Zastavení dýchání

Ukončení výměny plynu v plicích (zastavení dýchání) po dobu delší než 5 minut může způsobit poškození životně důležitých orgánů, zejména mozku.

Téměř vždy dochází k zástavě srdce, pokud nelze okamžitě obnovit respirační funkci.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Příčiny přestat dýchat

Zastavení dýchání může být způsobeno obstrukcí dýchacích cest, respirační depresí při neurologických a svalových poruchách a předávkováním drogami.

Je možná obstrukce horního nebo dolního dýchacího traktu. Děti do 3 měsíců obvykle dýchají nosem. Mohou se proto vyskytnout obstrukce horních cest dýchacích v důsledku porušení dýchání nosem. V každém věku může ztráta svalového tonusu v případě poruchy vědomí vést k obstrukci horních cest dýchacích v důsledku pádu jazyka. Dalšími příčinami obstrukce horních cest dýchacích mohou být krev, hlen, zvracení nebo cizí těleso; křeč nebo otok hlasivek; zánět hypofarynxu, průdušnice; otok nebo trauma. U pacientů s vrozenými vývojovými poruchami se často setkáváme s anomálně vyvinutým horním dýchacím traktem, který je snadno vystaven obstrukci.

Obstrukce dolních dýchacích cest může nastat s aspirací, bronchospasmem, pneumonií, plicním edémem, plicním krvácením a utonutím.

Slabání respiračního vzoru v důsledku poruch centrálního nervového systému (CNS) může být důsledkem předávkování drogami, otravy oxidem uhelnatým nebo kyanidem, infekcí CNS, infarktu myokardu nebo krvácení v mozkovém kmeni a intrakraniální hypertenzi. Slabost dýchacích svalů může být sekundární k poškození míchy, neuromuskulárním onemocněním (myastenie, botulizmus, obrna, syndrom Guillain-Barre), užívání léků, které způsobují nervosvalový blok; s metabolickými poruchami.

[8], [9], [10], [11],

Symptomy přestat dýchat

Když pacient přestane dýchat, vědomí je narušeno, kůže se stane cyanotickou (pokud není závažná anémie). V nepřítomnosti pomoci několik minut po nástupu hypoxie dochází k zástavě srdce.

Až do úplného zastavení dýchání mohou být pacienti bez neurologických poruch ve stavu vzrušení, zmatku a snaží se dýchat. Dochází k tachykardii a zvyšuje se pocení; mohou být pozorovány mezikrstové prostory a sternoklavikulární artikulace. Pacienti s onemocněním CNS nebo respirační svalovou slabostí trpí slabým, obtížným, nepravidelným nebo paradoxním dýcháním. Pacienti s cizím tělesem v dýchacích cestách mohou kašlat, dusit se a ukazovat na krk.

U kojenců, zejména ve věku do 3 měsíců, se může apnoe vyvíjet akutně bez jakýchkoli alarmujících předpokladů v důsledku vývoje infekčního procesu, metabolických poruch nebo vysoké ceny dýchání.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Léčba přestat dýchat

Zastavení dýchání nezpůsobuje diagnostické potíže; léčba začíná současně s její diagnózou. Nejdůležitějším úkolem je zjištění cizího tělesa, které bylo příčinou obstrukce dýchacích cest. Pokud je přítomen, dýchání z úst do úst nebo vak přes masku nebude účinný. Při laryngoskopii lze při tracheální intubaci detekovat cizí předmět.

Ošetření spočívá v odstranění cizího tělesa z dýchacího ústrojí, zajištění jeho průchodnosti jakýmkoli způsobem a provádění mechanické ventilace.

[18], [19], [20], [21], [22],

Poskytování a řízení průchodnosti dýchacích cest

Je nutné uvolnit horní dýchací cesty a udržovat cirkulaci vzduchu pomocí mechanického zařízení a / nebo pomocných dechů. Existuje mnoho indikací pro kontrolu dýchacích cest. Ve většině situací může použití masky dočasně zajistit odpovídající ventilaci plic. Pokud se provádí správně, může být také účinné dýchání z úst do úst (nebo z úst do úst a nosu u dětí).

[23], [24], [25], [26], [27]

Sanace a údržba horních cest dýchacích

Obstrukce spojená se slabostí měkkých tkání orofaryngu může být dočasně vyloučena prodloužením krku (naklonění hlavy) a prodloužením dolní čelisti; díky těmto manévrům se zvednou tkáně předních částí krku a uvolní se prostor mezi jazykem a zadní stěnou hltanu. Oční orofaryngeální obstrukci s chrupem nebo jiným cizím tělesem (krev, tajemství) mohou být odstraněny prsty nebo aspirací, avšak člověk by si měl být vědom nebezpečí, že se jejich vytěsnění dostane do hloubky (je to pravděpodobnější u kojenců a malých dětí, které nemají dovoleno držet tento manévr slepě). Hlubší materiál lze během laryngoskopie odstranit pomocí kleští Magill.

Heimlichova metoda. Heimlichova metoda (ruční stisknutí v epigastrické oblasti, u těhotných a obézních osob - na hrudi) je metoda kontroly dýchacích cest u pacientů s vědomím, šokem nebo bezvědomím, bez účinku jiných metod.

Dospělý v bezvědomém stavu je položen na záda. Obsluha sedí nad koleny pacienta. Aby se zabránilo poškození jater a hrudních orgánů, nikdy by se ruka neměla nacházet na xiphoidním procesu nebo na spodním klenbě. Tenar a hypotenar dlaně jsou umístěny v epigastriu pod xiphoid procesu. Druhá ruka je umístěna nahoře na první straně a tam je silný tlak směrem nahoru. Pro tahy hrudních ramen jsou uspořádány jako pro uzavřenou masáž srdce. U obou metod může trvat 6 až 10 rychlých silných otřesů, aby se odstranilo cizí těleso.

Pokud se v dýchacích cestách dospělého pacienta nachází cizí těleso, obsluha se stává vědomým v zádech, pacientovi v ruce zabalí ruce tak, aby se pěst nacházela mezi pupkem a xiphoidním procesem a druhá dlaň sevře pěst. Obě ruce tlačily dovnitř a nahoru.

Starší děti mohou používat Heimlichovu metodu, avšak s hmotností nižší než 20 kg (obvykle mladší než 5 let) musí být uplatněno velmi mírné úsilí.

U dětí mladších než jeden rok se Heimlichova metoda nepoužívá. Dítě musí být drženo vzhůru nohama, podepírající hlavu jednou rukou, zatímco druhá osoba nese 5 úderů dozadu. Pak je nutné provést 5 tlaků v hrudní části dítěte, zatímco on by měl ležet na zádech vzhůru nohama na stehně záchranáře. Sekvence úderů na záda a nárazy hrudníku se opakuje, dokud se dýchací cesty neobnoví.

[28], [29], [30], [31], [32],

Dýchací a dýchací přístroje

Pokud po uvolnění dýchacího ústrojí chybí spontánní dýchání a nejsou k dispozici žádná zařízení, je nutné provést dýchání z úst do úst nebo z úst do úst a nosu, aby se zachránil život oběti. Vydychovaný vzduch obsahuje od 16 do 18% O2 a od 4 do 5% CO2 - to je dostatečné množství k udržení odpovídající hladiny O2 a CO2 v krvi.

Ventil masky přístroje (MCM) je vybaven dýchacím vakem s ventilem, který neumožňuje recirkulaci vzduchu. Toto zařízení není schopno udržovat dýchací cesty, takže pacienti s nízkým svalovým tónem vyžadují další zařízení pro udržení dýchacích cest. Ventilace MKM může pokračovat až do nazo- nebo orotracheální intubace průdušnice. S pomocí tohoto zařízení je možný dodatečný přísun kyslíku. Pokud se ventilace MKM provádí po dobu delší než 5 minut, aby se zabránilo vniknutí vzduchu do žaludku, je nutné stlačit crikoidní chrupavku, aby se jícen uzavřel.

Situace vyžadující kontrolu dýchacích cest

Kritické	Naléhavé
Srdeční selhání	Respirační selhání
Zastavení dýchání nebo apnoe (například při onemocněních centrálního nervového systému, hypoxii, medikaci) Hluboká kóma a obstrukce jazyka a obstrukce dýchacích cest Akutní hrtanový edém	Potřeba podpory dýchání (například při syndromu akutní respirační tísně, exacerbace CHOPN nebo astmatu, rozsáhlých infekčních a neinfekčních lézí plicní tkáně, neuromuskulárních onemocnění, deprese dýchacího centra, nadměrné únavy dýchacích svalů)
Laryngospasmus Cizí těleso hrtanu	Potřeba podpory dýchání u pacientů v šoku, s nízkým srdečním výdejem nebo poškozením myokardu
Utopení Vdechování kouře a toxických chemikálií	Před praním žaludku u pacientů s perorálním předávkováním a zhoršeným vědomím
Spalování dýchacích cest (tepelné nebo chemické) Nasátí obsahu žaludku	S velmi vysokou spotřebou O 2 a omezenými respiračními rezervami (peritonitida)
Trauma do horních cest dýchacích	Před bronchoskopií u kriticky nemocných pacientů
Poškození hlavy nebo horní míchy	Při provádění diagnostických rentgenových postupů u pacientů s poruchou vědomí, zejména během sedace

Je instalována žaludeční sonda, která evakuuje vzduch ze žaludku, který se tam určitě dostane během ventilace MCM. Pediatrické dýchací vaky mají ventil, který omezuje maximální tlak vytvořený v dýchacích cestách (obvykle na 35 až 45 cm vody.).

Orofaryngeální nebo nosní vzduchové kanály zabraňují obstrukci dýchacích cest způsobenou měkkými tkáněmi. Tato zařízení usnadňují ventilaci pomocí MKM, i když u pacientů s vědomím způsobují zvracení. Velikost orofaryngeálních dýchacích cest by měla odpovídat vzdálenosti mezi rohem úst a úhlem dolní čelisti.

Hrtanová maska je umístěna v dolních oblastech orofarynxu. Některé modely mají kanál, skrze který může být zavedena intubační trubice do průdušnice. Tato metoda způsobuje minimální obtíže a je velmi populární vzhledem k tomu, že nevyžaduje laryngoskopii a může být používána minimálně vyškoleným personálem.

Dvojitá lumenová jícnová tracheální trubice (combitube) má proximální a distální válce. Je instalován slepě. Obvykle vstupuje do jícnu av tomto případě se ventilace provádí přes jednu díru. Když vstoupí do průdušnice, pacient je ventilován přes další otvor. Technika staging této trubice je velmi jednoduchá a vyžaduje minimální trénink. Tato technika není bezpečná pro dlouhodobé užívání, proto je nutné co nejdříve podstoupit tracheální intubaci. Tato metoda se používá pouze v přednemocniční fázi jako alternativa neúspěšného pokusu o tracheální intubaci.

Endotracheální trubice je kritická v případě poškození dýchacích cest, prevence aspirace a mechanické ventilace. Přes to je rehabilitace dolních dýchacích cest. Při instalaci endotracheální trubice je nutná laryngoskopie. Tracheální intubace je indikována u pacientů v kómatu au pacientů, kteří potřebují delší mechanickou ventilaci.

[33], [34], [35]

Endotracheální intubace

Před tracheální intubací je nutné zajistit dýchací cesty, ventilaci a okysličování. Orotracheální intubace je výhodnější u těžkých pacientů a apnoe, protože se provádí rychleji než nasotracheální. Nasotracheální tracheální intubace se častěji používá u pacientů se zachovaným vědomím, spontánním dýcháním, kdy je prioritou pohodlí.

Velké endotracheální zkumavky mají velké objemy a manžety s nízkým tlakem, které minimalizují riziko aspirace. Trubky s manžetami se používají u dospělých a dětí starších 8 let, i když v některých případech mohou být použity u kojenců a malých dětí. Pro většinu dospělých jsou vhodné trubky s vnitřním průměrem rovným nebo větším než 8 mm; jsou vhodnější než trubky s menším průměrem. Mají nižší odolnost proti proudění vzduchu, umožňují bronchoskop a usnadňují odstavení z mechanické ventilace. Manžeta se nafoukne 10 ml injekční stříkačkou a tlak v manžetě se nastaví manometrem, který by měl být pod 30 cm vody. Čl. Pro děti do 6 měsíců je průměr trubek 3,0-3,5 mm; od 6 měsíců do roku - 3,5-4,0 mm. U dětí starších než jeden rok se velikost zkumavky vypočítá podle vzorce (věk v letech + 16) / 4.

Před intubací se kontroluje rovnoměrnost nafouknutí manžety a nepřítomnost úniku vzduchu. U pacientů s vědomím je inhalace lidokainu pohodlnější. Sedace, vagolytika a svalová relaxancia se používají u dospělých i dětí. Můžete použít rovný nebo zakřivený laryngoskop. Přímý čepel je vhodnější než u dětí mladších 8 let. Technika vizualizace glottis pro každou čepelku je poněkud odlišná, ale v každém případě musí být schopna ji jasně vizualizovat, jinak je pravděpodobná intubace jícnu. Pro usnadnění vizualizace glottis se doporučuje tlak na crikoidní chrupavku. V pediatrické praxi se doporučuje vždy použít pro endotracheální zkumavku odnímatelný vodič. Po orotracheální intubaci se vodič odstraní, manžeta se nafoukne, je nasazen náustek a trubička je připevněna k rohu úst a horní ret sádrou. Pomocí adaptéru je trubice připojena k dýchacímu vaku, zvlhčovači tvaru T, zdroji kyslíku nebo ventilátoru.

Když je endotracheální trubice správně instalována, hrudník by měl být zvednut rovnoměrně s manuální ventilací, během auskultizace plic by mělo být dýchání prováděno symetricky na obou stranách, v epigastriu by neměl být žádný vnější hluk. Nejspolehlivějším způsobem, jak určit správnou polohu zkumavky, je měřit koncentraci CO2 ve vydechovaném vzduchu, jeho nepřítomnost CO2 u pacienta se zachovaným krevním oběhem ukazuje intubaci jícnu. V tomto případě je nutné intubovat průdušnici novou zkumavkou, po které se předem instalovaná trubice odstraní z jícnu (tím se sníží pravděpodobnost aspirace, když se trubice odstraní a dojde k regurgitaci). Pokud je nad povrchem plic oslabeno nebo nepřítomno dýchání (obvykle vlevo), manžeta je vyfouknuta a zkumavka je utažena 1-2 cm (0,5-1 cm u kojenců) za stálé auskultační kontroly. Je-li endotracheální trubice správně instalována, musí být centimetrová značka na úrovni řezáků nebo dásní trojnásobek velikosti vnitřního průměru zkumavky. Rentgenové vyšetření po intubaci potvrzuje správnou polohu zkumavky. Konec zkumavky by měl být 2 cm pod hlasivkami, ale nad rozdvojením průdušnice. Pro prevenci vysídlení trubek se doporučuje pravidelná auskultace obou plic.

Další zařízení mohou usnadnit intubaci v obtížných situacích (trauma krční páteře, masivní trauma obličeje, anomálie dýchacích cest). Někdy se používá vodič se světlem se správnou polohou trubice, kůže nad hrtanem se začíná zvýrazňovat. Další metodou je retrográdní vedení do úst vodiče skrz kůži a crikoidní membránu. Poté je podél tohoto vodiče vložena endotracheální trubice do průdušnice. Další metodou je intubace trachey fibroskopem, který se provádí ústy nebo nosem do průdušnice, a poté se intubační trubice přesouvá do průdušnice.

[36], [37], [38], [39],

Nasotraheiální intubace

Nasotracheální intubaci lze provést u pacienta se spontánním dýcháním uloženým bez laryngoskopie, který může být vyžadován u pacienta s poraněním krční páteře. Po lokální anestézii nosní sliznice a skrze ni se trubice pomalu drží do polohy nad hrtanem. Když vdechujete, hlasivky se otevřou a trubice se rychle drží v průdušnici. Vzhledem k anatomickým rozdílům v dýchacích cestách se však tato metoda obvykle nedoporučuje.

[40]

Chirurgické metody pro obnovu průchodnosti dýchacích cest

Pokud cizí těleso nebo masivní poranění způsobily obstrukci horních cest dýchacích nebo jiné metody nemohly obnovit ventilaci, je nutné uchýlit se k chirurgickým metodám k obnovení dýchacích cest.

Cricothyrotrophy lze použít pouze v nouzových situacích. Pacient leží na zádech, pod ramena je umístěn polštář a krk je nesouvislý. Po ošetření pokožky antiseptiky se hrtan drží v jedné ruce, v kůži se provede řez, podkožní tkáně a crikoidní membrána membrány s čepelí přesně podél středové linie před vstupem do průdušnice. Díra v průdušnici je držena odpovídající velikosti tracheostomické trubice. V podmínkách komunity, kdy život ohrožuje život, můžete použít jakoukoli vhodnou dutou trubku pro obnovení průchodu vzduchu. Pokud není k dispozici jiné vybavení, můžete použít intravenózní katétr 12G nebo 14G. Při držení hrtanu rukou je katétr veden membránou štítné žlázy podél střední linie. Provedení aspiračního testu odhalí poškození velkých cév, při jeho průchodu do lumen průdušnice je třeba mít na paměti možnost perforace zadní stěny průdušnice. Správná poloha katétru je potvrzena odsáváním vzduchu.

Tracheostomie je složitější postup. Mělo by být provedeno chirurgem na operačním sále. V nouzových situacích existuje více komplikací při provádění tracheostomie než při provádění kryochototomie. Pokud je to nutné, protetické dýchání déle než 48 hodin, s výhodou tracheostomie. Alternativou u těžce nemocných pacientů, kteří nemohou být transportováni na operační sál, je perkutánní punkční tracheostomie. Tracheostomická trubice je vložena po propíchnutí kůže a následném zavedení jednoho nebo více dilatátorů.

[41], [42]

Komplikace intubace

Během tracheální intubace je možné poškodit rty, zuby, jazyk, epiglottis a hrtanovou tkáň. Intubace jícnu v podmínkách mechanické ventilace může vést k roztažení žaludku (zřídka ho zlomit), regurgitaci a aspiraci obsahu žaludku. Každá endotracheální trubice způsobuje roztažení hlasivek. Následně se může vyvinout laryngeální stenóza (obvykle 3–4 týdny). Vzácnými komplikacemi tracheostomie mohou být krvácení, poškození štítné žlázy, pneumotorax, opakované poškození nervů a důležité cévy.

Vzácnými komplikacemi intubace jsou krvácení, fistuly a tracheální stenóza. Při vysokém tlaku v manžetě endotracheální trubice se mohou na tracheální sliznici objevit eroze. Správně zvolené trubice s velkoobjemovými a nízkotlakými manžetami, pravidelné sledování tlaku v manžetě mohou snížit riziko ischemické nekrózy.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Přípravky používané při intubaci

S apnoe v nepřítomnosti pulsu nebo vědomí je možné (a nutné) provádět intubaci bez premedikace. U zbývajících pacientů se provádí premedikace, která usnadňuje provádění intubace a minimalizuje nepohodlí během tohoto postupu.

Premedikace Pokud to pacientův stav dovolí, provede se okysličení 100% 0 ₂ předem po dobu 3-5 minut; To zajistí dostatečné okysličování během apnoe po dobu 4 až 5 minut.

Laryngoskopie způsobuje aktivaci sympatického systému, doprovázenou zvýšením tepové frekvence, zvýšeným arteriálním a pravděpodobně intrakraniálním tlakem. K oslabení této reakce, 1-2 minuty před sedací a myoplegií, se lidokain podává intravenózně v dávce 1,5 mg / kg. U dětí a dospělých intubace často vykazuje vagální reakci (označená bradykardie), takže atropin 0,02 mg / kg se podává intravenózně (nejméně 0,1 mg dětem; 0,5 mg dětem a dospělým). Někteří lékaři zahrnují v premedikaci malé množství svalového relaxantu, například vecuronium 0,01 mg / kg intravenózně u pacientů starších než 4 roky, aby se zabránilo vzniku svalové fastsikulyatsy způsobené zavedením plné dávky sukcinylcholinu. Po probuzení v důsledku fascikulace se může objevit svalová bolest a přechodná hyperkalemie.

Sedace a analgezie. Laryngoskopie a intubace způsobují nepohodlí, proto se bezprostředně před zákrokem intravenózně vstřikují sedativní nebo sedativní analgetika s krátkodobým účinkem. Poté asistent stiskne cricoidní chrupavku (technika Sellick), sevře jícen, aby zabránil regurgitaci a aspiraci.

Může být aplikován etomidát (Etomi-date) v dávce 0,3 mg / kg (nebarbiturátové hypnotikum, jeho použití je vhodnější) nebo fentanyl v dávce 5 mg / kg (2-5 mg / kg u dětí; tato dávka převyšuje analgetikum) - opioid ( s analgetickými a sedativními účinky), který má dostatečný účinek a nezpůsobuje kardiovaskulární depresi. Se zavedením velkých dávek se však může vyvinout ztuhlost hrudníku. Ketamin v dávce 1 až 2 mg / kg je anestetikum se srdečním stimulačním účinkem. Tento lék na probuzení může způsobit halucinace nebo nevhodné chování. Thiopental v dávce 3-4 mg / kg a methohexital (Methohexital) v dávce 1-2 mg / kg má dobrý účinek, ale způsobuje hypotenzi.

Myoplegie. Relaxace kosterních svalů velmi usnadňuje tracheální intubaci.

Účinek sukcinylcholinu (1,5 mg / kg intravenózně, 2,0 mg / kg pro kojence), svalového relaxantu depolarizujícího účinku, se vyskytuje velmi rychle (30 s - 1 min) a netrvá dlouho (3-5 min). Obvykle se nepoužívá u pacientů s popáleninami, rozdrcenými svaly (staršími než 1-2 dny), poraněním míchy, neuromuskulárními onemocněními, selháním ledvin a pravděpodobně pronikavým poraněním očí. V 1/15 000 případech podávání sukcinylcholinu se může objevit maligní hypertermie. U dětí musí být sukcinylcholin používán společně s atropinem, aby se zabránilo výrazné bradykardii.

Nepolarizující svalová relaxancia mají delší trvání (více než 30 minut) a pomalejší nástup účinku. Ty zahrnují Atracurium 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, které se podávají po dobu 60 s.

Lokální anestézie. Intubace u pacientů s vědomím vyžaduje anestezii nosních cest a hltanu. Běžně se používají benzokain, tetracain, butylaminobenzoát a benzalkoniové prefabrikované aerosoly. Alternativně může být 4% lidokainový roztok injikován přes obličejovou masku aerosolem.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],