Hemostáza

Systém hemostázy (hemostáza) je soubor funkčně-morfologických a biochemických mechanismů, které zajišťují uchování tekutého stavu krve, zabraňují a zastavují krvácení a integritu cév.

V kompletním organismu, při absenci jakýchkoli patologických účinků, je kapalný stav krve důsledkem rovnováhy faktorů podmíněných procesy

Koagulace a brání jejich rozvoji. Porušení této rovnováhy může být způsoben mnoha faktory, ale bez ohledu na etiologických způsobuje krevních sraženin v těle je stejné zákony se začleněním do procesu určitých buněčných prvků, enzymů a substrátů.

Existují dvě vazby v krevní srážlivosti: buněčná (vaskulární destička) a plazmatická (koagulační) hemostáza.

• Pod buněčnou hemostáze pochopit buněčné adheze (to znamená, že interakce buněk s cizím povrchem, včetně buněk z jiných druhů), agregace (lepení podobných krevních buněk mezi sebou), jakož i uvolnění vytvořených prvků látek aktivujících plazmy hemostázy.
• Hemostáza v plazmě (koagulační) je kaskáda reakcí, při kterých dochází k srážení faktorů, což vede k tvorbě fibrinu. Výsledný fibrin je dále zničen plasminem (fibrinolýza).

Je důležité poznamenat, že rozdělení hemostatických reakcí na buněčné a plazmy konvenčně, ale to platí i v systému in vitro a výrazně zjednodušuje výběr vhodných technik a interpretaci výsledků diagnostických patologie laboratorní hemostázy. V těle jsou tyto dvě vazby koagulačního krevního systému úzce příbuzné a nemohou fungovat samostatně.

Velmi důležitou roli v provádění hemostázních reakcí hraje cévní stěna. Cévní endoteliální buňky, které jsou schopné syntetizovat a / nebo exprimují na svém povrchu řadu biologicky aktivních látek, které modulují trombózu. Patří mezi von Willebrandův faktor, endoteliální relaxační faktor (oxidu dusnatého), prostacyklin, thrombomodulin, endothelin, tkáňový aktivátor plasminogenu, inhibitor plasminogenového aktivátoru, typ tkáně, tkáňový faktor (tromboplastinu), inhibitor dráhy tkáňového faktoru, a další. Kromě toho se membrána endotelových buněk nesou receptory, které za určitých podmínek zprostředkovávají vazbu s molekulární ligandy a buněk, volně cirkulující v krevním řečišti.

Při absenci jakéhokoliv poškození mají ostatečné nádoby endotelových buněk trombolytické vlastnosti, které pomáhají udržovat kapalný stav krve. Endoteliální trombózová rezistence poskytuje:

• dotýká se inertnosti vnitřního (přeměněného do lumen nádoby) povrchu těchto buněk;
• syntéza účinného inhibitoru agregace krevních destiček - prostacyklinu;
• přítomnost trombomodulinu endoteliálních buněk na membráně, která váže trombin; zatímco druhá ztrácí schopnost způsobit srážení krve, ale zachovává aktivační účinek na systém dvou nejdůležitějších fyziologických antikoagulancií - bílkovin C a S;
• vysoký obsah mukopolysacharidů na vnitřním povrchu cév a fixace komplexu heparin-antitrombin III (ATIII) na endotel;
• schopnost vylučovat a syntetizovat aktivátor tkáňového plazminogenu, který poskytuje fibrinolýzu;
• schopnost stimulovat fibrinolýzu systémem proteinů C a S.

Porušení integritu cévní stěny a / nebo měnit funkční vlastnosti endotelových buněk může přispět protrombotické reakce - antitrombotický potenciál trasformiruetsya trombogenní endotelu. Důvody, které vedou k poranění cév, jsou velmi rozmanité a zahrnují jak exogenní (mechanické poškození, ionizujícího záření, a hyper-hypotermie, toxické látky, včetně léčiv, a podobně) a endogenních faktorů. Ty zahrnují biologicky aktivní látku (thrombin, cyklických nukleotidů, řadu cytokinů, a podobně), které mohou za určitých podmínek, vykazovat vlastnosti membranoagressivnye. Takový mechanismus postižení cévní stěny je typický pro mnoho onemocnění, které jsou doprovázeny tendencí k trombóze.

Všechny krevní buňky jsou zapojeny do trombogenezi ale destiček (na rozdíl od erytrocytů a leukocytů) je hlavní prokoagulační funkci. Krevní destičky nejen působí jako hlavní účastníci procesu tvorby trombů, ale také mají významný vliv na jiné části srážení krve, které poskytují aktivovaného fosfolipidový povrch potřebný pro provádění procesů v plazmě hemostázy, uvolňuje do krevního řečiště sérii srážecích faktorů modulujících fibrinolyzní a rušivé hemodynamické konstanty obou přechodnými vazokonstrikce vzhledem k tvorbě thromboxanu a _2, a tím, že tvoří a izolaci mitogenní faktory, které přispívají hyperplazie cévní stěny. Při zahájení trombogenezi dojde k aktivaci krevních destiček (tj aktivace krevních destiček glykoproteinů a fosfolipasy výměny fosfolipidy, tvorbu druhých poslů, fosforylaci proteinů, metabolismu kyseliny arachidonové, interakci myosin a aktin, Na ⁺ / H ⁺ -exchange, exprese receptoru fibrinogenu a přerozdělování vápenatých iontů) a indukci jejich adhezních, uvolňovacích a agregačních reakcí; adheze předchází uvolňování a reakci agregace krevních destiček a je prvním krokem v hemostatickém procesu.

Při porušení endoteliální obložení subendoteliální složky cévní stěny (fibrilární a nefibrillyarny kolagen, elastin, proteoglykany, atd.), Přicházejí do styku s krví a tvoří povrch pro vazbu von Willebrandova faktoru, který nejen stabilizuje faktor VIII v plazmě, ale také hraje klíčovou roli v proces adheze destiček, vazba subendoteliálních struktur na buněčné receptory.

Přilnavost krevních destiček na trombogenní povrch je doprovázena jejich šířením. Tento proces je nezbytný pro úplnější interakci receptoru krevních destiček s pevnými ligandy, což přispívá k další progrese trombu, jako na jedné straně zajišťuje silnou vazbu adherentních buněk z cévní stěně, a na druhé straně, imobilizované fibrinogen a von Willebrandův faktor může působit jako agonisty krevních destiček, což podporuje další aktivaci těchto buněk.

Kromě interakce s cizím (včetně poškozeného cévního) povrchu mohou být krevní destičky vzájemně přiléhající, tzn. Agregované. Agregace destiček způsobit různé přírodní látky, jako je například trombin, kolagen, ADP, kyseliny arachidonové, thromboxanu ₂, prostaglandiny G ₂ a H ₂, serotonin, adrenalin, faktor aktivace destiček a další. Proagregantami mohou být exogenní látky (ne v těle), jako je latex.

Jako adhezi a agregaci krevních destiček může vést k rozvoji reakční vydání - specifické Ca ²⁺ dependentní sekreční proces, ve kterém se počet krevních destiček vylučují látky v extracelulárním prostoru. Indukují reakci uvolňování ADP, epinefrin, subendoteliální pojivové tkáně a trombinu. Nejdříve se uvolní obsah hustých granulí: ADP, serotonin, Ca ²⁺; uvolnit obsah a-granulátu (destičkový faktor 4, β-thromboglobulin, destičkový růstový faktor, von Willebrandův faktor, fibrinogen a fibronektin) vyžaduje intenzivní stimulaci destiček. Liposomální pelety obsahující kyselé hydrolázy, jsou uvolňovány pouze v přítomnosti trombinu nebo kolagenu. Je třeba poznamenat, že uvolněné krevních destiček faktory přispívají k uzavření defektu vaskulární hemostatické zátky a vývoj, ale dostatečně výrazné léze Nádoba je dále aktivace krevních destiček a jejich přilnavost k poškozené části vaskulární povrchu tvoří základ pro vývoj rozšířené trombotické procesu s následnou vaskulární okluze.

V každém případě, v důsledku poškození endoteliálních buněk cév získávání intima stává prokoagulační vlastnosti, které je doprovázeno syntézy a exprese tkáňového faktoru (tromboplastinu) - hlavním iniciátorem krevního koagulačního procesu. Samotný tromboplastin nemá enzymatickou aktivitu, ale může působit jako kofaktor aktivovaného faktoru VII. Komplex tromboplastinu / Faktor VII je schopen aktivovat i faktor X nebo faktor XI, což vede k tvorbě trombinu, což vyvolává další průběh reakcí buněčné i plazmatické hemostáze.

[1], [2], [3], [4]

Mechanismy regulace hemostázy

Řada inhibičních mechanismů zabraňuje nekontrolované aktivaci koagulačních reakcí, které mohou vést k lokální trombóze nebo diseminované intravaskulární koagulaci. Tyto mechanismy zahrnují inaktivaci prokoagulačních enzymů, fibrinolýzu a štěpení aktivovaných faktorů srážení, zejména v játrech.

Inaktivace faktorů srážení

Inhibitory plazmatických proteáz (antitrombin, inhibitor tkáňového faktoru a _2- makroglobulin, heparinový kofaktor II) inaktivují koagulační enzymy. Antitrombin inhibuje trombin, faktor Xa, faktor Xla a faktor IXa. Heparin zvyšuje aktivitu antitrombinu.

Dva proteiny závislé na vitaminu K, protein C a protein S tvoří komplex, který proteolyticky inaktivuje faktory Vlla a Va. Trombin se spojí s receptorem na endoteliální thrombomodulin kletkah.nazyvaemym aktivuje protein C aktivovaný protein C, spolu s proteinu S a fosfolipidy jako kofaktor vystavuje proteolýza činitelů VIIIa a Va.

Fibrinolýza

Depozice fibrinu a fibrinolýzy by měla být vyvážena tak, aby udržovala a omezovala hemostatickou sraženinu při obnově poškozené cévní stěny. Fibrinolytický systém rozpouští fibrín plasminem, proteolytickým enzymem. Fibrinolýza je aktivována aktivátory plazminogenu uvolněnými z vaskulárních endoteliálních buněk. Plazminogenové aktivátory a plazminogenní plazma jsou navázány na fibrin. Aktivátory plazminogenu katalyticky štěpí plazminogen za vzniku plazminu. Plazmin vytváří rozpustné produkty degradace fibrinu, které se uvolňují do oběhu.

Aktivátory plazminogenu jsou rozděleny do několika typů. Tkáňový aktivátor plazminogenu (tAP) endotelových buněk má nízkou aktivitu, je ve volné formě v roztoku, ale jeho účinnost se zvyšuje s jeho interakcí s fibrinem v těsné blízkosti plazminogenu. Druhý typ, urokinasa, existuje v jednovláknových a dvojvláknových formách s různými funkčními vlastnostmi. Jednovláknová urokináza není schopna aktivace volného plazminogenu, ale jako tPA je schopna aktivovat plazminogen při interakci s fibrinem. Stopové koncentrace plazminu rozdělily jednovláknovou na urokinázu s dvěma řetězci, která aktivuje plazminogen v rozpuštěné formě, stejně jako to, které je spojeno s fibrinem. Epitelové buňky ve výdechových kanálech (například renální kanále, mléčné kanály) vylučují urokinázu, která je v těchto kanálech fyziologickým aktivátorem fibrinolýzy. Streptokináza, bakteriální produkt, který není v těle normální, je dalším potenciálním aktivátorem plazminogenu. Streptokináza, urokinasa a rekombinantní kohoutek (alteplaza) se používají v terapeutické praxi k vyvolání fibrinolýzy u pacientů s akutními trombotickými onemocněními.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Regulace fibrinolýzy

Fibrinolýza je regulována inhibitory aktivátoru plazminogenu (PAI) a inhibitorů plazminu, které zpomalují fibrinolýzu. PAI-1 je nejdůležitější PAI, uvolňuje se z vaskulárních endoteliálních buněk, inaktivuje TPA, urokinázu a aktivuje krevní destičky. Nejdůležitějším inhibitorem plazminu je a-antiplasmin, který inaktivuje volný plazmin uvolněný z sraženiny. Část a-antiplasminu se může vázat na fibrinovou sraženinu s faktorem XIII, který zabraňuje nadměrné aktivitě plazminu v sraženině. Urokináza a TPA se rychle vylučují játry, což je další mechanismus prevence nadměrné fibrinolýzy.

Hemostatické reakce, jejichž kombinace se obvykle nazývá plazmatickou (koagulační) hemostázou, nakonec vedou k tvorbě fibrinu; tyto reakce jsou hlavně realizovány pomocí proteinů nazývaných plazmatické faktory.

Mezinárodní nomenklatura faktorů koagulace krve

Faktory	Synonyma	Poločas rozpadu, h
I	Fibrinogen *	72-120
II	Protrombin *	48-96
III	Tkáňový tromboplastin, tkáňový faktor	-
IV	Ionty vápníku	-
V	Proaccelerin *, As-globulin	15-18
WE	Accelerin (vyloučen z použití)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Antigemofilní globulin A	7-8
IX	Vánoční faktor, složka plazmatického tromboplastinu,	15-30
	Antihemofilní faktor B *
X	Faktor Stewart-Power *	30-70
XI	Antigemofilní faktor C	30-70
XII	Faktor Hageman, kontaktní faktor *	50-70
XIII	Fibrináza, faktor stabilizující fibrin Další:	72
	Faktor Von Willebrand	18-30
	Fletcherův faktor, plazmatický precalicyrein	-
	Fitzgeraldův faktor, vysokomolekulární kininogen	-

Syntetizovaný v játrech.

Fáze hemostázy

Proces hemostázy v plazmě lze podmíněně rozdělit na 3 fáze.

I fáze - tvorba protrombinázy nebo kontakt-kalikrein-kinin-kaskádová aktivace. Fáze I je vícestupňový proces, což vede k hromadění krve v komplexních faktorů, které mohou převést protrombin na trombin, tak to se nazývá protrombinázový komplex. Existují interní a externí způsoby tvorby protrombinázy. Na vnitřní cestě se koagulace krve zahajuje bez zapojení tkáňového tromboplastinu; Plazmové faktory (XII, XI, IX, VIII, X), kalikrein-kininový systém a krevní destičky se podílejí na tvorbě protrombinázy. Jako výsledek iniciačního komplexu intrinsické cesty faktorů Xa reakce vytvořené s V, fosfolipidu na povrchu (faktor krevních destiček 3) v přítomnosti ionizovaného vápníku. Tento celý komplex působí jako protrombináza, přeměňující protrombin na trombin. Spoušťový mechanismus tohoto faktoru - XII, který je aktivován, nebo v důsledku kontaktu krve s cizími povrchy, a to buď kontaktem s krví subendoteliální (kolagen) a dalších složek pojivové poškození tkáně na stěnách cév; nebo faktor XII je aktivován enzymatickým štěpením (kalikreinom, plazminem, jinými proteázami). Ve vnějším tvorby cesta protrombinázy hraje hlavní úlohu tkáňový faktor (faktor III), který je exprimován na povrchu buněk s poškozením tkáně a vytváří faktor Vila a vápenatých iontů komplex schopen přenosu faktoru X na faktor Xa, který aktivuje prothrombin. Kromě toho faktor Xa retrográdně aktivuje komplex tkáňového faktoru a faktoru VIIa. Tudíž vnitřní a vnější cesty jsou spojeny se koagulačními faktory. Takzvané "mosty" mezi těmito cestami jsou realizovány prostřednictvím vzájemné aktivace faktorů XII, VII a IX. Tato fáze trvá od 4 minut 50 sekund až 6 minut 50 sekund.

II fáze - tvorba trombinu. V této fázi protrombináza spolu s koagulačními faktory V, VII, X a IV přenáší inaktivní faktor II (protrombin) na aktivní faktor IIa-trombin. Tato fáze trvá 2-5 s.

Fáze III - tvorba fibrinu. Trombin rozštěpí dva peptidy A a B z molekuly fibrinogenu a přemění je na monomer fibrinu. Molekuly z nich jsou polymerovány nejdříve do dimerů, pak do ještě rozpustných, obzvláště kyselých oligomerů a nakonec do fibrinu-polymeru. Navíc trombin podporuje konverzi faktoru XIII na faktor XIIIa. V přítomnosti Ca ²⁺ změn fibrinu labilní polymeru, snadno rozpustný fibrinolizinom (plasmin) tvoří pomalu rozpustné formy a omezené, která tvoří základ krevní sraženiny. Tato fáze trvá 2-5 s.

Během tvorby trombu hemostatické šíření trombu od stěny nedochází plavidla místě poranění krevního oběhu, protože je zabráněno rychle rostoucí po koagulaci krve antikoagulační potenciálu a aktivaci fibrinolytického systému.

Udržování krve v tekutém stavu a regulaci rychlosti interakce faktorů koagulace fázi do značné míry ovlivněna přítomností v krevním oběhu přírodních látek s antikoagulační aktivitou. Kapalina stav krve poskytuje rovnováhu mezi faktorů vyvolávajících srážení krve, a překážky jeho rozvoje, druhý není identifikován jako samostatný funkční systém od provádění jejich účinků nejčastěji není možné bez účasti prokoagulyatsionnyh faktorů. Proto výběr antikoagulantů, které zabraňují srážení krve faktorů aktivujících a neutralizačních jejich aktivní formy spíše libovolně. Látky, které mají antikoagulační aktivitu, jsou neustále syntetizovány v těle a uvolňovány do krevního řečiště určitou rychlostí. Patří mezi ně ATIII, heparin, proteiny C a S, s nově otevřenou inhibitor silniční tkáň koagulační - TFPI (inhibitor tkáňového faktoru faktoru VIIa-Ca ²⁺ ), alfa ₂ -makroglobulin, antitrypsin, atd v procesu srážení krve, fibrinolýzy ven. Koagulační faktory a další proteiny, se vytvářejí látky s antikoagulační aktivitou. Antikoagulancia, mají značný vliv na všechny fáze srážení krve, a proto je důležité, studium jejich činnosti v poruchy srážení krve.

Po stabilizaci fibrinu spolu s prvky tvoří tvořící primární červený trombus dva hlavní procesy postkoagulyatsionnoy startovací fáze - spontánní fibrinolýzu a zatažení, vedoucí nakonec k tvorbě trombu hemostatický konečného stupně. Obvykle tyto dva procesy probíhají paralelně. Fyziologická spontánní fibrinolýza a retrakce přispívají k utahování trombu a k provádění hemostatických funkcí. V tomto procesu je aktivní složkou plazmin (fibrinolytický) systém a fibrinasa (faktor XIIIa). Spontánní (přirozená) fibrinolýza odráží komplexní reakci mezi složkami plasminového systému a fibrinu. Systém plazminu se skládá ze čtyř hlavních složek: plazminogenu, plazminu (fibrinolyzinu), aktivátorů fibrinolýzových proenzymů a jeho inhibitorů. Porušení poměrů složek plazminového systému vede k patologické aktivaci fibrinolýzy.

V klinické praxi má studie systému hemostázy následující cíle:

• Diagnostika poruch hemostázy;
• objasnění přípustnosti chirurgického zákroku s odhalenými případy porušení v hemostatickém systému;
• sledování antikoagulační léčby přímého a nepřímého účinku a také trombolytické léčby.

Primární hemostáza vaskulárních trombocytů

Trombocytární nebo primární hemostáza je narušena změnami v cévní stěně (dystrofická, imunoalergická, neoplastická a traumatická capillaropaie); trombocytopenie; trombocytopatie, kombinace capillaropatie a trombocytopenie.

Cévní součást hemostázy

Existují následující ukazatele charakterizující vaskulární složku hemostázy.

• Zachyťte vzorku. Sbírejte kůži pod klíční kost v záhybku a přitiskněte ji. U zdravých lidí, beze změny na kůži, není okamžitě vzniknout po štípnutí, nebo 24 hodin. V případě, že kapilární rezistence je rozbité, v místě štípnutí objeví petechie, nebo podlitiny, zvláště jasně viditelné po 24 hodinách.
• Vzorek je využíván. Odcházejte 1,5-2 cm od fosfátu ulnární žíly, nakreslete kruh o průměru asi 2,5 cm. Na rameni vložte manžetu tonometru a vytvořte tlak 80 mm Hg. Tlak je udržován striktně na stejné úrovni po dobu 5 minut. V ohraničeném okruhu se objevily všechny petechie. U zdravých jedinců se netvoří petechie nebo není více než 10 (negativní test turniketu). Když je poškozena odolnost stěny kapilár, po testu se prudce zvyšuje množství petechií.

Trombocytární součást hemostázy

Parametry charakterizující destičkovou složku hemostázy:

• Stanovení doby trvání krvácení Dukeem.
• Počítání počtu krevních destiček v krvi.
• Stanovení agregace krevních destiček s ADP.
• Stanovení agregace krevních destiček s kolagenem.
• Stanovení agregace trombocytů adrenalinem.
• Stanovení agregace destiček ristocetinem (stanovení aktivity von Willebrandova faktoru).