Bazální insuficience obratlů - diagnóza

Fyzikální vyšetření

Charakteristika kochleovestibulárních poruch je založena na diagnóze periferních kochleovestibulárních syndromů vaskulárního původu. Většina vyšetřovaných pacientů měla bilaterální spontánní nystagmus a pouze v ojedinělých případech - jednostranný. Jednostranný nystagmus je obvykle kombinován s harmonickou deviací paží a trupu směrem k pomalé složce nystagmu, což je typické pro periferní kochleovestibulární syndrom v akutním období onemocnění. Přítomnost bilaterálního nystagmu naznačuje současné ischemické poškození periferních a centrálních vestibulárních struktur. Analýza symptomů kombinovaného poškození vnitřního ucha a mozkových struktur (prodloužená mícha, most, střední mozek, mozeček, mozkové hemisféry) ukázala, že v 80 % případů se periferní kochleovestibulární syndrom vytvořil na pozadí symptomů poškození mostu. To je způsobeno jediným zdrojem krevního zásobení periferních vestibulárních struktur a centrálních vestibulárních cest a jader z větví anteroinferiorální mozečkové tepny a penetrujících tepen mozkového kmene.

Laboratorní výzkum

Experimentální vestibulární testy u většiny pacientů odhalují bilaterální hyperreflexii (akutní období), méně často bilaterální hyporeflexii, která odpovídá období remise onemocnění. Tato skupina pacientů se také vyznačuje asymetrií v labyrintu; bilaterální vestibulární hyperreflexie je kombinována s jednostrannou ztrátou sluchu, což je klinickým základem kombinovaného (periferního a centrálního) ischemického poškození vnitřního ucha a mozkových struktur. Asymetrie nystagmu ve směru (známka centrálního poškození) je obvykle zjištěna u jednotlivých pacientů a naznačuje současnou ischemii anterolaterálních částí pontu a periferních kochleovestibulárních struktur. Hodnocení všech složek vestibulární reakce (nystagmus, vegetativní a senzorické projevy) bylo charakterizováno jejich harmonickou korespondencí. U pacientů s periferními kochleovestibulárními syndromy nebyly zjištěny žádné poruchy optokinetického nystagmu.

Instrumentální výzkum

Základem diagnostiky vestibulárních poruch vaskulární geneze je otoneurologické vyšetření se zahrnutím řady speciálních, objektivních metod pro stanovení funkčního stavu sluchového a vestibulárního analyzátoru (počítačová elektronystagmografie, audiometrie, sluchové evokované potenciály). Otoneurologické vyšetření je doplněno impedanční tachooscilografií, která umožňuje zaznamenávat arteriální tlak před a po experimentální vestibulární zátěži a stanovovat hlavní parametry centrální hemodynamiky (tepová a minutová objemová hodnota cirkulující krve). Využívá se také ultrazvuková dopplerografie a neurozobrazovací techniky. Získané výsledky umožňují přesně určit úroveň poškození sluchového a vestibulárního analyzátoru a identifikovat znaky hemodynamických poruch, které jsou základem jejich vzniku.

U všech pacientů s periferními kochleovestibulárními syndromy je audiograficky zjištěna porucha sluchu. Charakteristickým rysem poruch sluchu je přítomnost senzorineurální ztráty sluchu, která je u většiny pacientů bilaterální. Konduktivní ztráta sluchu je zjištěna u pacientů se souběžným jizevnato-adhezivním poškozením středního ucha. Pro potvrzení konduktivní ztráty sluchu se používají testy lateralizace zvuku ve Weberově experimentu (směrem k hůře slyšícímu uchu), dále data otoskopie (jizvený výběžek bubínku) a tympanometrie. U některých pacientů je v důsledku akutní ischemie vnitřního ucha zjištěna jednostranná hluchota.

Akutní ischemie labyrintu se obvykle rozvíjí na pozadí různých hemodynamických situací, jako je asymetrie průměrů vertebrálních tepen, jejich hypoplazie v kombinaci se zvýšeným arteriálním tlakem, jejich aterosklerotická stenóza, anomálie jejich původu z aortálního oblouku. K akutní ischemii labyrintu vedou také poruchy srdečního rytmu (paroxysmální tachykardie), žilní odtok a zvýšená agregace krevních destiček a viskozita krve.

K rozvoji periferních kochleovestibulárních syndromů dochází na pozadí organických změn v mozku, z nichž nejčastější je rozšíření subarachnoidálního prostoru. Ložiskové změny v hemisférách nejčastěji odpovídají změnám v okolí mozkových komor, charakteristickým pro pacienty s arteriální hypertenzí. Detekovaná ložiska malé velikosti v kmeni a mozečku potvrzují otoneurologickou diagnózu současné ischemie v různých cévách vertebrálně-bazilární pánve.

Strukturální změny v hlavních tepnách hlavy a hemodynamické parametry průtoku krve ve vertebrálních a vnitřních karotických tepnách se vyšetřují pomocí ultrazvukové dopplerografie a duplexního skenování; v některých případech se provádí transkraniální dopplerografie, angiografie a venosinusografie. Strukturální změny v mozku a stav mozkomíšního moku se hodnotí pomocí CT a MRI mozku.

Diferenciální diagnostika vertebrobasilární insuficience

Vestibulární dysfunkce vaskulárního původu se odlišuje od Menierovy choroby, neurinomu a roztroušené sklerózy. U Menierovy choroby se u pacientů bez anamnézy cévních onemocnění vyvíjejí záchvaty závratí, vestibulární poruchy se rychle kompenzují a odhaluje se hydrops labyrintu. V přítomnosti neurinomu VIII. hlavového nervu se kromě kochleovestibulárního syndromu odhalují i symptomy z cerebellopontinního úhlu (dysfunkce V., VII. a XIII. hlavového nervu). U roztroušené sklerózy jsou závratě pacienta dlouhodobé, nejsou doprovázeny současnými sluchovými poruchami, neurologické příznaky a centrální změny se odhalují při studiu sluchových a zrakových evokovaných potenciálů; při MRI se detekují ložiska demyelinizace.

Pacient s vestibulární dysfunkcí vyžaduje konzultaci se specialistou na úmrtní diagnostiku, neurooftalmologem (stav cév fundu), specialistou na ultrazvukovou diagnostiku a neurozobrazování.

Promítání

Screening této kategorie pacientů spočívá v provedení rozšířeného otoneurologického vyšetření, zahrnujícího klasické otoneurologické vyšetření, audiometrii a SEP, ultrazvukové metody studia hlavních tepen hlavy a neurozobrazovací metody. Pro diagnostiku úrovně poškození vestibulárního analyzátoru se provádí studie spontánních a experimentálních vestibulárních reakcí, sluchových funkcí a SEP, určuje se funkční stav dalších hlavových nervů (čichového, trigeminálního, obličejového, glosofaryngeálního a vagusového). Periferní kochleovestibulární syndrom je charakterizován absencí fokálních otoneurologických symptomů, přítomností jednostranného spontánního nystagmu, asymetrií vestibulární excitability podél labyrintu, zachovaným optokinetickým nystagmem v kombinaci s periferním poškozením sluchového analyzátoru. Periferní vestibulární syndrom je charakterizován přítomností patologických změn v hlavních tepnách ve formě asymetrie průměrů a hypoplazie jedné z vertebrálních tepen, jakož i absencí ložisek mozkové ischemie na CT a MRI.

Centrální vestibulární syndrom je charakterizován přítomností fokálních otoneurologických symptomů, bilaterálním nebo mnohočetným spontánním nystagmem, hyperreflexií a subtentoriálním charakterem vestibulárních experimentálních testů, porušením optokinetického nystagmu v kombinaci s centrálním postižením sluchu. Centrální vestibulární syndrom se vyvíjí na pozadí výraznějších změn v hlavních tepnách hlavy - stenóza a okluze vertebrální tepny a vnitřních karotických tepen, což vede k výraznějšímu deficitu průtoku krve v cévách mozku, což je doprovázeno přítomností ložisek ischemie v různých částech mozku.