Chirurgické intervence na ženských pohlavních orgánech

Chirurgické intervence na ženských genitáliích probíhají převážně dvěma způsoby - transabdominální (břišní) nebo transvaginální.

Metody chirurgického přístupu v gynekologii

Transabdominální (břišní)		Transvaginální (vaginální)
laparotomii	laparocentézou
Dolní-střední Příčné suprapubice (podle Pfannensthil) Příčný intelektuální (podle Czerny)	Laparoskopie Otevřená laparoskopie	Přední kolpotomie Hysteroskopie posteriorní kolpotomie

Exterperitoneální přístup k dolnímu segmentu dělohy je prováděn během operace císařského řezu s vysokým rizikem hnisavých septických komplikací.

[1], [2], [3],

Dolní laparotomie středové linie

Incize probíhá podél prostřední čáry od lůna k pupku. V některých případech, pro usnadnění manipulace a revize břišní dutiny, se řez prodlužuje vlevo obejděním pupku.

Po odstranění kůže a podkožní tukové tkáně chirurg aplikuje svorky do krvácejících cév a váže se nebo racionálněji koaguluje. Po expozici aponeurozy se rozštěpí skalpel v podélném směru o délce 1 cm, pak po celou délku řezu nůžkami. Rovné svaly jsou zředěny prsty po celém řezu nebo rozříznuty jedna z vaginů rektálního svalu.

Potom se otevře příčná fascia a odstraní se preperitoneální tkáň, čímž se odhalí parietální peritoneum, které se otevře mezi dvěma pinzety. V tomto případě je důležité, aby kleště nepřiléhaly na sousední střevní smyčky a omentum. Po rozřezání peritonea po celé délce řezu je břišní dutina vymezena.

Po otevření břišní dutiny vytváří audit pánevních orgánů a z vymezení kliček střevních a zavedení omentum do břišní dutiny tkání (ručník) zvlhčené izotonický roztok chloridu sodného.

Po dokončení operace jsou švy vrstvené vrstvou na odříznuté břišní stěně. Peritoneum je šitý nepřetržitým stehem s resorbovatelným materiálem ze stehu začínajícím od horního rohu.

Stejné nebo oddělené stehy jsou porovnávány s pravým a levým rektálním svalem.

Šití aponeurozy s podélnými řezy má zvláštní význam, jelikož hojení závisí na jeho důkladnosti, stejně jako na možnosti vzniku pooperační kýly. Aponeuroza je obnovena samostatnými stehy se syntetickými neabsorbovatelnými vlákny. Podkožní tuková tkáň je spojena samostatnými stehy absorbovatelným materiálem pro šití. Na pokožce jsou aplikovány samostatné hedvábné stehy.

Laparotomie podle Pfannenstil (příčná suprapubická břišní dutina)

Produkuje pitvu na suprapubickou břišního záhybu stěna kůže. Po expozici aponeuróza se oddělí ve středu v příčném směru se skalpelem takovým způsobem, že vpravo a vlevo od střední čáry řezu nepřekročila 2 cm. Další zarovnány otseparovyvayut první doprava a pak doleva aponeurózou z odpovídajících přímými svaly. Rozšířit pitvu na aponeurózou doprava a doleva musí být půlměsíce průřez, který by měl být strmé, což v budoucnu vytvořit maximální chirurgický přístup k pánevních orgánů. Středové čáře aponeuróza by měly být sníženy pouze ostré. Odstřihovací aponeuróza tak by měl mít klínovitý tvar s bází, která se nachází 2-3 cm od pupeční kruhu.

Rovné svaly jsou odděleny tupou nebo akutní cestou, pak je otevřena příčná fascia a je vystaven parietální peritoneum. Otevření břišní dutiny a vymezení se provádí stejným způsobem jako v dolní střední břišní dutině.

Při provádění řezu na Pfannenstiel je třeba mít na paměti, o anatomii a umístění povrchové nadbřišku tepny a povrchní tepny háček kyčelní kosti, které jsou v oblasti interference a vyžadují zvláště opatrné hemostázu, s výhodou s prošitím a ligaci.

Obnova přední břišní stěny se provádí následovně. Peritoneum se přišije stejným způsobem, jako v dolní střední laparotomie, přímý sval uložit kontinuální Twininga kulaté nebo Vysoký vzorek kloubů a ve snaze aby nedošlo ke zranění nižší epigastrický tepnu by neměl být tráví jehlu hluboko do svalu. Šití řezu aponeurozy, nutně zachytit všechny čtyři listy fascie. Rovných a šikmých svalů umístěných v bočních částech rány. Podkožní tuková tkáň je spojena s oddělenými stehy absorbovatelným materiálem pro šití. Kůže je obnovena zavedením intracutánního nepřetržitého šití nebo individuálních hedvábných švů.

Správně provedený Pfannenstielovou řezem umožňuje dostatečný přístup k pánevních orgánů provádět prakticky žádný zásah objemových a má určité výhody oproti ostatním: to vám umožní aktivně udržovat pacienta v pooperačním období, nebyla pozorována pooperační kýla a střev eventrace. V současné době je tento typ břišní chirurgie v operační gynekologii vhodnější a je prováděn téměř ve všech zdravotnických zařízeních.

Tažení tímto způsobem se nedoporučuje u případů rakovin genitálií a purulentních zánětlivých procesů se signifikantními změnami cévnatého lepidla. Při opakované intubaci se řez obvykle provádí pomocí staré jizvy.

Laparotomie pro Czerny (transverzální intralerovinný řez)

Výhodou tohoto úseku před řezem Pfannenstiel je, že umožňuje široký přístup do pánvových orgánů i při nadměrném rozvoji podkožního tuku.

Řezání kůže a podkožního tukové tkáně se provádí příčně ve 4-6 cm nad matrixem. Stejným směrem se aponeuroza oddělí a její okraje se zaoblenou směrem ven. Obě strany se protínají a spojují epigastrickou dolní tepnu a pak procházejí oběma přímými svaly. Po otevření příčné fasety se peritoneum otevře v příčném směru. Řez je šit následovně:

• peritoneum se rekonstituuje nepřetržitým stehem s resorbovatelným materiálem ze stehu z pravé strany doleva;
• na přímých svalech ukládají jednotlivé švy ve tvaru písmene U s resorbovatelným materiálem na sešití;
• šití aponeurozy, podkožního tuku a kůže se provádí stejným způsobem jako v sekci Pfannenstil.

Komplikace intubace a prevence

U všech druhů břišní dutiny hrozí nebezpečí zranění špičky močového měchýře. Preventivní udržování této komplikace může sloužit jako povinné odečtení moči před operací a pečlivou vizuální kontrolou při disekci parietálního peritonea.

K nebezpečné komplikaci, ke které může dojít při příčném nadupubním řezu, patří zranění velkých krevních cév lokalizovaných na bázi femorálního trojúhelníku. Prostřednictvím cévní mezery, která se zde nachází, projdou femorální tepnu a žílu bederním-inguinálním nervem. Plavidla zaujímají vnější dvě třetiny mezery, vnitřní třetina se nazývá femorální kroužek, tvoří se tukové tkáně a lymfatické cévy. Prevence těchto komplikací je řez, který se vždy provádí nad inguinálním vazem.

Jednou z komplikací příčných řezů je tvorba hematomů. Velmi nebezpečná je nedostatečná ligace dolní epigastrické arterie nebo zranění jejích větví, zejména v případě řezání v Cherni. V takových případech se tekoucí krev snadno rozprostírá přes preperitoneální tkáň, prakticky bez odporu. V tomto ohledu může být objem hematomů velmi významný. Pouze správná technika chirurgie a nejdůkladnější hemostáza cév s propíchnutím a ligací z nich umožňují vyhnout se této komplikaci.

[4], [5], [6], [7],

Komplikace vznikající během gynekologických operací

Povaha komplikací vznikajících při chirurgické léčbě gynekologických pacientů je určena:

• typ operace;
• velikost nádoru, jeho umístění;
• rys zásobování krví do anatomických oblastí, v nichž se provádí zákrok.

Při provádění kavitárních operací u nádorů dělohy a prsou se mohou objevit poranění ureteru, které procházejí děložními tepnami na bázi širokého vazu; močový měchýř, když je odstraněn, zejména když jsou myomatózní uzliny umístěny na předním povrchu dělohy; hematom parametrů s nedostatečně provedenou hemostázou během operací.

V pooperačním období může dojít k vnitřnímu krvácení s proklouznutím ligatury z velkých cév v časném pooperačním období; vesikálně-vaginální, ureterálně-vaginální fistuly při traumatech těchto orgánů v močovém systému nebo při jejich vniknutí do švů, zejména syntetických neabsorbovatelných vláken. Výrazný proces adheze malé pánvi a břišní dutiny se může stát podmínkou pro narušení střeva, když jsou přilnavosti a adheze přerušeny.

Při vaginálních operací existuje riziko poranění močového měchýře a konečníku stěnu, jakož i vývoj pooperačního hematomu poševní stěny a / nebo hráze se špatně provedena během intervenčního hemostáze.

Nové lékařské technologie, které se objevily v posledních letech, umožňují provádět kavitární gynekologické operace pomocí technologie endovideo. Stupně provádění laparoskopických operací v gynekologické praxi se v podstatě shodují s fázemi operací prováděných laparotomií.

[8], [9], [10]