Zástava dýchání

Zastavení výměny plynů v plicích (zástava dýchání) trvající déle než 5 minut může způsobit poškození životně důležitých orgánů, zejména mozku.

Téměř vždy následuje srdeční zástava, pokud nelze okamžitě obnovit dýchací funkce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny zástavy dýchání

Zástava dechu může být způsobena obstrukcí dýchacích cest, respirační depresí v důsledku neurologických a svalových poruch nebo předávkováním léky.

Může dojít k obstrukci horních nebo dolních dýchacích cest. Děti mladší 3 měsíců obvykle dýchají nosem. Proto se u nich může vyvinout obstrukce horních dýchacích cest, pokud je jejich dýchání nosem narušeno. V jakémkoli věku může ztráta svalového tonu v důsledku poruchy vědomí vést k obstrukci horních dýchacích cest v důsledku zatažení jazyka. Mezi další příčiny obstrukce horních dýchacích cest může patřit krev, hlen, zvratky nebo cizí těleso; křeč nebo otok hlasivek; zánět hrtanu, průdušnice; nádor nebo trauma. Pacienti s vrozenými vývojovými vadami mají často abnormálně vyvinuté horní cesty dýchací, které se snadno ucpou.

K obstrukci dolních dýchacích cest může dojít při aspiraci, bronchospasmu, pneumonii, plicním edému, plicním krvácení a utonutí.

Oslabený respirační vzorec v důsledku poruch centrálního nervového systému (CNS) může být důsledkem předávkování léky, otravy oxidem uhelnatým nebo kyanidem, infekce CNS, infarktu nebo krvácení do mozkového kmene a intrakraniální hypertenze. Slabost dýchacích svalů může být sekundární k poranění míchy, neuromuskulárním onemocněním (myasthenia gravis, botulismus, poliomyelitida, Guillain-Barréův syndrom), užívání léků způsobujících neuromuskulární blokádu a metabolickým poruchám.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy zástavy dýchání

Při zástavě dýchání je vědomí pacienta narušeno, kůže se stává cyanotickou (pokud není přítomna těžká anémie). Při absenci pomoci dochází k zástavě srdce během několika minut po nástupu hypoxie.

Pacienti bez neurologických poruch mohou být až do úplného ustání dýchání neklidní, zmatení a mít potíže s dýcháním. Může se objevit tachykardie a pocení; lze pozorovat retrakci mezižeberních prostorů a sternoklavikulárního kloubu. Pacienti s onemocněním CNS nebo slabostí dýchacích svalů mohou mít slabé, namáhavé, nepravidelné nebo paradoxní dýchání. Pacienti s cizím tělesem v dýchacích cestách mohou kašlat, dusit se a ukazovat si na krk.

U kojenců, zejména mladších 3 měsíců, se apnoe může akutně vyvinout bez jakýchkoli alarmujících předpokladů, v důsledku rozvoje infekčního procesu, metabolických poruch nebo vysoké dechové frekvence.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba zástavy dýchání

Zástava dechu nezpůsobuje diagnostické potíže, léčba začíná současně s její diagnózou. Nejdůležitějším úkolem je detekce cizího tělesa, které způsobilo obstrukci dýchacích cest. Pokud je přítomno, dýchání z úst do úst nebo s vakem a maskou nebude účinné. Cizí těleso lze detekovat během laryngoskopie během tracheální intubace.

Léčba zahrnuje odstranění cizího tělesa z dýchacích cest, zajištění jejich průchodnosti jakýmikoli prostředky a provedení umělé ventilace.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zajištění a sledování průchodnosti dýchacích cest

Horní dýchací cesty by měly být uvolněny a cirkulace vzduchu by měla být udržována pomocí mechanického zařízení a/nebo asistovaného dýchání. Existuje mnoho indikací pro zajištění dýchacích cest. Ve většině situací může maska dočasně zajistit dostatečnou ventilaci. Pokud se provádí správně, může být účinná i ventilace z úst do úst (nebo z úst do úst a nosu u kojenců).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sanace a udržování průchodnosti horních cest dýchacích

Obstrukci způsobenou slabostí měkkých tkání orofaryngu lze dočasně zmírnit extenzí krku (záklonem hlavy) a předsunutím čelisti; tyto manévry zvedají tkáně přední části krku a uvolňují prostor mezi jazykem a zadní stěnou hltanu. Obstrukci orofaryngu zubní protézou nebo jiným cizím tělesem (krev, sekrety) lze zmírnit prsty nebo aspirací, ale je třeba si uvědomit nebezpečí jejich posunutí do hloubky (to je pravděpodobnější u kojenců a malých dětí, u kterých je tento manévr „naslepo“ s prstem kontraindikován). Materiál, který pronikl hlouběji, lze během laryngoskopie odstranit Magillovými kleštěmi.

Heimlichova metoda. Heimlichova metoda (manuální tlak v epigastrické oblasti, u těhotných a obézních osob - na hrudník) je metoda kontroly průchodnosti dýchacích cest u pacientů při vědomí, v šoku nebo v bezvědomí, když jiné metody selhaly.

Dospělý v bezvědomí je uložen na záda. Obsluha sedí pacientovi na kolenou. Aby se zabránilo poškození jater a hrudních orgánů, ruka by se nikdy neměla pokládat na mečovitý výběžek ani na dolní žeberní oblouk. Thenar a hypothenar dlaně se nacházejí v epigastriu pod mečovitým výběžkem. Druhá ruka se položí na první a silným tlakem se zatlačí směrem nahoru. Při tahu na hrudník jsou ruce v poloze jako při uzavřené srdeční masáži. U obou metod může být k odstranění cizího tělesa zapotřebí 6 až 10 rychlých, silných tahů.

Pokud se v dýchacích cestách dospělého pacienta při vědomí nachází cizí těleso, operatér se postaví za pacienta, sevře ho rukama tak, aby se pěst nacházela mezi pupkem a xiphoidním výběžkem, a druhou dlaní sevře pěst. Oběma rukama zatlačte dovnitř a nahoru.

U starších dětí lze použít Heimlichovu metodu, avšak u dětí s hmotností nižší než 20 kg (obvykle mladších 5 let) je nutné aplikovat velmi mírnou sílu.

Heimlichova metoda se nepoužívá u kojenců mladších jednoho roku. Kojenec musí být držen hlavou dolů a podpírat ho jednou rukou, zatímco jiná osoba provede 5 úderů do zad. Poté musí být provedeno 5 tlaků na hrudník, přičemž dítě leží na zádech s hlavou dolů na stehně zachránce. Sled úderů do zad a tlaků na hrudník se opakuje, dokud nejsou dýchací cesty uvolněné.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Dýchací cesty a dýchací zařízení

Pokud po uvolnění dýchacích cest nedojde k spontánnímu dýchání a nejsou k dispozici žádné přístroje, je nutné k záchraně života postiženého provést dýchání z úst do úst nebo z úst do úst a nosu. Vydechovaný vzduch obsahuje 16 až 18 % O2 a 4 až 5 % CO2 – to stačí k udržení dostatečné hladiny O2 a CO2 v krvi.

Zařízení s vakem, ventilem a maskou (BVM) má dýchací vak s ventilem, který zabraňuje recirkulaci vzduchu. Toto zařízení není schopno udržovat průchodnost dýchacích cest, takže pacienti s nízkým svalovým tonem potřebují k udržení průchodnosti dýchacích cest další zařízení. Ventilace BVM může pokračovat, dokud není provedena nazo- nebo orotracheální intubace průdušnice. S tímto zařízením lze podávat doplňkový kyslík. Pokud se ventilace BVM provádí déle než 5 minut, je třeba aplikovat tlak na prstenec hrtanu, aby se uzavřel jícen a zabránilo se vniknutí vzduchu do žaludku.

Situace vyžadující zajištění dýchacích cest

Kritický	Naléhavé
Selhání srdce	Respirační selhání
Zástava dýchání nebo apnoe (například v důsledku onemocnění CNS, hypoxie, užívání léků) Hluboké kóma s retrakcí jazyka a obstrukcí dýchacích cest Akutní laryngeální edém	Potřeba respirační podpory (např. syndrom akutní respirační tísně, exacerbace CHOPN nebo astmatu, rozsáhlé infekční a neinfekční léze plicní tkáně, neuromuskulární onemocnění, útlum dýchacího centra, nadměrná únava dýchacích svalů)
Laryngospasmus Cizí těleso v hrtanu	Potřeba respirační podpory u pacientů v šoku, s nízkým srdečním výdejem nebo poškozením myokardu
Utonutí Vdechování kouře a toxických chemikálií	Před výplachem žaludku u pacientů s předávkováním perorálními léky a poruchou vědomí
Popáleniny dýchacích cest (tepelné nebo chemické) Aspirace žaludečního obsahu	S velmi vysokou spotřebou kyslíku a omezenými respiračními rezervami (peritonitida)
Poranění horních cest dýchacích	Před bronchoskopií u pacientů v závažném stavu
Poranění hlavy nebo horní části míchy	Při provádění diagnostických radiografických vyšetření u pacientů s poruchou vědomí, zejména pod sedací

Zavádí se naeogastrická sonda k odvedení vzduchu ze žaludku, který se tam nevyhnutelně dostane během ventilace MCM. Pediatrické dýchací vaky mají ventil, který omezuje maximální tlak vytvářený v dýchacích cestách (obvykle na úrovni 35 až 45 cm H2O).

Orofaryngeální nebo nosní dýchací cesty zabraňují obstrukci dýchacích cest způsobené měkkými tkáněmi. Tyto pomůcky usnadňují ventilaci pomocí ICM, i když u pacientů při vědomí mohou způsobit dávení. Velikost orofaryngeální dýchací cesty by měla odpovídat vzdálenosti mezi úhlem úst a úhlem dolní čelisti.

Laryngeální maska se umisťuje do dolních částí orofaryngu. Některé modely mají kanál, kterým lze do průdušnice zavést intubační trubici. Tato metoda způsobuje minimální komplikace a je velmi oblíbená, protože nevyžaduje laryngoskopii a může ji používat i minimálně vyškolený personál.

Dvoulumenní tracheální jícnová trubice (kombinovaná trubice) má proximální a distální balónek. Zavádí se naslepo. Obvykle vstupuje do jícnu, v takovém případě se ventilace provádí jedním otvorem. Pokud vstupuje do průdušnice, je pacient ventilován druhým otvorem. Technika zavádění této trubice je velmi jednoduchá a vyžaduje minimální přípravu. Tato technika je pro dlouhodobé použití nebezpečná, proto je nutné co nejdříve intubovat průdušnici. Tato metoda se používá pouze v přednemocniční fázi jako alternativa v případě neúspěšného pokusu o tracheální intubaci.

Endotracheální trubice je klíčová v případech poškození dýchacích cest, aby se zabránilo aspiraci a mechanické ventilaci. Používá se k dezinfekci dolních dýchacích cest. Při instalaci endotracheální trubice je nutná laryngoskopie. Tracheální intubace je indikována u pacientů v kómatu a u pacientů vyžadujících prodlouženou mechanickou ventilaci.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Endotracheální intubace

Před tracheální intubací je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest, ventilaci a oxygenaci. Orotracheální intubace je vhodnější u těžce nemocných pacientů a v případech apnoe, protože se provádí rychleji než nazotracheální intubace. Nazotracheální tracheální intubace se častěji používá u pacientů se zachovaným vědomím, spontánním dýcháním, kdy je prioritou pohodlí.

Velké endotracheální trubice mají manžety s vysokým objemem a nízkým tlakem, které minimalizují riziko aspirace. Trubice s manžetou se používají u dospělých a dětí starších 8 let, ačkoli v některých případech mohou být použity i u kojenců a malých dětí. Pro většinu dospělých jsou vhodné trubice s vnitřním průměrem 8 mm nebo větším, které jsou výhodnější než trubice s menším průměrem. Mají nižší odpor proudění vzduchu, umožňují průchod bronchoskopu a usnadňují odstavení od mechanické ventilace. Manžeta se nafoukne 10ml stříkačkou a poté se tlak v manžetě nastaví manometrem na méně než 30 cm H2O. Pro děti do 6 měsíců je průměr trubice 3,0–3,5 mm; od 6 měsíců do 1 roku – 3,5–4,0 mm. Pro děti starší 1 roku se velikost trubice vypočítá podle vzorce (věk v letech + 16)/4.

Před intubací se kontroluje rovnoměrné nafouknutí manžety a absence úniku vzduchu. U pacientů při vědomí usnadňuje zákrok inhalace lidokainu. U dospělých i dětí se používá sedace, vagolytika a svalové relaxancia. Lze použít rovnou nebo zakřivenou čepel laryngoskopu. Pro děti do 8 let je vhodnější rovná čepel. Technika vizualizace hlasivkové štěrbiny se u každé čepele mírně liší, ale v každém případě by měla umožnit její jasnou vizualizaci, jinak je pravděpodobná jícnová intubace. Pro usnadnění vizualizace hlasivkové štěrbiny se doporučuje tlak na prstenec hrtanu. V pediatrické praxi se vždy doporučuje použít odnímatelný vodicí drát pro endotracheální trubici. Po orotracheální intubaci se vodicí drát odstraní, manžeta se nafoukne, nasadí se náustek a trubice se fixuje náplastí ke koutku úst a hornímu rtu. Pro připojení trubice k dýchacímu vaku, zvlhčovači vzduchu ve tvaru T, zdroji kyslíku nebo ventilátoru se používá adaptér.

Při správném umístění endotracheální trubice by se měl hrudník během manuální ventilace rovnoměrně zvedat, dýchání by mělo být symetrické na obou stranách při auskultaci plic a v epigastriu by neměl být žádný cizí zvuk. Nejspolehlivějším způsobem, jak určit správnou polohu trubice, je měření koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu; jeho absence u pacienta se zachovaným krevním oběhem naznačuje intubaci jícnu. V tomto případě je nutné intubovat průdušnici novou trubicí, po které se dříve zavedená trubice vyjme z jícnu (tím se snižuje pravděpodobnost aspirace při vyjímání trubice a výskyt regurgitace). Pokud je dýchání oslabené nebo chybí nad povrchem plic (obvykle vlevo), manžeta se vyfoukne a trubice se za neustálé auskultační kontroly vytáhne o 1-2 cm (u pacientů s hrudníkem o 0,5-1 cm). Při správném umístění endotracheální trubice by centimetrová značka na úrovni řezáků nebo dásní měla odpovídat trojnásobku vnitřního průměru trubice. Rentgenové vyšetření po intubaci potvrdí správnou polohu trubice. Konec trubice by měl být 2 cm pod hlasivkami, ale nad bifurkací průdušnice. Doporučuje se pravidelná auskultace obou plic, aby se zabránilo dislokaci trubice.

V závažných situacích (poranění krční páteře, rozsáhlé poranění obličeje, malformace dýchacích cest) mohou intubaci usnadnit další pomůcky. Někdy se používá světelný vodič; při správném umístění trubice se kůže nad hrtanem začne rozsvěcovat. Další metodou je retrográdní zavedení vodiče kůží a krikotyreoidální membránou do úst. Poté se podél tohoto vodiče zavede do průdušnice endotracheální trubice. Další metodou je tracheální intubace pomocí fibroskopu, který se zavede ústy nebo nosem do průdušnice a poté se po něm do průdušnice zasune intubační trubice.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Nasotracheální intubace

Nasotracheální intubaci lze provést u pacienta se zachovaným spontánním dýcháním bez laryngoskopie, která může být nutná u pacienta s poraněním krční páteře. Po lokálním znecitlivění nosní sliznice a skrz ni se pomalu zavede hadička do polohy nad hrtanem. Při nádechu se hlasivky oddělí a hadička se rychle zavede do průdušnice. Vzhledem k anatomickým rozdílům v dýchacích cestách se však tato metoda obecně nedoporučuje.

[ 40 ]

Chirurgické metody pro obnovení průchodnosti dýchacích cest

Pokud cizí těleso nebo rozsáhlé trauma způsobilo obstrukci horních dýchacích cest nebo pokud ventilace nebyla obnovena jinými prostředky, je nutné k obnovení průchodnosti dýchacích cest použít chirurgické metody.

Konikothyrotomie by se měla používat pouze v naléhavých situacích. Pacient leží na zádech, pod ramena se umístí polštář a krk se natáhne. Po ošetření kůže antiseptiky se jednou rukou přidrží hrtan, čepelí se provede řez v kůži, podkožní tkáni a krikothyroidální membráně přesně podél středové linie ke vstupu do průdušnice. Otvorem do průdušnice se zavede tracheostomická trubice vhodné velikosti. V ambulantních podmínkách lze v případě život ohrožující situace k obnovení průchodnosti vzduchu použít jakoukoli vhodnou dutou trubici. Pokud není k dispozici jiné vybavení, lze použít intravenózní katétr 12G nebo 14G. Při držení hrtanu rukou se katétr zavede skrz krikothyroidální membránu podél středové linie. Aspirační test může odhalit poškození velkých cév; při provádění aspiračního testu do lumen průdušnice je třeba pamatovat na možnost perforace zadní stěny průdušnice. Správná poloha katétru se potvrdí aspirací vzduchu skrz něj.

Tracheostomie je složitější zákrok. Musí být proveden chirurgem na operačním sále. V naléhavých situacích má tracheostomie více komplikací než krikothyrotomie. Pokud je nutné dýchací protetické zařízení po dobu delší než 48 hodin, je vhodnější tracheostomie. Alternativou pro vážně nemocné pacienty, které nelze převézt na operační sál, je perkutánní punkční tracheostomie. Tracheostomická trubice se zavádí po propíchnutí kůže a postupném zavedení jednoho nebo více dilatátorů.

[ 41 ], [ 42 ]

Komplikace intubace

Během tracheální intubace může dojít k poškození rtů, zubů, jazyka, epiglottis a tkání hrtanu. Intubace jícnu za umělé plicní ventilace může vést k nadýmání (vzácně k ruptuře) žaludku, regurgitaci a aspiraci žaludečního obsahu. Jakákoli endotracheální trubice způsobuje nadýmání hlasivek. Laryngeální stenóza se může vyvinout později (obvykle ve 3. nebo 4. týdnu). Mezi vzácné komplikace tracheostomie může patřit krvácení, poškození štítné žlázy, pneumotorax, poškození rekurentního nervu a hlavních cév.

Mezi vzácné komplikace intubace patří krvácení, píštěle a tracheální stenóza. Vysoký tlak v manžetě endotracheální trubice může způsobit eroze na tracheální sliznici. Správně zvolené trubice s manžetami s velkým objemem a nízkým tlakem a pravidelné sledování tlaku v manžetě mohou snížit riziko ischemické nekrózy.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Léky používané při intubaci

V případech apnoe bez pulsu nebo vědomí lze (a měla by) intubaci provést bez premedikace. U ostatních pacientů je premedikace nutná k usnadnění intubace a minimalizaci nepohodlí během zákroku.

Premedikace. Pokud to stav pacienta dovolí, provádí se preoxygenace 100% O2 _{po dobu 3-5 minut; tím se zajistí dostatečné okysličení během apnoe po dobu 4-5 minut.}

Laryngoskopie způsobuje aktivaci sympatiku se zvýšením srdeční frekvence, arteriálního tlaku a pravděpodobně i intrakraniálního tlaku. K zmírnění této reakce se 1 až 2 minuty před sedací a myoplegií podává intravenózně lidokain v dávce 1,5 mg/kg. U dětí i dospělých je během intubace běžná vagová reakce (výrazná bradykardie), proto se intravenózně podává atropin v dávce 0,02 mg/kg (u kojenců nejméně 0,1 mg; u dětí i dospělých 0,5 mg). Někteří lékaři premedikují malým množstvím svalového relaxansu, jako je vekuronium v dávce 0,01 mg/kg intravenózně, u pacientů starších 4 let, aby se zabránilo svalovým fascikulacím způsobeným plnou dávkou sukcinylcholinu. Po probuzení se v důsledku fascikulací může objevit bolest svalů a přechodná hyperkalemie.

Sedace a analgezie. Laryngoskopie a intubace způsobují nepohodlí, proto se bezprostředně před zákrokem intravenózně podávají krátkodobě působící sedativa nebo sedativní analgetika. Poté asistent zatlačí na prstencovou chrupavku (Sellickův manévr) a sevře jícen, aby se zabránilo regurgitaci a aspiraci.

Lze použít etomidát 0,3 mg/kg (přednostně nebarbiturátové hypnotikum) nebo fentanyl 5 mcg/kg (u dětí 2–5 mcg/kg, překračující analgetickou dávku), opioid (analgetikum a sedativní), který je účinný, aniž by způsoboval kardiovaskulární depresi. Při vysokých dávkách se však může vyvinout ztuhlost hrudníku. Ketamin 1–2 mg/kg je anestetikum se stimulačním účinkem na srdce. Tento lék může po probuzení způsobit halucinace nebo nevhodné chování. Thiopental 3–4 mg/kg a methohexital 1–2 mg/kg jsou účinné, ale způsobují hypotenzi.

Myoplegie. Relaxace kosterních svalů významně usnadňuje tracheální intubaci.

Sukcinylcholin (1,5 mg/kg intravenózně, 2,0 mg/kg u kojenců), depolarizující svalový relaxans, má rychlý nástup účinku (30 s až 1 minuta) a krátké trvání (3 až 5 minut). Obecně se nepoužívá u pacientů s popáleninami, poraněními svalů (staršími než 1 až 2 dny), poraněním míchy, neuromuskulárním onemocněním, selháním ledvin a případně penetrujícím poraněním oka. Maligní hypertermie se může vyskytnout u 1/15 000 případů podání sukcinylcholinu. U dětí by měl být sukcinylcholin používán s atropinem k prevenci těžké bradykardie.

Nedepolarizující svalové relaxancia mají delší dobu účinku (více než 30 minut) a pomalejší nástup účinku. Patří mezi ně Atracurium 0,5 mg/kg, Mivacurium 0,15 mg/kg, Rocuronium 1,0 mg/kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg, které se podávají po dobu 60 sekund.

Lokální anestezie. Intubace pacientů při vědomí vyžaduje anestezii nosních cest a hltanu. Běžně se používají aerosoly s benzokainem, tetrakainem, butylaminobenzoátem a benzalkoniumbromidem připravené k použití. Alternativně lze 4% lidokain aplikovat do aerosolu přes obličejovou masku.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]