Uveitida u dětí

Uveitida je zánět uveálního traktu. Zánětlivý proces může být lokalizován v určitých částech uveálního traktu, v souvislosti s čímž je vhodné uveální proces dále rozdělit podle jeho lokalizace. Podle klinického průběhu se uveitida dělí na akutní, subakutní a chronickou.

Příčiny akutní přední uveitidy

• Zranění.
• Infekční choroby:
  • exantém;
  • brucelóza;
  • nemoc z kočičího škrábnutí;
  • opar (herpes simplex);
  • infekční mononukleóza;
  • Kawasakiho choroba (mukokutánní syndrom s postižením lymfatických uzlin) je systémová vaskulitida, která se vyskytuje v dětství a projevuje se:
    • horečka;
    • stomatitida;
    • erytém dlaní;
    • lymfadenopatie;
    • myokarditida;
    • bilaterální zánět spojivek;
    • uveitida;
  • Lymská borelióza;
• spondyloartropatie;
• ankylozující spondylitida;
• psoriatická artritida;
• zánětlivá onemocnění střev (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida);
• Reiterův syndrom;
• Behcetova choroba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny chronické přední uveitidy

• Zranění.
• Malomocenství.
• Onchocerkóza.
• Juvenilní revmatoidní artritida (Stillova choroba):
  • převládající příčina chronické přední uveitidy v dětství;
  • projevuje se zpravidla ve druhé dekádě života;
  • oligoartritická forma s poškozením maximálně čtyř kloubů během prvních tří měsíců onemocnění;
  • polyartritická forma s poškozením více než čtyř kloubů během prvních tří měsíců onemocnění;
  • horečka se zhoršujícím se zdravotním stavem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky uveitidy

• Suspenze buněčných elementů v tekutině přední komory;
• Sráží se na rohovce.
• Snížené vidění způsobené makulárním edémem, zvýšeným nitroočním tlakem a zakalením tekutiny v přední komoře.
• Je možné ukládání buněčných prvků za čočkou.

Stížnosti

• Bolest.
• Zčervenání oční bulvy.
• Fotofobie.

Iridocyklitida u juvenilní revmatoidní artritidy

• Nejčastěji se rozvíjí u pacientů s oligoartritickou formou juvenilní revmatoidní artritidy, a to za přítomnosti antinukleárních protilátek v krevním séru a absence revmatoidního faktoru a lidského leukocytárního antigenu (HLA)-B27.
• Dívky onemocní častěji než chlapci.
• Debutuje brzy, obvykle před 10. rokem věku.

Včasná léčba může zabránit komplikacím, jako je tvorba zadních synechií, rozvoj katarakty a glaukomu. Proto je vhodné provést screening k identifikaci rizikové skupiny pro Stillovu chorobu.

• V případě systémového začátku - každoročně.
• U polyartritické formy - každých 6 měsíců.
• U oligoartritické formy - každé 3 měsíce.
• U oligoartritické formy a přítomnosti antinukleárních protilátek v krevním séru - každé 2 měsíce po dobu 7 let od nástupu onemocnění. U pacientů s rychlou remisí se screening provádí v dřívějším termínu.

Léčba uveitidy

1. Instilace mydriatik. Pro udržení pohyblivosti zornic je vhodnější předepisovat krátkodobě působící mydriatika. Při absenci zadních synechií, ale s vysokým rizikem jejich vzniku, se na noc předepisují mydriatika co nejkratšího trvání, aby se eliminoval negativní dopad souběžné cykloplegie.
2. Instilace kortikosteroidů při objevení suspenze exsudátu v přední komoře. Na pozadí chronické zánětlivé reakce je tato léčba obvykle neúčinná. Naopak exacerbace procesu vyžaduje nucenou instilaci kortikosteroidů (každou hodinu) a časté vyšetření pacienta.
3. V případě exacerbací procesu se podávají injekce steroidů s prodlouženým účinkem nebo rozpustných steroidů s krátkým účinkem, přičemž se začínají vysokými dávkami a následně se snižují. U těžkých chronických forem onemocnění jsou účinná imunosupresiva.
4. V případě pásovité dystrofie rohovky je možné odstranění postižené oblasti excimerovým laserem, keratektomie nebo použití chelatačních činidel s kyselinou ethylendiamintetraoctovou (EDTA).
5. Chirurgický zákrok pro kataraktu. Možné jsou komplikace v podobě těžké pooperační uveitidy s následnými fibrózními změnami ve sklivci. Výrazný uveální výběžek je indikací k lensvitrektomii. Pouze v případě mírného zánětlivého procesu lze použít techniku aspirace katarakty se zachováním zadního pouzdra. Ve všech případech chirurgického zákroku pro kataraktu na pozadí chronické přední uveitidy by se měl vytvořit jeden nebo dva velké periferní kolobomy duhovky. Chirurgická léčba se provádí pod rouškou lokální a celkové steroidní terapie, přičemž se předepisují vhodné léky jak v rámci předoperační přípravy, tak i v pooperačním období.
6. Pokud je proces komplikován sekundárním glaukomem, doporučují se následující léčebná opatření:
   • iridektomie při přítomnosti pupilárního bloku;
   • instilace antihypertenziv;
   • užívání diakarbu;
   • trabekulodialýza;
   • trabekulektomie v kombinaci s použitím cytostatik a implantací tubulární drenáže pro zvýšení účinnosti chirurgického zákroku.
7. V případě souběžného makulárního edému se zvyšuje kontrola nad průběhem uveálního výběžku a v některých případech se předepisují nesteroidní protizánětlivé léky.

Předpověď

Ve všech případech by měla být prognóza extrémně zdrženlivá a opatrná. Nejméně 25 % pacientů s chronickou uveitidou na pozadí juvenilní revmatoidní artritidy má nepříznivou zrakovou prognózu.

[ 11 ], [ 12 ]