Zácpa u rakoviny: proč k ní dochází, kdy je nebezpečná a jak se léčí

Zácpa u pacientů s rakovinou je více než jen nepravidelná stolice a nepohodlí. U pacientů s rakovinou se často stává součástí složitějšího klinického obrazu, protože může být spojena se samotným nádorem, protinádorovou léčbou, léčbou bolesti, sníženou chutí k jídlu, dehydratací, nečinností a metabolickými poruchami. Americký Národní onkologický institut jasně uvádí, že gastrointestinální komplikace, včetně zácpy, fekálního obstrukčního pohybu a střevní obstrukce, jsou u pacientů s rakovinou běžné a jsou ovlivněny jak růstem nádoru, tak léčbou. [1]

Na základě současných observačních dat se prevalence zácpy u pacientů s rakovinou značně liší v závislosti na stádiu onemocnění, užívaných lécích a sledovaných parametrech. V celostátním průzkumu pacientů v irských onkologických centrech byla prevalence zácpy 67,6 % a kontextová analýza této studie uváděla rozmezí odhadů od přibližně 32 % do 87 %, přičemž nejvyšší hodnoty byly pozorovány u pacientů užívajících opioidy a paliativní péči. [2]

Klinický význam zácpy sahá daleko za hranice nepříjemností. Americký Národní onkologický institut zdůrazňuje, že dlouhodobá zácpa může vést k fekální impakci a střevní obstrukci a fekální impakce u těžce nemocných pacientů se někdy může stát život ohrožujícím stavem. To je obzvláště důležité pro onkologickou praxi, protože souběžná slabost, dehydratace, analgetická terapie a neuromuskulární postižení zvyšují riziko závažné progrese. [3]

Existuje ještě jeden důležitý psychologický aspekt. Zácpa u pacientů s rakovinou je často doprovázena pocity studu, úzkosti, neochotou diskutovat o stolici s lékařem a odkládáním léčby, dokud se situace nezhorší. Národní onkologický institut výslovně doporučuje hlásit zácpu týmu co nejdříve, protože včasná léčba pomáhá předcházet ucpání stolice a střevní neprůchodnosti. [4]

Proto je vhodnější považovat zácpu u onkologických pacientů za samostatný problém v podpůrné a paliativní péči. Není to nezávislý onkologický subjekt, ale ani nepatrný problém. V moderní praxi je považována za stejně závažnou jako bolest, nevolnost, dehydratace nebo úbytek hmotnosti, protože přímo ovlivňuje pohodu, výživu, schopnost přijímat léky proti bolesti a kvalitu života. [5]

Proč je téma důležité?	Co to znamená v praxi?
Zácpa je u pacientů s rakovinou běžná.	Je třeba to aktivně identifikovat, nečekat na stížnosti.
Důvodů je obvykle více.	Nemůžete vysvětlit všechno jen výživou
Je možné ucpání stolice a střevní neprůchodnost.	Je nutná včasná léčba a sledování.
Příznak ovlivňuje příjem potravy, bolest a každodenní činnosti.	Toto je plnohodnotný úkol podpůrné terapie.
Pacienti často hlásí problémy pozdě.	Tým se musí zeptat na samotnou židli

Základ pro tabulku. [6]

Proč se u lidí s rakovinou objevuje zácpa?

Nejzřetelnějším mechanismem je užívání léků. Americký Národní onkologický institut uvádí, že u pacientů s rakovinou může být zácpa způsobena opioidními léky proti bolesti, antiemetiky, některými chemoterapeutickými léky, antacidy a diuretiky. To je důležité, protože v reálné praxi je zácpa zřídka spojena pouze s jedním faktorem: například pacient může užívat opioid, antiemetikum a jíst méně než obvykle. [7]

Role nádoru není o nic méně důležitá. Americký Národní onkologický institut uvádí, že zácpa může být příznakem nádorů, které stlačují břišní orgány, narušují pohyb stolice střevy nebo ovlivňují nervové struktury spojené se střevy. Příklady na stránce pacienta zahrnují rakovinu tlustého střeva, rakovinu konečníku, rakovinu vaječníků a mozkové nádory, zatímco odborná recenze dále zdůrazňuje roli komprese míchy a poruch inervace střev. [8]

Významnou roli hrají i metabolické faktory. Odborná studie amerického Národního onkologického institutu uvádí jako příčiny dehydrataci, hyperkalcémii, hypokalemii a urémii. To je obzvláště důležité pro pacienty s rakovinou, protože zvracení, nedostatečný příjem tekutin, ztráta chuti k jídlu, chemoterapie a progrese nádoru mohou rychle změnit rovnováhu elektrolytů a tím zpomalit střevní motilitu. [9]

Další častou příčinou je snížená pohyblivost a celková únava. Národní onkologický institut uvádí jako rizikové faktory fyzickou nečinnost, dlouhodobou imobilizaci a změny v návycích při používání toalety. V onkologii je to velmi častý scénář: pacient hodně leží, méně často jí, méně pije, déle odkládá nutkání na močení a nakonec pociťuje tvrdou stolici a bolestivé vyprazdňování, a to i bez přímé mechanické příčiny. [10]

Konečně, zácpa může být součástí širší toxicity léčby. Systematický přehled protinádorových léků z roku 2023 zdůraznil, že zácpa zůstává u některých léčebných režimů nedostatečně rozpoznávaným nežádoucím účinkem a není specifická pro opioidní terapii. Přesto současná doporučení zůstávají opatrná: v první řadě je nezbytné hledat specifický základní mechanismus u daného pacienta, spíše než se omezovat na vzorec „je to jen vedlejší účinek léčby“. [11]

Hlavním důvodem	Jak to způsobuje zácpu
Opioidy	Zpomaluje peristaltiku a způsobuje sušší stolici
Antiemetika a další léky	Inhibují motilitu nebo mění vodní bilanci.
Komprese střeva nádorem	Mechanicky narušuje průchod stolice
Komprese nervových struktur	Narušuje regulaci střevní motility
Dehydratace a elektrolytické změny	Zvyšuje suchou stolici a střevní pomalost
Sedavý životní styl a špatná výživa	Snižuje přirozenou stimulaci defekace

Základ pro tabulku. [12]

Jak se zácpa projevuje a jaké příznaky vyžadují neodkladné vyšetření?

Zácpa u pacientů s rakovinou nevypadá vždy stejně. Národní onkologický institut uvádí typické příznaky na své stránce pro pacienty: dvě nebo méně stolic týdně, suchá, tvrdá nebo hrudkovitá stolice, bolest při stolici, potíže s vyprazdňováním, křeče v břiše, nadýmání a nevolnost. Odborná verze studie však konkrétně zdůrazňuje, že u pacientů s rakovinou mohou být rigidní „normy“ pro frekvenci stolice nepřesné, takže je pro lékaře důležitější znát obvyklý rytmus konkrétní osoby a jak se změnil. [13]

Proto je jednou z nejlepších otázek v onkologii: co je u tohoto pacienta normální? Někteří lidé měli stolici každý den před nemocí, zatímco jiní ji měli jen obden. Pokud se během léčby rakoviny člověk začne intenzivněji namáhat, jeho stolice se stane tvrdší, pociťuje pocit neúplného vyprázdnění nebo znatelné nadýmání v podbřišku, je to klinicky významné i bez extrémně časté stolice. [14]

Situace se stává nebezpečnější, když se rozvine fekální zácpa. Americký Národní onkologický institut ji popisuje jako stav, kdy ztvrdlé stolice blokují konečník nebo tlusté střevo a mohou vést nejen ke střevním, ale i močovým, kardiovaskulárním a dýchacím potížím. Mezi příznaky patří chronická zácpa, pocit tlaku v konečníku, bolesti v podbřišku nebo v dolní části zad, močové potíže, nadýmání, náhlý „průlomový“ průjem, nevolnost, zvracení a dehydratace. [15]

Ještě znepokojivějším scénářem je maligní střevní obstrukce. Americký Národní onkologický institut uvádí, že mezi její možné příznaky patří křečovité bolesti břicha, nadýmání, nevolnost, zvracení, neschopnost stolice nebo plynatosti a někdy i paradoxní průjem. Maligní střevní obstrukce je nejčastěji spojena s nádory tlustého střeva, žaludku a vaječníků a je častější v pozdních stádiích onemocnění. [16]

V praxi to znamená následující. Pokud pacient s rakovinou trpí zácpou doprovázenou narůstající bolestí, opakovaným zvracením, nedostatkem plynu, horečkou, zmateností, silnou slabostí nebo náhlým průjmem s prodlouženou střevní neprůchodností, nelze to již považovat za „běžnou zácpu“. Je nutné neodkladné osobní vyšetření, protože prodlení může vést k závažným komplikacím. [17]

Příznak	Jak to interpretovat
Tvrdá, vzácná, bolestivá stolice	Typický obraz nekomplikované zácpy
Nadýmání a nevolnost	Mohou být součástí zácpy, ale vyžadují pozornost dynamice.
Pocit tlaku v konečníku	Podezření na fekální impakci
Náhlý řídký průjem po prodloužené zácpě	Je možné zablokování stolice s únikem
Není plyn, zvrací se a bolest se zhoršuje.	Podezření na střevní neprůchodnost
Horečka, zmatenost, silná slabost	Je nutné urgentní vyšetření komplikací.

Základ pro tabulku. [18]

Jak lékař chápe příčinu zácpy u pacienta s rakovinou

Diagnóza začíná důkladným pohovorem, nikoli automatickým předepsáním projímadla. Národní onkologický institut doporučuje ptát se na obvyklé vyprazdňování, čas poslední stolice, objem, konzistenci a barvu stolice, zda byla přítomna krev a zda se objevila horečka, křeče, bolest, nadýmání nebo pocit plnosti v konečníku. U pacientů s rakovinou je také povinný seznam všech léků, včetně opioidů, antiemetik, doplňků železa a diuretik. [19]

Velkou hodnotu má také fyzikální vyšetření. Národní onkologický institut na své stránce pro pacienty zdůrazňuje, že lékař vyšetřuje a palpuje břicho, hledá oblasti citlivosti, plnosti a napětí, poslouchá střevní zvuky a v případě potřeby provádí digitální rektální vyšetření k odhalení fekálního ucpání nebo jiných změn. Odborné vyšetření zahrnuje také samostatné posouzení průchodu plynů, přítomnosti nadýmání a stavu stomie, pokud je přítomna. [20]

Instrumentální diagnostika není nutná pro každého, spíše se opírá o indikace. Americký Národní onkologický institut uvádí, že prostý rentgen břicha může odhalit nádor nebo fekální impakci, zatímco odborná verze uvádí, že kolonoskopie nebo sigmoidoskopie se používají, pokud existuje podezření na nádor v lumen tlustého střeva. V klinickém kontextu střevní obstrukce je za přesnější metodu považováno CT vyšetření břicha a pánve s kontrastní látkou. [21]

Klíčovým principem moderní onkologické péče je rozpoznat situace, kdy jsou standardní rady ohledně vody a vlákniny nejen zbytečné, ale i škodlivé. Americký Národní onkologický institut výslovně uvádí, že při podezření na střevní obstrukci je třeba se vyhnout projímadlům tvořícím objem, jako je psyllium, a odborná studie zdůrazňuje, že rektální intervence jsou kontraindikovány u některých pacientů s neutropenií, trombocytopenií, těžkou mukozitidou nebo imunodeficiencí. [22]

Lékař v podstatě rozhoduje o třech otázkách. Zaprvé, jedná se o nekomplikovanou zácpu nebo fekální obstrukci? Zadruhé, jedná se o mechanickou nebo maligní střevní obstrukci? Zatřetí, jaký je základní mechanismus u tohoto konkrétního pacienta – opioidy, dehydratace, nehybnost, komprese nádoru, hyperkalcemie nebo kombinace příčin? Teprve poté je zvolena terapie. [23]

Fáze hodnocení	Proč je to potřeba?
Podrobný průzkum o obvyklé stolici a lécích	Umožňuje pochopit dynamiku a pravděpodobnou příčinu
Vyšetření břicha a digitální rektální vyšetření	Pomáhají identifikovat blokády a příznaky komplikací.
Rentgen břicha	Může naznačovat fekální impakci nebo příčinu nádoru
Počítačová tomografie při podezření na obstrukci	Určuje úroveň a důvod blokování
Vyhodnocení kontraindikací pro vláknové a rektální zákroky	Pomáhá předcházet úrazům ve složitých případech

Základ pro tabulku. [24]

Jak léčit nekomplikovanou zácpu u pacienta s rakovinou

Moderní přístup k léčbě je postupný. Americký Národní onkologický institut zdůrazňuje, že klíčové jsou prevence, eliminace spouštěčů a rozumné užívání projímadel, spíše než nekonečné čekání na přirozené zlepšení. Některým pacientům může pomoci zvýšený příjem tekutin, mírná aktivita, pravidelná návštěva toalety, pití teplého nápoje před očekávanou stolicí a vedení deníku stolice. [25]

V onkologii však samotná „každodenní“ korekce často nestačí. Pokyny Společnosti onkologických sester doporučují používat osmotická nebo stimulační projímadla spolu s osvětou o životním stylu u zácpy nevyvolané opioidy, spíše než spoléhat se pouze na vodu a cvičení. To odráží realitu: pacient s rakovinou má obvykle méně času a fyziologické odolnosti než obecně zdravý člověk s funkční zácpou. [26]

Na stránce pro pacienty Národního onkologického institutu jsou uvedeny hlavní skupiny léků: osmotická projímadla, která přitahují vodu do střevního lumen, jako je polyethylenglykol, laktulóza a sorbitol, a stimulační projímadla, jako je senna a bisacodyl. Odborná recenze dále zdůrazňuje, že komplexní plán by měl zahrnovat řešení reverzibilních příčin, nikoli pouze výběr léků. [27]

Dieta v onkologii vyžaduje opatrnost. Americký Národní onkologický institut výslovně uvádí, že potraviny s vysokým obsahem vlákniny a doplňky stravy s obsahem vlákniny mohou u některých pacientů zhoršovat příznaky, proto by zvýšení příjmu vlákniny mělo být projednáno individuálně. To je obzvláště důležité v případech silného nadýmání, nedostatečného příjmu tekutin, podezření na částečnou obstrukci a zácpy vyvolané opioidy, kdy objemná vláknina není považována za dobrou volbu. [28]

Praktické vodítko je obvykle toto: cílem léčby není denní formální stolice za každou cenu, ale měkká, bez námahy stolice s frekvencí, která je pro pacienta bezpečná, často jednou za 1–2 dny. Toto je cíl léčby zácpy vyvolané opioidy, jak je popsáno v odborné studii amerického Národního onkologického institutu. Pokud nedojde k žádnému účinku, plán se rychle reviduje, protože odkládání léčby v onkologii je nebezpečnější než u průměrného ambulantního pacienta. [29]

Léčebná složka	Kde je jeho místo?
Tekutina a mírná aktivita	Základ terapie, pokud neexistují žádné kontraindikace
Deník stolice a rutina při vyšetřování toalety	Pomáhá včas odhalit zhoršení
Osmotická projímadla	Častá volba léku pro začátek léčby
Stimulační projímadla	Častý startér nebo možnost doplnění
Vlákno	Teprve po posouzení snášenlivosti a rizika obstrukce

Základ pro tabulku. [30]

Zácpa vyvolaná opioidy u pacientů s rakovinou: zřetelný a velmi častý scénář

Zácpa vyvolaná opioidy zaujímá zvláštní místo, protože opioidy zůstávají u mnoha pacientů s rakovinou základem léčby středně silné až silné bolesti. Národní onkologický institut v odborném přehledu bolesti uvádí, že je nejčastějším nežádoucím účinkem opioidní terapie a že se vyskytuje u 40–95 % pacientů. Na rozdíl od nevolnosti a ospalosti se u tohoto účinku obvykle nevyvíjí významná tolerance. [31]

Mechanismus je dobře pochopen. Opioidy snižují peristaltiku, snižují sekreci a podporují tvorbu suché, tvrdé stolice. Americký Národní onkologický institut výslovně zdůrazňuje, že stav zhoršuje dehydratace, nízká aktivita a související problémy, jako je komprese míchy. Proto i „správná“ analgezie téměř vždy vyžaduje promyšlenou prevenci zácpy. [32]

Současné směrnice Společnosti onkologických sester výslovně doporučují prodiskutovat prevenci zácpy před zahájením opioidní terapie. U dospělých pacientů s rakovinou spojenou s opioidy panel doporučuje počáteční léčbu osmotickými nebo stimulačními laxativy spolu s edukací o správě tekutin, pohybu a výživě. Odborná studie Národního onkologického institutu rovněž uvádí, že stimulační laxativa se obvykle zahajují současně s opioidy. [33]

Pokud selže konvenční projímavý režim, dalším krokem jsou periferně působící antagonisté μ-opioidních receptorů. V klinickém shrnutí Onkologické sesterské společnosti (ONS) se naldemedin, spolu se současným projímavým režimem, silně doporučuje pro léčbu opioidy vyvolané zácpy u pacientů s rakovinou, methylnaltrexon má podmíněné doporučení a naloxegol má podmíněné doporučení s velmi nízkou jistotou důkazů. Systematický přehled a metaanalýza z roku 2024 rovněž dospěly k závěru, že oxykodon s naloxonem, naldemedinem a methylnaltrexonem jsou účinné při léčbě takové zácpy u pacientů s rakovinou a naldemedin a oxid hořečnatý jsou pravděpodobně užitečné pro profylaxi.[34]

Je zásadní pamatovat na kontraindikace. Americký Národní onkologický institut doporučuje, aby se periferně působící antagonisté opioidních receptorů nepoužívali, pokud existuje podezření na pooperační střevní parézu nebo mechanickou střevní obstrukci. Proto je před intenzivnější léčbou zácpy vyvolané opioidy důležité zajistit, aby příznak nezakrýval závažnější základní příčinu. [35]

Situace s opioidní terapií	Preferovaný přístup
První předepsání opioidu	Okamžitě proberte prevenci zácpy
První příznaky zácpy	Osmotické nebo stimulační projímadlo plus behaviorální opatření
Žádná odezva v normálním režimu	Zvažte léky, které blokují střevní účinky opioidů
Existuje podezření na maření	Nezvyšujte léčbu naslepo, nejprve vyloučte komplikace
Cíl terapie	Měkká stolice bez namáhání, obvykle každé 1-2 dny

Základ pro tabulku. [36]

Očekávání ohledně prevence, výživy a léčby

Prevence zácpy u pacientů s rakovinou nezačíná samotnou dietou, ale posouzením rizik. Pokud tým ví, že pacient zahajuje opioidní terapii, užívá léky se zácpou, pije málo, je fyzicky neaktivní nebo má v anamnéze chronickou zácpu, je nejlepší jednat proaktivně. Tento preventivní přístup se odráží v pokynech Národního onkologického institutu i Společnosti onkologických sester. [37]

Příjem tekutin a výživa by měly být individuální. Národní onkologický institut doporučuje pít přibližně 8 šálků tekutin denně, pokud to není kontraindikováno, a diskutovat o vláknině s vaším týmem, protože potraviny s vysokým obsahem vlákniny nejsou vhodné pro každého. Při dobrém příjmu tekutin a nekomplikované stolici může být vláknina užitečná, ale při silném nadýmání, podezření na obstrukci, silné slabosti a špatné toleranci hrubých potravin může být spoléhání se pouze na vlákninu chybou. [38]

Pomáhá i fyzická aktivita, i když je minimální. Národní onkologický institut doporučuje nejen chůzi, ale i lehké cvičení v posteli nebo na židli, pokud se člověk nemůže aktivně pohybovat. Pro pacienty s rakovinou je samotný princip pravidelného pohybu důležitější než dosažení fyzické zdatnosti. Jakákoli bezpečná aktivita pomáhá udržovat střevní motilitu lépe než úplný odpočinek. [39]

Zároveň by očekávání léčby měla být realistická. Zácpa u rakoviny je často spojena s více příčinami, takže se jen zřídka vyřeší jedním přípravkem nebo lékem. Někdy je nutné přezkoumat léčbu bolesti, léčbu dehydratace, léčbu hyperkalcémie, vyloučení obstrukce, pravidelný projímavý režim a podporu týmu paliativní péče. Irská studie z roku 2022 zjistila, že pacienti, kteří dostávali specializovanou paliativní péči, měli méně závažné příznaky zácpy, a to i přes vysokou míru užívání opioidů. [40]

Prognóza závisí nejen na samotné zácpě, ale také na celkovém onkologickém kontextu. U nekomplikované zácpy vyvolané léky lze symptom často kontrolovat. V případech fekální impakce a zejména maligní střevní obstrukce je situace složitější a vyžaduje odlišný přístup. Klíčový princip je zde proto jednoduchý: čím dříve si zácpy všimneme a prodiskutujeme ji, tím vyšší je šance, že se zabrání jejímu rozvoji v nebezpečné komplikace. [41]

Preventivní opatření	Když je to obzvlášť důležité
Preventivní rozhovor před zahájením užívání opioidů	Před první dávkou léků proti bolesti
Pití dostatečného množství tekutin	Pro špatnou chuť k jídlu, zvracení, horečku a slabost
Individuální posouzení vláken	Pro nadýmání, ztrátu chuti k jídlu a riziko obstrukce
Mírná denní aktivita	I pro pacienta s omezenou pohyblivostí
Včasný kontakt s týmem paliativní péče	S více rizikovými faktory a obtížně kontrolovatelnou zácpou

Základ pro tabulku. [42]

Často kladené otázky

Může být zácpa prvním příznakem rakoviny?

Ano, někdy ano. Národní onkologický institut uvádí, že zácpa může být příznakem nádorů, které stlačují břišní orgány, narušují pohyb stolice střevy nebo ovlivňují nervové struktury spojené se střevy. Mnohem častěji je však u již diagnostikovaných druhů rakoviny zácpa spojena s léčbou, dehydratací, užíváním opioidů nebo sníženou aktivitou. [43]

Měli by všichni pacienti s rakovinou okamžitě začít užívat projímadla?

Ne, ne u každého automaticky. Pokud se však s opioidní terapií začíná nebo již existuje vysoké riziko zácpy, současné směrnice doporučují včasnou diskusi o prevenci a často brzké zahájení stolice, spíše než čekání na komplikace. [44]

Můžu prostě zvýšit příjem vlákniny a vody?

Někdy to stačí, ale ne vždy. Americký Národní onkologický institut zdůrazňuje, že vláknina a její doplňky mohou u některých pacientů stav ve skutečnosti zhoršit, zejména pokud je přítomno výrazné nadýmání nebo hrozí riziko střevní neprůchodnosti. Výživa pro pacienty s rakovinou by proto neměla být univerzálním přístupem, ale spíše individualizovaná. [45]

Proč je fekální impakce nebezpečná?

Je to stav, kdy ztvrdlá stolice blokuje konečník nebo tlusté střevo. Národní onkologický institut to popisuje jako potenciálně život ohrožující komplikaci, která může způsobit bolest, nevolnost, zvracení, potíže s močením, zmatenost a dokonce i paradoxní řídký průjem. [46]

Jak poznáte, že se nejedná jen o obyčejnou zácpu, ale o střevní neprůchodnost?

Mezi varovné příznaky patří zhoršující se bolest břicha, silné nadýmání, zvracení, nedostatek plynu a stolice a někdy i řídká stolice, která prorazí ucpanou částí. To vyžaduje spíše neodkladné vyšetření než samopodávání projímadel. [47]

Které léky jsou v současnosti považovány za nejslibnější pro léčbu zácpy vyvolané opioidy u pacientů s rakovinou?

Pokud selže standardní projímavý režim, má nejsilnější doporučení naldemedin, přičemž se zvažuje i methylnaltrexon a naloxegol. Systematický přehled z roku 2024 potvrdil účinnost naldemedinu a methylnaltrexonu u pacientů s rakovinou s přijatelnou bezpečností. [48]

Klíčové body od odborníků

Philip Larkin je profesorem paliativní péče a paliativního ošetřovatelství na Univerzitě v Lausanne a jedním z autorů klinických doporučení Evropské společnosti pro lékařskou onkologii týkajících se zácpy u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním. Jeho práce je důležitá, protože upevnila moderní pohled na zácpu jako na multifaktoriální problém, kde je nutné současně posuzovat příznaky, léky, metabolické příčiny a riziko střevní obstrukce, spíše než léčit všechny stejně. [49]

Nathan Cherny je ředitelem onkologické služby pro bolest a paliativní péči v lékařském centru Shaare Zedek, profesorem a jedním z klíčových autorů doporučení Evropské společnosti pro lékařskou onkologii týkajících se zácpy u pokročilého karcinomu. Jeho expertní pozice je pro praxi obzvláště důležitá, protože propojuje léčbu zácpy s úlevou od bolesti: dobré kontroly bolesti by nemělo být dosaženo za cenu ignorování zácpy vyvolané opioidy a jejích komplikací. [50]

Christine LeFevre, DNP, onkologická klinická specialistka ze Společnosti onkologických sester, je spoluautorkou klinického shrnutí a doporučení pro opioidy vyvolanou a neopioidy vyvolanou zácpu u dospělých pacientů s rakovinou. Její příspěvek je důležitý, protože přenáší doporučení do každodenní praxe: profylaxe před zahájením léčby opioidy, včasné zahájení podávání osmotických nebo stimulačních laxativ a rychlý přechod k dalšímu kroku léčby, pokud nedojde k žádné odpovědi. [51]