Snížení koncentrace PAM v plazmě (inhibitor aktivace plazminogenu), snížení difuzní intravaskulární koagulopatie. Je známo, že hladina PAI-I v sepsi koreluje s vysokými hodnotami v rozsahu APACHE II a významnou mírou úmrtnosti.
• Snížené projevy imunoparality po sepse a snížené riziko sekundární infekce.
• Potlačení apoptózy makrofágů a neutrofilů.

Tak vysoký objem venovenózní hemofiltraci - mimotělní detoxikační metoda, která umožňuje výrazně snížit plazmatické koncentrace většiny zánětlivých mediátorů, poskytuje schopnost „ovládání“ systémovou zánětlivou reakci. Nicméně, filtry a membrány použité pro hemofiltraci při léčbě akutního selhání ledvin s jejich velikostí pórů a prosévání koeficienty, je nepravděpodobné, že mají významnou hodnotu pro mimotělní léčení sepse.