Vřed rohovky

Vřed rohovky vzniká, když se patogenní mikroflóra (diplococcus, staphylococcus, streptococcus) dostane na erozi rohovky nebo na ulcerovaný infiltrát po jakékoli povrchové keratitidě. V tomto případě se podráždění oka prudce zvyšuje, víčka otékají. Dno a okraje eroze získávají šedožlutou barvu, rohovka kolem vředu silně otéká a zakalí se. K obvyklému kulatobuněčnému infiltrátu rohovky se připojují hnisavá tělíska. Duhovka se velmi rychle zapojuje do zánětlivého procesu. Tekutina v přední komoře se zakalí a téměř vždy se v ní objeví hnis, který se vlivem gravitace hromadí v dolní části přední komory, shora je ohraničen vodorovnou čarou a má tvar půlměsíce. Hromadění hnisu v přední komoře se nazývá ginopion. Skládá se z leukocytů uzavřených ve fibrinové síti. Ginopion je sterilní, pokud je rohovka neporušená.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky vředu rohovky

Průběh hnisavých vředů je závažnější než u jednoduchých. Mají tendenci se šířit jak na povrchu, tak hluboko do rohovky, což způsobuje její perforaci. Aby se zabránilo vzniku hnisavých vředů, je nutné v případě defektů rohovky vkapávat do spojivkové dutiny roztoky antibiotik.

Zvláštní místo v klinickém obrazu keratitidy s defekty povrchu rohovky zaujímá plíživý rohovkový vřed.

Plazivý vřed rohovky začíná výskytem nažloutlého infiltrátu v rohovce, téměř vždy v její centrální oblasti naproti zornici, který se skládá z hnisavých tělísek. Při rozpadu hnisavých tělísek se uvolní histologický enzym, který tkáň roztaví; infiltrát se rozpadne a na jeho místě se vytvoří vřed, jehož jeden okraj je mírně vyvýšený, podkopaný a obklopený pruhem hnisavého infiltrátu. Tento okraj vředu se nazývá progresivní. Pneumokoky se nacházejí nejen v tkáni infiltrovaného okraje, ale i v okolní zdravé tkáni rohovky.

Protější okraj vředu je čistý, ale jeho dno je pokryto šedožlutým infiltrátem.

Duhovka je do procesu zapojena velmi brzy. Její barva se mění, vzor se vyhlazuje, zornice se zužuje, pupilární okraj duhovky srostne s předním pouzdrem čočky (zadní synechie), v přední komoře se objevuje hnis, objevují se výrazné příznaky podráždění oka, silná bolest, otok očních víček a perikonální injekce fialové barvy. Plazivý vřed rohovky je závažné onemocnění, ale často se pod vlivem včasné správné léčby vyjasní a vzniklý defekt se epitelizuje. V místě vředu zůstává prohlubeň (faseta). Později se faseta vyplní pojivovou tkání a vytvoří se přetrvávající intenzivní zákal (leukom).

Někdy se plíživý rohovkový vřed šíří jak na povrchu, tak i hluboko do rohovky, což vede k její perforaci. Po perforaci se vřed hojí s následným zjizvením a tvorbou leukomu srostlého s duhovkou. Ve velmi závažných případech dochází k rychlému roztavení rohovky, infekce proniká do oka a způsobuje hnisavý zánět všech očních membrán (panoftalmitida). Oční tkáně jsou zničeny, smíšené s pojivovou tkání, oční bulva atrofuje.

Plazivý vřed rohovky se obvykle vyvíjí, když se do erozivního povrchu dostane pneumokok, stafylokok, streptokok a pseudomonas aeruginosa. Povrchové poškození rohovky může být způsobeno malými cizími tělesy, listy a větvemi stromů, ostrými trny obilovin a zrní. Případy plíživého vředu rohovky jsou obzvláště časté v létě a začátkem podzimu při zemědělských pracích.

Infekce je zanesena zraněným tělem. Patogeny se obvykle nacházejí v normální flóře spojivkové dutiny jako saprofyty. Obzvláště často se nacházejí v hnisu slzného vaku při chronické hnisavé dakryocystitidě. V přibližně 50 % všech případů se u lidí trpících chronickou dakryocystitidou nebo zúžením slzno-nosního kanálu vyvíjí plíživý vřed.

Prognóza je vždy velmi vážná. V důsledku centrálního umístění vředů vede jejich zjizvení k prudkému snížení zrakové ostrosti, vzniká leukom rohovky, srostlý s duhovkou.

Pokud je původcem Morax-Axenfeldův bacil (diplococcus), šíří se rohovkový vřed velmi rychle do hloubky, oba okraje jsou infiltrované, hypopyon má viskózní konzistenci.

Vřed rohovky při gonoblenoree má bělavou barvu, rychle se šíří po povrchu i do hloubky, rychle dochází k perforaci a panoftalmitidě. Výsledkem je rozsáhlý leukom, stafylom rohovky.

U Pseudomonas aeruginosa abscesovité ložisko rychle postihuje celou rohovku, přední vrstvy rohovky se odlupují a visí dolů. Rohovka se roztaví během 24–48 hodin, vředy rychle perforují. Oko odumírá.

Léčba rohovkového vředu

Prevence vředů rohovky by měla být prováděna při jakémkoli, i drobném, poranění rohovky: ať už se dovnitř dostalo smítko prachu, řasa nebo náhodné lehké škrábnutí. Aby se zabránilo tomu, aby se eroze rohovky stala vstupním bodem infekce, stačí 2–3krát denně vkapat do oka jakékoli antibakteriální oční kapky a na noc si za oči aplikovat oční mast s antibiotiky.

Totéž se provádí při poskytování první pomoci pacientovi s diagnostikovanou povrchovou keratitidou. Instilace antibakteriálních kapek by se měly provádět každou hodinu, dokud pacienta nevyšetří specialista. Pokud je diagnóza keratitidy stanovena při vyšetření oftalmologem, nejprve se odebere stěr obsahu spojivkové dutiny nebo seškrábnutí z povrchu rohovkového vředu k identifikaci původce onemocnění a stanovení jeho citlivosti na antibakteriální léky, poté se předepíše léčba zaměřená na potlačení infekce a zánětlivé infiltrace a zlepšení trofismu rohovky. K potlačení infekce se používají antibiotika: chloramfenikol, neomycin, kanamycin (kapky a masti), cipromed, okacin. Výběr antimikrobiálních léků a jejich kombinace závisí na typu patogenu a jeho citlivosti na léky. Lékem volby pro grampozitivní organismy je cerazolin, pro gramnegativní organismy - tobralin nebo gentamicin. Cefazolin (50 mg/ml), tobramin a gentamicin (15 mg/ml) se předepisují v instilacích pod spojivku nebo parabulbárně systémově v závislosti na závažnosti procesu.

Pro zesílení terapie se doporučuje provádět instilace každých 30 minut během dne a každou hodinu v noci po dobu 7-10 dnů. Pokud nedojde k žádnému účinku, vřed se uhasí 10% jodovou tinkturou, provede se mechanická abraze nebo diatermokoagulace. K prevenci iridocyklitidy se předepisují mydriatické instilace. Četnost jejich instilace je individuální a závisí na závažnosti zánětlivé infiltrace a reakci zornice.

Steroidní léky se předepisují lokálně v období resorpce zánětlivých infiltrátů po epitelizaci povrchu rohovkového vředu. V této době jsou účinné léky obsahující širokospektrální antibiotikum a glukokortikoid (garazon). Spolu s těmito léky se lokálně i interně používají inhibitory proteolýzy, imunokorektory, antihistaminika a vitamínové přípravky, stejně jako látky zlepšující trofiku a proces epitelizace rohovky (balarpan, taufon, sodkoseryl, aktovegin, karpozin, etaden atd.).

Indikacemi k urgentní chirurgické léčbě jsou progrese rohovkového vředu, 24-36 hodin po zahájení aktivní léčby - zvětšení rohovkového vředu, zvrásnění membrán, výskyt dceřiných infiltrátů podél okraje vředu. Pro záchranu oka se provádí vrstvená terapeutická keratoplastika. První transplantace se může roztavit a odpadnout - transplantace se provádí hlouběji a širše, až po penetrující transplantaci rohovky s okrajem bělmy.

Transplantace se provádí pomocí kadaverózní rohovky sušené na silikagelu.