Bazální insuficience obratlů - příznaky

Pacient si stěžuje na záchvaty systémových nebo nesystémových závratí, které jsou doprovázeny poruchou rovnováhy. Mezi stížnosti patří také nevolnost a zvracení, tinnitus a ztráta sluchu. Záchvaty jsou často opakující se povahy, spojené s kolísáním krevního tlaku, otáčením a nakláněním hlavy a stresem.

Vestibulární dysfunkce u vertebrobasilární oběhové insuficience se projevuje širokou škálou různých klinických projevů periferních kochleovestibulárních syndromů. Charakteristické jsou ataky systémového rotačního vertiga, které se vyskytují u starších pacientů častěji na pozadí arteriální hypertenze a v kombinaci s aterosklerózou a u mladých pacientů na pozadí vegetativně-vaskulární dystonie; ataky jsou doprovázeny akutní jednostrannou senzorineurální ztrátou sluchu, probíhající jako infarkt vnitřního ucha. Ataci vertiga mohou být izolované nebo kombinované s dalšími otoneurologickými projevy a ztrátou sluchu, někdy i jako ataka Menierovy choroby.

Nástup onemocnění je charakterizován rozvojem akutního záchvatu závratí systémové povahy s nevolností, zvracením, poruchou rovnováhy a někdy i krátkodobou ztrátou vědomí. Před rozvojem záchvatu závratí někteří pacienti zaznamenávají výskyt hluku a ztrátu sluchu, často výraznější na jedné straně; v některých případech jsou poruchy sluchu vyjádřeny nevýznamně a pacienti je charakterizují jako porušení srozumitelnosti řeči. Recidivy záchvatů závratí jsou spojeny se zvýšením nebo kolísáním krevního tlaku, otáčením hlavy a těla a změnou polohy těla.

Analýza pozorování a literárních údajů nám umožnila dojít k závěru, že existují anatomické a fyziologické předpoklady, na jejichž pozadí vzniká periferní kochleovestibulární syndrom. Patří mezi ně anomálie vertebrálních tepen, jako je asymetrie průměrů, hypoplazie vertebrální tepny vpravo nebo vlevo a absence zadních komunikujících tepen.

Podle ultrazvukových metod studia průtoku krve v hlavních tepnách hlavy (ultrazvukový Doppler, duplexní skenování, transkraniální Doppler a magnetická rezonanční angiografie) jsou strukturální změny vertebrálních tepen charakterizovány deformacemi (obvykle jednostrannými), hypoplazií a v ojedinělých případech stenózou a okluzí. Zjištěné změny ve struktuře těchto tepen způsobují chronickou nedostatečnost průtoku krve v vertebrálně-bazilárním systému,

Deformace a stenóza vnitřních karotických tepen se také vyskytují ve významném počtu případů, což ukazuje na četnost kombinace lézí vertebrálních a vnitřních karotických tepen ve skupině pacientů s arteriální hypertenzí. Vestibulární dysfunkce v kombinaci s mírným postižením sluchu (hluk a kongesce v uchu) u pacientů s bilaterálními lézemi vnitřních karotických tepen (uklýza a kritická stenóza) jsou jediným klinickým projevem lézí karotické pánve.

Vzhledem k tomu, že pacienti s vestibulární dysfunkcí vaskulárního původu často trpí arteriální hypertenzí a aterosklerózou, je důležité sledovat jejich krevní tlak a stav centrální hemodynamiky.

Nejčastěji mají pacienti s periferním kochleovestibulárním syndromem „mírnou“ formu arteriální hypertenze, relativně stabilní centrální hemodynamiku; zároveň je pozorován pokles tepového objemu a minutového objemu krve, což přispívá k oběhové insuficienci ve vertebrobasilárním systému.

Kochleovestibulární poruchy u vertebrobasilární cévní insuficience.

Příčiny a patogeneze. Příčinami vertebrobasilární vaskulární insuficience jsou spondyloartróza a osteochondróza krční páteře, patologická tortuozita, tvorba kliček, komprese, aterosklerotické zúžení vertebrálních tepen, podráždění sympatického plexu vertebrálních tepen osteofyty v otvorech příčných výběžků krčních obratlů atd. Všechny tyto faktory v konečném důsledku vedou k degenerativním změnám a tromboembolii vertebrálních tepen, stejně jako k reflexnímu spasmu terminálních cév vybíhajících z bazilární tepny, včetně větví labyrintové tepny. Výše uvedené faktory jsou příčinou ischemických jevů ve VN a rozvoje komplexu kochleovestibulárních poruch, které jsou svým klinickým obrazem podobné Menierově syndromu.

Labyrinthní angiovertebrální syndrom se projevuje v následujících klinických formách:

1. vymazané formy s nedefinovanými subjektivními příznaky, charakterizované postupným, rok co rok, zvyšujícím se ztrátou sluchu (jednostrannou nebo oboustrannou), výskytem interlabyrintní asymetrie nejprve periferního a poté centrálního typu, zvýšením citlivosti vestibulárního aparátu na akcelerace a optokinetické podněty; v průběhu času tato forma progreduje do spontánních vestibulárních krizí a neurologického stádia vertebrobasilární vaskulární insuficience;
2. časté náhlé Menierovy krize, které se vyskytují bez jakýchkoli kochleovestibulárních poruch; postupně se u této formy objevuje jednostranná nebo oboustranná ztráta sluchu ve formě zhoršeného vnímání zvuku a hypofunkce s interlabyrintní asymetrií vestibulárního aparátu;
3. náhlé záchvaty prostorové nekoordinace s krátkými obdobími zamlženého vědomí, ztráty rovnováhy a nepředvídatelných pádů;
4. přetrvávající, prodloužené vestibulární krize (od několika hodin do několika dnů), kombinované s bulvárními nebo diencefalickými poruchami.

Příznaky labyrintového angiovertebrálního syndromu jsou určeny jeho formou. U latentních forem se do konce pracovního dne objevuje tinnitus, mírné cílené (systémové) závratě, nestabilní rovnováha při chůzi ze schodů nebo při prudkém otáčení hlavy. V raných stádiích onemocnění, kdy angiodystonické procesy postihují pouze struktury vnitřního ucha a krevní zásobení mozkového kmene je kompenzováno, převládají u pacienta kompenzačně-adaptivní procesy, které mu umožňují zotavení se během dvou až tří dnů odpočinku. Když se cévní poruchy rozšíří do mozkového kmene, který obsahuje sluchová a vestibulární centra, začínají převládat procesy kochleární a vestibulární dekompenzace a onemocnění přechází do stádia přetrvávajících labyrintových dysfunkcí a přechodných neurologických symptomů. V této fázi kromě interlabyrintové asymetrie odhalené provokačními vestibulárními testy vzniká a postupuje jednostranná hypoakuzie periferního typu a poté centrálního typu, a to s postižením druhého ucha.

Výskyt přetrvávajících a prodloužených vestibulárních atak je způsoben nejen angiodystonickými krizemi ve vertebrálně-bazilárním cévním systému, ale také postupně se vyskytujícími organickými změnami v ušním labyrintu, podobnými těm, které se vyskytují ve stadiu II a III Menierovy choroby (fibróza membránového labyrintu, zúžení endolymfatických prostorů až po jejich úplnou dezolaci, degenerace cévního pruhu atd.), které vedou k chronickému ireverzibilnímu hydropsu labyrintu a degeneraci jeho vláskových (receptorových) buněk. S poškozením krční páteře jsou spojeny dva známé syndromy - Barréův - Lieouův.

Barre-Lieouův syndrom je definován jako neurovaskulární symptomový komplex, který se vyskytuje u cervikální osteochondrózy a deformující spondylózy krční páteře: bolest hlavy, obvykle v týlní oblasti, závratě, ztráta rovnováhy při stání a chůzi, hluk a bolest v uších, poruchy zraku a akomodace, neuralgická bolest v oblasti očí, arteriální hypotéza v cévách sítnice, bolest obličeje.

Bertschy-Roshenův syndrom je definován jako neurovegetativní symptomový komplex u pacientů s onemocněním horních krčních obratlů: jednostranná paroxysmální bolest hlavy a parestézie v oblasti obličeje, tinnitus a fotopsie, skotomy, potíže s pohyby hlavy. Trnové výběžky horních krčních obratlů jsou citlivé na palpaci. Při naklánění hlavy na jednu stranu se bolest v krku na druhé straně zesiluje. Rentgenový snímek osteochondrózy, traumatického poranění nebo jiného typu léze (například tuberkulózní spondylitida) horních krčních obratlů.

Diagnóza labyrintového angiovertebrálního syndromu je založena na výsledcích rentgenového vyšetření krční páteře, REG, Dopplerovy sonografie mozkových cév a v případě potřeby brachiocefalické angiografie. Velký význam mají údaje z vyšetření a stížnosti pacienta. Drtivá většina pacientů trpících labyrintovým angiovertebrálním syndromem uvádí, že při otáčení hlavy pociťují nebo se zhoršují závratě, nevolnost, slabost a nestabilitu při stání nebo chůzi. Tito pacienti pociťují nepohodlí při sledování filmů, televizních programů nebo při jízdě ve veřejné dopravě. Nesnášejí houpání na moři a ve vzduchu, pití alkoholu ani kouření. Vestibulární příznaky mají v diagnostice labyrintového angiovertebrálního syndromu prvořadý význam.

Závratě jsou nejčastějším příznakem, pozorovaným v 80–90 % případů.

Cervikální poziční nystagmus se obvykle vyskytuje, když je hlava zakloněna a otočena na stranu opačnou k vertebrální tepně, ve které jsou pozorovány výraznější patologické změny.

Porucha koordinace pohybů je jedním z typických příznaků vertebrobasilární cévní insuficience a závisí nejen na dysfunkci jednoho z vestibulárních aparátů, ale také na vestibulocerebelární-spinální diskoordinaci způsobené ischemií mozkového kmene, mozečku a spinálních motorických center.

Diferenciální diagnostika labyrintového angiovertebrogenního syndromu je velmi složitá, protože na rozdíl od Menierovy choroby, která se typicky vyznačuje absencí viditelných příčin, může být vertebrogenní labyrintová patologie založena kromě výše uvedených příčin na mnoha onemocněních krku, jako jsou poranění krční páteře a míchy a jejich následky, cervikální osteochondróza a deformující spondyloartroza, cervikální žebra, obrovské cervikální výběžky, tuberkulózní spondylitida, revmatické léze kloubů páteře, cervikální sympatická ganglionitida, různé vývojové anomálie lebky, mozku a míchy, jako je Arnoldův-Chiariho syndrom (dědičný syndrom způsobený anomáliemi mozku: posun mozečku a prodloužené míchy směrem dolů s poruchami dynamiky mozkomíšního moku a hydrocefalem - a projevující se okluzivním hydrocefalem, poruchami mozečku s ataxií a nystagmem, známkami komprese mozkového kmene a míchy (parézy hlavových nervů, diplopie, hemianopsie, ataky tetanoidních nebo epileptiformních záchvatů, často anomálie lebky a krčních obratlů) atd. Z diferenciální diagnózy by neměly být vyloučeny patologické procesy, jako je labyrintní angiovertebrální syndrom a prostorově zabírající procesy v zadní lebeční jámě, laterální mozkové cisterně a pyramidě spánkové kosti. Přítomnost chronického hnisavého zánětu středního ucha by měla být také zvažována jako možná příčina chronické omezené labyrintitidy nebo labyrintózy, případně i cystické arachnoiditidy (MMU) s kompresním syndromem. Je také nutné zvážit možnost přítomnosti onemocnění, jako je syringobulbie, roztroušená skleróza, různé mozkové vaskulitidy, které se často vyskytují s atypickými formami „labyrintopatie“.

Léčba pacientů trpících labyrintovým angiovertebrálním syndromem je komplexní, patogenetická - zaměřená na obnovení normálního prokrvení vnitřního ucha, symptomatická - na blokování patologických reflexů vycházejících z nervových struktur vystavených patologickému vlivu. Provádí se v neurologických nemocnicích pod dohledem otoneurologa a audiologa.