Vucheriáza (filarióza): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Filarióza je skupina přenosných helmintióz, běžných především v zemích s tropickým a subtropickým podnebím. Endemická ložiska filariózy lymfatického systému se nacházejí v 73 zemích. Podle WHO je těmito helmintiózami infikováno 120 milionů lidí a 1 100 milionů žije v rizikové zóně.

Wuchererióza je přenosná filarióza, biohelmintióza, antroponóza. Dospělí jedinci žijí v lymfatických cévách a larvy (mikrofilárie) v krvi.

Vývojový cyklus Wuchererie

Wuchererióza se přenáší štípnutím komáry rodů Culex, Anopheles, Aedes nebo Mansonia. Wuchererióza je biohelmint a její vývojový cyklus zahrnuje definitivního a mezihostitele. Definitivní hostitel je člověk a mezihostiteli jsou komáři rodů Culex, Anopheles, Aedes nebo Mansonia.

Když komár štípne člověka, invazivní larvy (mikrofilárie) nacházející se v jeho tlamových ústrojích prolomí schránku sosáku, dostanou se na kůži a aktivně ji pronikají. S průtokem krve migrují do lymfatického systému, kde rostou, svlékají se a po 3–18 měsících se stanou pohlavně dospělými samci a samicemi. Samec a samice se nacházejí pohromadě a tvoří společný klubko.

Wuchererie jsou viviparní. Dospělí helminti se nacházejí v periferních lymfatických cévách a uzlinách, kde samice rodí živé larvy druhého stádia (mikrofilárie) pokryté pochvou. Larvy migrují z lymfatického systému do cév. Během dne se nacházejí ve velkých cévách (karotická tepna, aorta) a cévách vnitřních orgánů. V noci larvy migrují do periferních cév, a proto se jim říká Microfilaria nocturna (noční mikrofilárie). Denní migrace larev je spojena s noční aktivitou komárů (přenašečů původce wuchereriózy).

Když samička komára štípne nemocného člověka, mikrofilárie se dostanou do trávicího traktu hmyzu, odhodí svůj obal a proniknou stěnou žaludku do tělní dutiny a hrudních svalů. Ve svalech se larvy dvakrát svlékají, stávají se invazivními larvami čtvrtého stádia a pronikají do ústního aparátu komára. Délka vývojového cyklu larvy u komára závisí na teplotě a vlhkosti prostředí a pohybuje se od 8 do 35 dnů. Optimální podmínky pro vývoj invazivních larev jsou teplota 29–30 °C a vlhkost 70–100 %. V těle komára zůstávají larvy životaschopné po celý svůj život.

Životnost dospělých helmintů v lidském těle je asi 17 let. Mikrofilárie zůstávají životaschopné v krevním řečišti asi 70 dní.

Epidemiologie wuchereriózy

Endemická ložiska wuchereriózy se nacházejí v zemích s tropickým a subtropickým podnebím. Wuchererióza je rozšířená v západní a střední Africe, jihovýchodní Asii (Indie, Malajsie, Čína, Japonsko atd.), Jižní a Střední Americe (Guatemala, Panama, Venezuela, Brazílie atd.) a na ostrovech Tichého a Indického oceánu. Na západní polokouli je rozsah wuchereriózy omezen na 30° s. š. a 30° j. š. a na východní polokouli na 41° s. š. a 28° j. š.

Wuchererióza je primárně onemocněním městského obyvatelstva. Růst velkých měst, přelidnění, nedostatečná hygienická kontrola, kontaminované vodní nádrže, opuštěné vodovodní a kanalizační systémy podporují rozmnožování komárů.

V rozvojových zemích Asie a Afriky, kde se staví města a obce, se zvyšuje výskyt wuchereriózy.

Zdrojem šíření onemocnění jsou nakažení lidé. Přenašečem patogenu v městských podmínkách jsou nejčastěji komáři rodu Culex. Ve venkovských oblastech Afriky, Jižní Ameriky a některých asijských zemí je wuchererióza přenášena především komáry rodu Anopheles a na ostrovech Tichého oceánu komáry rodu Aedes. K infekci u lidí dochází v důsledku pronikání invazních larev během kousnutí komárem.

Co způsobuje wuchereriázu (filariázu)?

Wuchereriózu způsobuje Wuchereria bancrofti, má bílé vláknité tělo pokryté hladkou kutikulou, tenčí na hlavě a ocasu. Délka samice je 80-100 mm, šířka 0,2-0,3 mm a samci 40 mm a 0,1 mm. Samci a samice se obvykle proplétají a tvoří kuličky. Larvy (mikrofilárie) jsou pokryty průhledným pouzdrem a mají délku 0,13-0,32 mm a šířku 0,01 mm.

Patogeneze wuchereriózy

V raných stádiích onemocnění se objevují příznaky wuchereriózy při toxicko-alergických reakcích: horečka, otok, kožní vyrážky, krevní eozinofilie atd. Později (po 2-7 letech) se rozvíjí zánět kůže a hlubokých lymfatických cév. Lymfatické cévy, ve kterých se nacházejí dospělí paraziti, se rozšiřují, ztlušťují, stěny jsou infiltrovány lymfocyty a eosinofily. Kolem helmintů se tvoří granulomy. Mrtví helminti lýzují nebo kalcifikují a jsou obklopeni vláknitou tkání. V místě úhynu se může vyvinout nekróza s otokem a hnisem. Vyvíjí se granulomatózní lymfangitida a lymfadenitida. Lymfatické uzliny se zvětšují, stávají se bolestivými a rozvíjí se otok okolních tkání. Nejčastěji jsou postiženy lymfatické uzliny a lymfatické cévy dolních končetin a urogenitálních orgánů. Při intenzivní invazi dochází k ucpávání lymfatických cév, což vede k narušení odtoku lymfy a následně k otoku orgánů (elefantiáza). Někdy je wuchererióza komplikována připojením sekundární infekce.

Příznaky Wuchererie

Příznaky wuchereriózy závisí na individuální imunitní odpovědi způsobené různými faktory - věkem, stupněm infekce atd. Průběh tohoto onemocnění je polymorfní. Inkubační doba wuchereriózy, trvající 3 až 18 měsíců, je asymptomatická. U lidí žijících v endemických oblastech a infikovaných mikrofilárií mohou příznaky onemocnění chybět. To je dáno tím, že původní obyvatelé těchto oblastí si v důsledku reinvaze vyvinuli částečnou imunitu. Inkubační doba u místních obyvatel trvá 12–18 měsíců. U neimunních návštěvníků se slabou invazí může být příznakem onemocnění svědění kůže; jejich inkubační doba je kratší a trvá 3–4 měsíce, což odpovídá době od proniknutí invazních larev do lidského těla do začátku narození mikrofilárií dospělými samicemi.

V klinickém průběhu wuchereriózy se rozlišují akutní a chronické formy.

Akutní forma onemocnění je charakterizována příznaky wuchereriózy ve formě alergických projevů, které jsou způsobeny zvýšenou citlivostí organismu na helminta. V této fázi se rozvíjí lymfadenitida a lymfangitida v kombinaci s horečkou a malátností. Lymfatický systém je častěji postižen u mužů a projevuje se jako furunkulitida, epididymitida, orchitida. Frekvence exacerbací adenolymphangitidy se pohybuje od 1-2 za rok do několika za měsíc. Během exacerbací je zaznamenán lymfatický edém, který postupně mizí. Postupem času je vymizení edému neúplné a onemocnění se stává chronickým.

Chronická forma wuchereriózy se rozvíjí 10–15 let po infekci. Je doprovázena rozvojem přetrvávajícího otoku a elefantiázy, které vznikají v důsledku progrese lymfostázy, proliferativních procesů a fibrózy v kůži a podkožní tkáni. Velikost postižených orgánů (šourek, dolní končetiny, mléčné žlázy) se výrazně zvětšuje. Při elefantiáze šourku může jeho hmotnost dosáhnout 3–4 kg, někdy 20 kg nebo více. Elfantiáza se u místních obyvatel rozvíjí méně často a pomaleji než u návštěvníků.

Při chronické wuchererióze se často rozvíjí hydrokéla. V punkční tekutině lze nalézt mikrofilárie.

Někdy se pozoruje chylurie (přítomnost lymfy v moči), projevující se mléčně bílou barvou moči, chylózní průjem (průjem s příměsí lymfy). To vede k hypoproteinemii v důsledku ztráty bílkovin a k úbytku hmotnosti pacientů.

Mezi obyvateli endemických ložisek wuchereriózy v jižní a jihovýchodní Asii je rozšířený syndrom „tropické plicní eozinofilie“, charakterizovaný přítomností polylymfadenitidy, hepatosplenomegalie, subfebrilní horečky, nočních záchvatů kašle, dýchacích potíží v důsledku bronchospasmu, suchého sípání. Zaznamenává se také zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) a výrazná eozinofilie (až o 20-50%). Při absenci léčby a progresi onemocnění se vyvíjí plicní fibróza.

Při dlouhodobém průběhu onemocnění se u pacientů mohou objevit příznaky wuchereriózy, které jsou důsledkem glomerulonefritidy, endomyokardiální fibrózy, poškození očí (zánět spojivek, iridocyklitida) a může se objevit i sekundární infekce (abscesy vnitřních orgánů, peritonitida).

Komplikace wuchereriázy

Komplikace wuchereriózy jsou spojeny s poškozením lymfatického systému (elefantiáza). Někdy dochází k zablokování močovodů koagulanty, k dysfunkci končetin s tvorbou jizev v oblasti kloubů, k připojení sekundární infekce s rozvojem akutní bakteriální lymfangitidy a tromboflebitidy.

Wuchereriáza se vyznačuje dlouhým průběhem. Elefantiáza vede ke ztrátě pracovní schopnosti. V důsledku sekundární infekce dochází k fatálním výsledkům.

Diagnóza wuchereriózy

Wuchereriáza se odlišuje od tuberkulózy lymfatických uzlin, lymfocytární leukémie, infekční mononukleózy, bubonického moru a dalších filariáz.

Diagnóza se stanoví na základě epidemiologické anamnézy, klinických údajů a výsledků instrumentálních a laboratorních výzkumných metod.

Laboratorní diagnostika wuchereriázy

Diagnóza se potvrzuje přítomností mikrofilárií v krvi. Krev se vyšetřuje v čerstvé kapce nanesené na podložní sklíčko pod malým zvětšením mikroskopu (krev se odebírá večer nebo v noci). Wuchererióza se diagnostikuje metodou obohacení. Někdy se používají imunologické metody, které však nejsou striktně specifické.

Léčba wuchereriózy

Léčba wuchereriózy je komplexní. Provádí se v nemocnici. Léčba wuchereriózy zahrnuje odčervení, potlačení bakteriálních infekcí a oslabení alergické reakce. Často je nutné uchýlit se k chirurgickému zákroku. Lymfadenitida se léčí antihistaminiky a analgetiky. Diethylkarbamazin (DEC, ditrazin) je účinný proti mikrofiláriím a pohlavně dospělým jedincům (mikrofilárie rychle umírají a pohlavně dospívají jedinci během 2-3 týdnů). První den se podává 50 mg léku perorálně po jídle jednou, druhý den 50 mg 3krát a v období od 4. do 21. dne léčby 2 mg/kg 3krát denně. Maximální denní dávka je 400 mg. Délka léčby wuchereriózy je 21 dní. Děti se lék podává v dávce 2 mg/kg 3krát denně po dobu 10-14 dnů. Opakované kúry se předepisují podle klinických indikací. V závislosti na účinnosti se podává 3 až 5 léčebných cyklů s intervaly 10-12 dnů. Hromadné úhyn mikrofilárií na začátku léčby může být doprovázen alergickou reakcí (horečka, kopřivka, lymfangitida). K účinné léčbě se používají kortikosteroidy. Hydrokéla se účinně léčí chirurgickými metodami.

Jak zabránit vzniku Wuchererie?

Včasná diagnostika a léčba wuchereriózy zabraňuje rozvoji elefantiázy. Wuchererióze lze předcházet dodržováním individuální ochrany před bodnutím komáry. K tomuto účelu se používají repelenty, speciální typy oblečení a stříšky nad postelemi. Pro boj s komáry se zlepšují kanalizační a vodovodní systémy ve městech. Lístiště komárů se ničí insekticidy.

Komplex opatření pro prevenci wuchereriózy zahrnuje identifikaci a léčbu pacientů, stejně jako opatření k ničení komárů. Provádějí se hromadná vyšetření populace za účelem identifikace osob s mikrofilariázami v krvi a jejich následné léčby. Pro hromadnou chemoprofylaxi lymfatické filariózy v endemických oblastech se používá diethylkarbamazin (DEC). Všem obyvatelům je předepsána dávka 2 mg/kg perorálně třikrát ročně ve třech dávkách během jednoho dne.