Výběr dárce a transplantace jater

Proces výběru dárců pro transplantaci jater je standardizovaný. Kritéria pro „dobrá“ nebo „špatná“ játra se však liší klinika od kliniky. Rostoucí potřeba transplantace jater vedla k použití dárcovských orgánů, které dříve mohly být považovány za nevhodné. Nedošlo však k významnému nárůstu selhání v důsledku špatné funkce štěpu.

Informovaný souhlas udělují příbuzní dárce. Věk dárce může být od 2 měsíců do 55 let. Dárce jater je osoba, která utrpěla traumatické poranění mozku, které mělo za následek mozkovou smrt.

Udržujte dostatečnou kardiovaskulární funkci a provádějte umělou plicní ventilaci pro zajištění respirační funkce. Transplantace jater a dalších životně důležitých orgánů od dárců se stahujícím se srdcem minimalizuje ischemii, ke které dochází při normální tělesné teplotě a která významně ovlivňuje výsledek transplantace.

Dárce by neměl mít jiná onemocnění, včetně cukrovky a obezity. Histologické vyšetření by mělo vyloučit tukové změny v játrech. Dárce by neměl mít období prodloužené arteriální hypotenze, hypoxie nebo srdeční zástavy.

Transplantace jater bez zohlednění krevní skupiny ABO může vést k těžké odmítací reakci. Taková játra lze použít v případě krajní nouze v naléhavých situacích.

Obtížnější je výběr dárce podle HLA systému. Bylo prokázáno, že nekompatibilita jednotlivých antigenů HLA třídy II poskytuje výhody, zejména v prevenci rozvoje syndromu mizejících žlučovodů.

Dárce je testován na markery virové hepatitidy B a C, protilátky proti CMV a HIV.

Detaily chirurgického zákroku dárce a příjemce jsou diskutovány v mnoha článcích. Po izolaci jater se játra ochladí injekcí Ringerova roztoku přes slezinnou žílu a dále 1000 ml roztoku University of Wisconsin přes aortu a portální žílu. Kanyla zavedená do distálního konce dolní duté žíly zajišťuje žilní odtok. Po excizi se ochlazená játra dodatečně promyjí přes jaterní tepnu a portální žílu 1000 ml roztoku University of Wisconsin a v tomto roztoku se uloží v plastovém sáčku na ledu v přenosné chladničce. Tento standardní postup prodloužil dobu skladování jater dárce na 11–20 hodin, operaci příjemce učinil „poloplánovanou“ a proveditelnou ve vhodnější době. Stejný chirurg může provádět operace na dárci i příjemci. Další vylepšení v konzervaci orgánů zahrnuje použití automatického perfuzního zařízení po doručení jater do transplantačního centra. Životaschopnost štěpu lze posoudit pomocí nukleární magnetické rezonance.

Při výběru dárcovských jater je nutné, aby pokud možno odpovídala anatomickým rysům příjemce co do velikosti a tvaru. Dárcovská játra by neměla být větší a pokud možno ani menší než játra příjemce. Někdy se velkému příjemci implantují malá játra. Dárcovská játra zvětšují svůj objem rychlostí přibližně 70 ml za den, dokud nedosáhnou velikosti, která odpovídá tělesné hmotnosti, věku a pohlaví příjemce.

Operace příjemce

Průměrná doba trvání transplantace jater je 7,6 hodiny (4–15 hodin). V průměru se transfuzí 17 (2–220) jednotek červených krvinek. Přístroj používaný k vrácení červených krvinek umožňuje zachovat přibližně jednu třetinu objemu krve proudící do břišní dutiny. Krev se odsává a červené krvinky se po opakovaném promytí a resuspendování injekčně aplikují pacientovi.

Anatomické struktury jaterních bran, vena cava nad a pod játry, jsou izolovány. Izolované cévy jsou sevřeny, překříženy a poté jsou játra odstraněna.

Během implantace jater dárce musí být přerušen průtok krve v slezinném a dutém systému. V neinvazivní fázi zabraňuje venovenózní shuntování pumpou hromadění krve v dolní polovině těla a otoku břišních orgánů. Kanyly se zavádějí do dolní duté žíly (přes femorální žílu) a portální žíly a krev odtéká do podklíčkové žíly.

Venovenózní bypass snižuje krvácení, prodlužuje přípustnou operační dobu a usnadňuje jeho provedení.

Všechny cévní anastomózy se dokončí před obnovením průtoku krve v implantovaných játrech. Je nutné vyloučit trombózu portální žíly. Anomálie jaterní tepny jsou běžné a k jejich rekonstrukci by měly být použity cévní štěpy od dárce.

Anastomózy se obvykle provádějí v tomto pořadí: suprahepatální vena cava, infrahepatální vena cava, portální žíla, jaterní tepna, žlučovody. Biliární rekonstrukce se obvykle provádí provedením choledocholedochoastomózy na drénu ve tvaru T. Pokud má příjemce nemocný nebo chybějící žlučovod, provádí se choledochojejunostomie end-to-side s Roux-en-Y kličkou jejuna. Před sešitím břišní dutiny chirurg obvykle čeká přibližně 1 hodinu, aby identifikoval a odstranil všechny zbývající zdroje krvácení.

Transplantace jater (zmenšená nebo rozdělená játra)

Vzhledem k obtížím se získáváním orgánů od malých dárců se pro dětskou transplantaci začala používat částečná játra od dospělého dárce. Touto metodou se získají dva životaschopné štěpy z jednoho dárcovského orgánu, ačkoli se obvykle používá pouze levý lalok nebo levý laterální segment. Poměr tělesné hmotnosti příjemce k dárci by měl být přibližně 3:4. U 75 % dětských transplantací jater se používá zmenšený orgán od dospělého dárce.

Výsledky nejsou tak uspokojivé jako u transplantace celých orgánů (jednoroční míra přežití je 75 %, respektive 85 %). Existuje velké množství komplikací, včetně zvýšené krevní ztráty během operace a nedostatečného prokrvení štěpu v důsledku hypoplazie portální žíly. Ztráta štěpu a komplikace s žlučovými cestami jsou častější u dětí než u dospělých.

Transplantace jater od žijícího příbuzného dárce

Za zvláštních okolností, obvykle u dětí, lze jako transplantát použít levý laterální segment jater od žijícího dárce z řad příbuzných. Žijící dárci jsou pokrevní příbuzní pacienta, kteří musí dát dobrovolný informovaný souhlas s operací. To umožňuje získat transplantaci i bez přítomnosti orgánu od kadaverózního dárce. Tato operace se provádí u příjemců s terminálním onemocněním jater nebo v zemích, kde je transplantace orgánů od kadaverózních orgánů zakázána. Při vysoké úrovni chirurgické techniky a anesteziologické péče, stejně jako při intenzivní péči, je riziko pro dárce menší než 1 %. Doba hospitalizace trvá v průměru 11 dní a krevní ztráta je pouze 200–300 ml. Vzácně se u dárce mohou během a po operaci vyvinout komplikace, jako je poškození žlučovodů a sleziny nebo tvorba abscesu.

Tato operace se provádí převážně u dětí. Používala se u primární biliární cirhózy a také u FPN, kdy nebylo možné urgentně získat kadaverózní játra. Další nevýhodou operace je nedostatek času na předoperační přípravu dárce, včetně psychologické přípravy, a odběr autologní krve.

Heterotopická pomocná transplantace jater

Při heterotopické transplantaci je zdravá tkáň z jater dárce transplantována příjemci, přičemž zůstávají jeho vlastní játra. Tuto operaci lze provést v případech FPN, kdy existuje naděje na regeneraci vlastních jater příjemce, a také k léčbě některých metabolických poruch.

Obvykle se používá redukovaný štěp. Levý lalok jater dárce se odstraní a cévy pravého laloku se anastomozují s portální žílou a aortou příjemce. Játra dárce hypertrofují a vlastní játra příjemce atrofizují.

Jakmile se pacientova funkce jater obnoví, imunosupresivní terapie se ukončí. V této době už přebytečná játra atrofují a lze je odstranit.

Xenotransplantace

U pacienta s terminální cirhózou pozitivního na HBV a HIV byla provedena transplantace jater paviána. První výsledky byly dobré, ale pacient o 70 dní později zemřel na kombinaci bakteriálních, virových a plísňových infekcí. Podobné operace nebyly v budoucnu provedeny kvůli řadě nevyřešených otázek, včetně těch souvisejících s etickou stránkou problému a ochranou práv zvířat.

Transplantace jater v pediatrické praxi

Průměrný věk postižených dětí je přibližně 3 roky; transplantace byla úspěšně provedena u dítěte mladšího 1 roku. Hlavní obtíž spočívá ve výběru dárce pro děti, což vyžaduje použití fragmentů transplantátu získaných redukcí nebo dělením jater dospělého dárce.

Růst a kvalita života dětí nejsou po transplantaci jater ovlivněny.

Malá velikost cév a žlučovodů způsobuje technické obtíže. Před operací je nutné vyšetřit anatomické rysy pacienta pomocí CT nebo nejlépe magnetické rezonance. Trombóza jaterní tepny se vyskytuje nejméně v 17 % případů. Často jsou nutné retransplantace. Vysoký je také výskyt biliárních komplikací.

U dětí mladších 3 let je roční míra přežití 75,5 %. Funkce ledvin se po transplantaci může zhoršit, což není způsobeno pouze užíváním cyklosporinu. Často se vyvíjejí infekční komplikace, zejména plané neštovice, a také onemocnění způsobená virem EBV, mykobakteriemi, plísněmi Candida a CMV.

Imunosuprese

Obvykle se používá vícekomponentní terapie, přičemž volbu protokolu určuje konkrétní transplantační centrum. Většina klinik používá kombinaci cyklosporinu a kortikosteroidů.

Cyklosporin lze v předoperačním období předepsat perorálně. Pokud není možné lék užívat perorálně, podává se intravenózně. Podávání cyklosporinu se kombinuje s intravenózním podáním methylprednisolonu.

Po transplantaci se cyklosporin podává intravenózně v rozdělených dávkách, pokud perorální podání není dostatečné. Současně se intravenózně podává methylprednisolon, který se do konce prvního týdne snižuje na 0,3 mg/kg/den. Pokud je to možné, terapie pokračuje perorálně. Jiná transplantační centra cyklosporin před transplantací nepoužívají, ale používají azathioprin s methylprednisolonem; cyklosporin se zahajuje po dosažení adekvátní funkce ledvin. Dlouhodobá udržovací terapie se obvykle podává cyklosporinem v dávce 5–10 mg/kg/den.

Mezi nežádoucí účinky cyklosporinu patří nefrotoxicita, ale glomerulární filtrace se obvykle po několika měsících stabilizuje. Nefrotoxicitu zvyšují léky, jako jsou aminoglykosidy. Mezi poruchy elektrolytové rovnováhy patří hyperkalémie, hyperurikémie a snížené hladiny hořčíku v séru. Může se také vyskytnout hypertenze, úbytek hmotnosti, hirsutismus, hypertrofie dásní a diabetes mellitus. Dlouhodobě se mohou vyskytnout lymfomaproliferativní poruchy. Může se rozvinout cholestáza. Neurotoxicita zahrnuje duševní poruchy, záchvaty, třes a bolesti hlavy.

Koncentrace cyklosporinu a takrolimu v krvi se může změnit při současném užívání s jinými léky.

Cyklosporin je drahý lék; jeho úzké terapeutické rozmezí vyžaduje pečlivé sledování léčby. Jeho skutečná koncentrace v krvi by měla být stanovena, nejprve často a poté pravidelně v určitých intervalech. Dávka se volí na základě nefrotoxicity léku. Nežádoucí účinky mohou vyžadovat snížení dávky, a to i do té míry, že je nutné cyklosporin nahradit azathioprinem.

Takrolimus (FK506) je makrolidové antibiotikum, strukturou poněkud podobné erythromycinu. Tento lék způsobuje silnější potlačení syntézy interleukinu-2 (IL-2) a exprese receptoru IL-2 než cyklosporin. Lék byl použit k záchraně pacientů s opakovanými krizemi odmítnutí transplantovaných jater. Svým účinkem na přežití příjemců a životaschopnost štěpů je srovnatelný s cyklosporinem. Takrolimus méně pravděpodobně způsobí epizody akutní a refrakterní odmítnutí a potřebu kortikosteroidní terapie. Počet nežádoucích účinků vyžadujících ukončení léčby je však vyšší než u cyklosporinu. Patří mezi ně nefrotoxicita, diabetes mellitus, průjem, nevolnost a zvracení. Neurologické komplikace (třes a bolest hlavy) jsou častější při léčbě takrolimem než u cyklosporinu. Refrakterní odmítnutí zůstává hlavní indikací pro předepisování takrolimu.

Interakce mezi cyklosporinem (a takrolimem) a jinými léky

Zvyšuje koncentraci cyklosporinu

• Erytromycin
• Ketokonazol
• Kortikosteroidy
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Snižuje koncentraci cyklosporinu

• Oktreotid
• Fenobarbital
• Fenytoin
• Rifampicin
• Septrin (bactrim)
• Omeprazol

Mezi nežádoucí účinky azathioprinu patří suprese kostní dřeně, cholestáza, pelióza, perisinusoidální fibróza a venookluzivní onemocnění.

Migrace buněk a chimerismus

U příjemců dárcovských jater byly identifikovány dárcovské buňky. Tento chimerismus může ovlivnit imunitní systém hostitele a způsobit toleranci k dárcovským tkáním. Po 5 letech lze imunosupresivní terapii ukončit bez obav z odmítnutí štěpu. Úplné ukončení léčby je bohužel možné pouze v přibližně 20 % případů a významné snížení dávky léku je možné u 55 % příjemců. U pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater v důsledku autoimunitní hepatitidy, může dojít k relapsu onemocnění, pokud je dávka imunosupresiva snížena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]