Vyšetření rychlosti glomerulární filtrace

Pro měření glomerulární filtrace (GFR) byl použit clearance látek, které při transportu přes ledviny jsou filtrovány pouze aniž by došlo k sekreci nebo zpětnou resorpci v tubulech, snadno rozpustný ve vodě, snadno projít póry glomerulární bazální membráně a neváže se na plazmatické proteiny. Takové látky zahrnují inulin, endogenní a exogenní kreatinin, močovinu. V posledních letech široce používán jako látka markery kyselina ethylendiamintetraoctová a glomerulotropnye radiofarmakologicheskie přípravky, jako jsou dietilentriaminopentaatsetat nebo yotalamat značené radioizotopy. Byly také použity neznačené kontrastní látky (neznačený iotalamát a yogexol).

Rychlost glomerulární filtrace je hlavním ukazatelem funkce ledvin u zdravých a nemocných lidí. Jeho definice se používá k vyhodnocení účinnosti terapie zaměřené na prevenci progrese chronických difúzních onemocnění ledvin.

Ideálním markerem pro stanovení rychlosti glomerulární filtrace je inulin, polysacharid s molekulovou hmotností 5200 daltonů. Je volně filtrován skrz glomerulární filtr, není vylučován, není reabsorbován a není metabolizován v ledvinách. V tomto ohledu se clearance inulinů dnes používá jako "zlatý standard" pro stanovení rychlosti glomerulární filtrace. Bohužel existují technické problémy při určování clearance inulinů a je to nákladná studie.

Použití radioizotopových markerů také umožňuje stanovení rychlosti glomerulární filtrace. Výsledky definic jsou úzce korelovány s inulinovým clearance. Rádioizotopové metody výzkumu jsou však spojeny se zaváděním radioaktivních látek, dostupností drahých zařízení a také s potřebou dodržovat určité normy pro skladování a podávání těchto látek. V tomto ohledu se studie míry glomerulární filtrace pomocí radioaktivních izotopů používají v přítomnosti speciálních radiologických laboratoří.

V posledních letech byla jako marker GFR navržena nová metoda používající sérový cystatin C-jeden z inhibitorů proteázy. V současné době kvůli neúplnosti populačních studií, ve kterých je tato metoda hodnocena, nejsou k dispozici žádné informace o její účinnosti.

Clearance endogenního kreatininu v posledních letech byla nejrozšířenější metodou pro stanovení rychlosti glomerulární filtrace v klinické praxi. Pro stanovení glomerulární filtrace se provádí denně sběr moči (po 1440 minutách), nebo moči získaný po zvolené intervaly (obvykle 2 hodiny interval 2), s vodným předpětí, aby se dosáhlo dostatečné diurézy. Klírens endogenního kreatininu se vypočítá podle vzorce clearance.

Srovnání výsledků GFR získaných ve studii klírensu kreatininu a clearance inulinů u zdravých jedinců odhalilo úzkou korelaci indexů. Nicméně, s vývojem středně a zejména selháním ledvin, GFR vypočtená endogenní clearance kreatininu, podstatně vyšší hodnoty (více než 25%), GFR získané clearance inulinu. U GFR 20 ml / min klírens kreatininu překročil clearance inulinů o 1,7krát. Důvodem rozporu mezi výsledky bylo to, že v podmínkách selhání ledvin a uremie ledvina začne vylučovat kreatinin s proximálními tubuly. Předběžné (2 hodiny před začátkem studie) podávání cimetidinu, látky, která blokuje sekreci kreatininu, v dávce 1200 mg, pomáhá vyrovnat chybu. Po předběžném podání cimetidinu se clearance kreatininu u pacientů se středně těžkou a těžkou renální insuficiencí nelišila od clearance inulinů.

V současné době jsou do klinické praxe široce zaváděny metody výpočtu pro stanovení GFR s ohledem na koncentraci sérového kreatininu a řadu dalších parametrů (pohlaví, výška, tělesná hmotnost, věk). Cockcroft a Gault navrhli následující vzorec pro výpočet GFR, který v současné době používá většina odborníků.

Rychlost glomerulární filtrace u mužů se vypočítá podle vzorce:

(140 - věk) x m: (72 х Р _кр ),

Kde _{P кр} - koncentrace kreatininu v krevní plazmě, mg%; m je tělesná hmotnost, kg. GFR pro ženy se vypočítá podle vzorce:

(140 - věk) x mx 0,85: (72 x P _cr ),

Kde _{P кр} - koncentrace kreatininu v krevní plazmě, mg%; m je tělesná hmotnost, kg.

Srovnání GFR vypočítá podle vzorce Cockroft-Gault s opatřeními GFR, některé z nejpřesnějších metod, clearance (clearance inulinu 1 ¹²⁵ -yotalamata), odhalil vysokou srovnatelnost výsledků. V převážné většině srovnávacích studií se odhadovaná GFR lišila od pravdivého GFR o 14% nebo méně, ve větším - o 25% nebo méně; v 75% případů tyto rozdíly nepřekročily 30%.

V posledních letech byla definice GFR široce používána formulace MDRD (Modifikace stravy ve studiích na renální onemocnění):

GFR + 6,09h (kreatininu v séru, mol / l) ^-0.999 x (věk) ^-0.176 x (0,7b2 pro ženy (1,18 pro africké Američany) x (sérum močoviny, mol / l), ^-0.17 x ( albumin séra, g / l), ⁰³¹⁸.

Srovnávací studie ukázaly vysokou spolehlivost tohoto vzorce: ve více než 90% případů odchylky ve výsledcích MDRD nepřesáhly 30% naměřené hodnoty GFR. Pouze ve 2% případů chyba překročila 50%.

Obvykle je míra glomerulární filtrace u mužů 97-137 ml / min, u žen - 88-128 ml / min.

Ve fyziologických podmínkách se rychlost glomerulární filtrace zvyšuje během těhotenství a při konzumaci potravin s vysokým obsahem bílkovin a snižuje se stárnutím. Takže po 40 letech je míra poklesu GFR 1% za rok nebo 6,5 ml / min za deset let. Ve věku 60-80 let je GFR na polovinu.

V patologii se frekvence glomerulární filtrace snižuje častěji, ale může také vzrůst. Pro nemoci, které v souvislosti s onemocněním ledvin, pokles GFR většinou kvůli hemodynamických faktorů - hypotenze, šok, hypovolemií, závažným srdečním selháním, dehydratace, užíváním NSAID.

Onemocnění ledvin snížení funkce ledvin filtrace je zejména v důsledku strukturní abnormality, které vedou ke snížení poklesu hmotnosti působící nefronů glomerulární filtrační plochou, snížení koeficientu ultrafiltrace, snížené prokrvení ledvin, renální tubulární obstrukce.

Tyto faktory přispívají k poklesu glomerulární filtrace u všech chronických difuzních onemocnění ledvin [chronická glomerulonefritida (CGN), pyelonefritida, polycystické onemocnění ledvin, atd.], Renální léze v systémových onemocnění pojivové tkáně, vývoj nefrosklerózy na arteriální hypertenzi, akutní selhání ledvin , obstrukce močových cest, vážná poškození srdce, jater a dalších orgánů.

V patologických procesech v ledvinách je zvýšení GFR významně méně zřejmé z důvodu zvýšení tlaku ultrafiltrace, koeficientu ultrafiltrace nebo renálního průtoku krve. Tyto faktory jsou důležité pro vývoj vysokého GFR v počátečních stádiích diabetu mellitus, hypertenze, systémového lupus erythematosus, v počátečním období vzniku nefrotického syndromu. V současné době se dlouhodobá hyperfiltrace považuje za jeden z neimunitních mechanismů progrese selhání ledvin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Testy zatížení pro určení rezervy glomerulární filtrace

Rychlost glomerulární filtrace ve fyziologických podmínkách během dne se liší v závislosti na fyzickém a psychickém stavu jedince, složení konzumovaných potravin a podávání léků. Maximální hodnoty jsou odhaleny po konzumaci velkého množství bílkovin z masa. Schopnost ledvin zvýšit GFR v reakci na podněty byla základem pro stanovení rezervy glomerulární filtrace nebo renální funkční rezervy (PFR).

K posouzení RPF zpravidla použijte jediný (akutní) zátěžový protein nebo aminokyseliny nebo zavedení malých dávek dopaminu.

Akutní nakládání s bílkovinami

Vzorek zahrnuje spotřebu 70-90 g masa proteinu (1,5 g proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti, což odpovídá 5 g vařeného hovězího masa, na 1 kg tělesné hmotnosti), 100 g rostlinného proteinu nebo intravenózní podání sady aminokyselin.

U zdravých jedinců v reakci na akutní zatížení bílkovin nebo zavádění aminokyselin se GFR zvyšuje o 20-65% v následujících 1-2,5 hodinách po zátěži. Průměrný RPF činí 20-35 ml / min.

FIU se vypočítá podle vzorce:

PFR = (SKF ₂ - SKF ₁ ): SKF ₁,

Kde GFR ₁ je GFR v bazálních podmínkách (ráno, na prázdném žaludku), GFR ₂ je GFR po podání masa nebo aminokyselin (stimulovaná GFR). Výsledek je vyjádřen v procentech.

Při nemocech ledvin může RPF zůstat na normální úrovni nebo klesat. Prudký pokles (méně než 10%) nebo nedostatek rezerv (méně než 5%) nepřímo odráží stav hyperfiltrace ve funkčních nefronech. Nízké hodnoty FIU lze pozorovat během normální hodnotou GFR (v časných stádiích diabetické nefropatie, nefrotický syndrom), a útlaku GFR u pacientů s renální insuficiencí.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],