Léčba uveitidy

V případech uveitidy je pro prevenci chronické progrese, bilaterálního poškození očí a relapsů uveitidy důležitá včasná etiologická diagnóza, včasné zahájení etiotropní a patogenetické léčby imunokorekčními látkami a substituční imunoterapie.

Hlavním cílem léčby uveitidy je prevence rozvoje komplikací ohrožujících ztrátu zraku a léčba onemocnění, které je základem patologických změn (pokud je to možné). Existují 3 skupiny léků: mydriatika, steroidy, systémové imunosupresivní léky. K léčbě uveitidy infekční etiologie se používají také antimikrobiální a antivirové léky.

Mydriatika

Krátkodobě působící léky

• Tropikamid (0,5 % a 1 %), doba účinku až 6 hodin.
• Cyklopentol (0,5 % a 1 %), doba účinku až 24 hodin.
• Fenylefrin (2,5 % a 10 %), trvání účinku až 3 hodiny, ale bez cykloplegického účinku.

Dlouhodobý účinek: 1% atropin má silný cykloplegický a mydriatický účinek, doba účinku je přibližně 2 týdny.

Indikace k použití

1. K úlevě od nepohodlí, odstranění křeče ciliárního svalu a svěrače se používá atropin, ale nedoporučuje se ho používat více než 1-2 léky. Pokud se objeví známky oslabení zánětlivého procesu, je nutné tento lék nahradit krátkodobě působícím mydriatikem, jako je tropikamid nebo cyklopentolát.
2. K prevenci tvorby zadních synechií se používají krátkodobě působící mydriatika. Při chronické přední uveitidě a středně těžkém zánětu se instilují jednou na noc, aby se zabránilo poruše akomodace. Zadní synechie se však mohou tvořit i při dlouhodobě rozšířené zornici. U dětí může dlouhodobá atropinizace způsobit rozvoj amblyopie.
3. K protržení vzniklých srůstů se používá intenzivní instilace mydriatik (atropin, fenylefrin) nebo jejich subkonjunktivální injekce (adrenalin, atropin a prokain).

Steroidní léky v léčbě uveitidy

Steroidy jsou hlavní složkou léčby uveitidy. Možnosti podání jsou: lokálně, ve formě kapek nebo mastí, parabulbární injekce, intravitreální injekce, systémově. Zpočátku se steroidy bez ohledu na způsob podání předepisují ve vysokých dávkách s následným postupným snižováním v závislosti na aktivitě zánětlivého procesu.

Lokální steroidní terapie pro uveitidu

Steroidy se předepisují lokálně při přední uveitidě, protože jejich terapeutická koncentrace se tvoří před čočkou. Je vhodnější používat silné steroidní léky, jako je dexamethason, betamethason a prednisolon, na rozdíl od fluorometolonu. Roztoky léků pronikají rohovkou lépe než suspenze nebo masti. Mast však lze aplikovat i na noc. Frekvence vkapávání očních kapek závisí na závažnosti zánětlivého procesu a může se pohybovat od 1 kapky každých 5 minut až po 1 kapku jednou denně.

Léčba akutní přední uveitidy závisí na závažnosti zánětlivého procesu. Zpočátku se léčba provádí každých 15 minut po dobu několika hodin a poté se dávka postupně snižuje na 4krát denně po dobu několika dnů. Pokud aktivita zánětlivého procesu ustoupí, frekvence instilací se sníží na 1 kapku týdně a instilace se po 5-6 týdnech zastaví. Aby se rozpustil fibrinózní exsudát a zabránilo se následnému rozvoji glaukomu s pupilárním blokem, do přední komory se pomocí jehly vstříkne tkáňový aktivátor plazminogenu (12,5 mcg v 0,1 ml).

Léčba chronické přední uveitidy je poměrně komplikovaná vzhledem k existenci zánětlivého procesu po dobu několika měsíců, někdy i let. V případě exacerbace procesu (počet buněk v tekutině přední komory +4) se léčba provádí stejně jako u akutní přední uveitidy. Po ústupu procesu (počet buněk v tekutině na +1) se počet instilací sníží na 1 kapku za měsíc s následným zrušením.

Po ukončení léčby by měl být pacient do několika dnů vyšetřen, aby se potvrdila absence známek recidivující uveitidy.

Komplikace užívání steroidů

• glaukom;
• šedý zákal způsobený užíváním steroidních léků, a to jak lokálně, tak systémově. Riziko vzniku šedého zákalu závisí na dávce a režimu podávání léku;
• Komplikace rohovky jsou méně časté a zahrnují sekundární bakteriální nebo plísňové infekce, keratitidu způsobenou virem herpes simplex a tavení rohovky v důsledku inhibice syntézy kolagenu;
• Systémové komplikace způsobené dlouhodobým užíváním drog jsou u dětí běžné.

Parabulbární steroidní injekce

Výhody oproti lokální aplikaci:

• Pomáhají dosáhnout terapeutické koncentrace za čočkou.
• Vodné roztoky léčiv nejsou schopny proniknout rohovkou při lokální aplikaci, ale pronikají transsklerálně při parabulbárních injekcích.
• Dlouhodobého účinku se dosahuje podáváním léků, jako je triamcinolon acetonid (kenalog) nebo methylprednisolon acetát (denomedron).

Indikace k použití

• Těžká akutní přední uveitida, zejména u pacientů s ankylozující spondylitidou, s přítomností fibrinózního exsudátu v přední komoře nebo hypopyonu.
• Jako doplňková léčba chronické přední uveitidy, při absenci pozitivní dynamiky z lokální a systémové terapie.
• Periferní uveitida.
• Nedostatek souhlasu pacienta s použitím lokální nebo systémové terapie.
• Chirurgický zákrok pro uveitidu.

Anestezie spojivek

• instilace lokálního anestetika, jako je amethokain, každou minutu v 5minutových intervalech;
• Malý vatový tampon namočený v roztoku ametokainu nebo jiné látky se na 5 minut umístí do spojivkového vaku na straně injekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Přední subtenonální injekce

• 1 ml steroidního léčiva se natáhne do 2ml injekční stříkačky a zavede se 10 mm dlouhá jehla;
• pacient je požádán, aby se podíval opačným směrem, než je místo vpichu (obvykle nahoru);
• Anatomickou pinzetou uchopte a zvedněte spojivku pomocí Tenonového pouzdra;
• v určité vzdálenosti od oční bulvy se v místě jejich zachycení zavede jehla skrz spojivku a Tenonovo pouzdro;
• Pomalu se vstříkne 0,5 ml léku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zadní subtenonová injekce

• Do 2ml injekční stříkačky se natáhne 1,5 ml steroidního léčiva a zavede se 16 mm dlouhá jehla;
• pacient je požádán, aby se podíval opačným směrem, než je místo injekce: nejčastěji - směrem k nosu, pokud je injekce aplikována do superotemporálního kvadrantu;
• punkce bulbární spojivky se provádí v těsné blízkosti oční bulvy, jehla směřuje k orbitální klenbě;
• Pomalu zasouvejte jehlu dozadu a držte ji co nejblíže oční bulvě. Abyste zabránili poškození oční bulvy, provádějte s jehlou lehké, přerušované pohyby a pozorujte oblast limbu: posunutí oblasti limbu naznačuje perforaci bělimy.
• Pokud nelze jehlu dále zavést, mírně zatáhněte píst směrem k sobě a pokud ve stříkačce není krev, vstříkněte 1 ml přípravku. Pokud je jehla daleko od oční bulvy, nemusí dojít k dostatečné absorpci steroidní látky skrz bělimu.

Alternativní metodou je naříznutí spojivky a Tenonového pouzdra a injekční aplikace léku pomocí slepé subtenonové nebo slzné kanyly.

Intravitreální injekce steroidů

Intravitreální injekce steroidu triamcinolon acetonidu (2 mg v 0,05 ml) je stále předmětem studií. Léčivo bylo úspěšně použito k léčbě cystoidního makulárního edému u chronické uveitidy.

Systémová steroidní terapie

Systémové léky pro léčbu uveitidy:

• prednisolon 5 mg perorálně. Pacientům se zvýšenou kyselostí žaludeční šťávy se předepisují potahované tablety;
• Injekce adrenokortikotropního hormonu jsou předepsány pacientům, pokud perorální užívání léku neprojeví žádný účinek.

Indikace pro použití systémové terapie uveitidy

• Přetrvávající přední uveitida rezistentní na lokální terapii, včetně injekční terapie.
• Periferní uveitida refrakterní na injekci do zadní subtenonové oblasti.
• Některé epizody zadní uveitidy nebo panuveitidy, zejména s těžkým bilaterálním postižením.

Obecná pravidla pro předepisování léků:

• Začínají s velkými dávkami léku a postupně je snižují.
• Doporučená počáteční dávka predisolonu je 1 mg na kg tělesné hmotnosti, užívaná jednou ráno.
• S poklesem aktivity zánětlivého procesu se dávka léku postupně snižuje během několika týdnů.
• Při předepisování léku na dobu kratší než 2 týdny není nutné dávku postupně snižovat.

Nežádoucí účinky systémové terapie závisí na délce podávání léku:

• Krátkodobá terapie může vést k dyspeptickým a duševním poruchám, elektrolytové nerovnováze, aseptické nekróze pokožky hlavy a stehen. Někdy se vyvine hyperosmolární hyperglykemické kóma;
• Dlouhodobá terapie vede k rozvoji Cushingoidního stavu, osteoporózy, růstové retardace u dětí, exacerbaci onemocnění, jako je tuberkulóza, cukrovka, myopatie a výskyt katarakty.

Imunosupresivní léky

Imunosupresivní léky se dělí na: antimetabolity (cytotoxické), inhibitory T-buněk.

Indikace k použití:

1. Uveitida s hrozbou ztráty zraku, bilaterální, neinfekční etiologie, s častými exacerbacemi, bez účinku steroidní terapie.
2. Výrazné nežádoucí účinky v důsledku užívání steroidních léků. Při počátečním předepsání správně zvolené dávky imunosupresivního léku je doba podávání 6-24 měsíců. Poté se dávka postupně snižuje a vysazuje během následujících 6-12 měsíců. Někteří pacienti však potřebují delší podávání léku při sledování aktivity zánětlivého procesu.

Antimetabolické látky

Azathioprin

• Indikace: Behcetova choroba:
• Dávkování: 1-3 mg na 1 kg tělesné hmotnosti (tablety 50 mg) ráno nebo se dávka volí individuálně;
• nežádoucí účinky: potlačení růstu kostí, gastrointestinální a hepatotoxické komplikace;
• kontrola: kompletní krevní obraz každé 4-6 měsíce a jaterní testy každých 12 dní.

Methotrexát

• Indikace: skupina chronických uveitid neinfekční etiologie, rezistentních na steroidní terapii;
• Dávka: 7,5–25 mg jednou týdně;
• nežádoucí účinky: potlačení růstu kostí, hepatotoxické projevy, pneumonie. Při užívání léku v malých dávkách jsou vzácné, častěji se pozorují gastrointestinální poruchy;
• kontrola: kompletní krevní obraz a jaterní testy každé 1-2 měsíce.

Mykofenolát mofetil

• Indikace: Není plně prozkoumáno. Doporučuje se k použití jako alternativní léčba;
• Dávkování: 1 g 2krát denně;
• nežádoucí účinky: gastrointestinální poruchy a potlačení růstu kostí;
• kontrola: celkový krevní test zpočátku jednou týdně po dobu 4 týdnů, poté méně často.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Inhibitory T buněk

Cyklosporin

• indikace: Behcetova choroba, periferní uveitida, Vogt-Koyanagi-Haradův syndrom, Birdshoiova chorioretinitida, sympatická oftalmie, retinální vaskulitida;
• Dávkování: 2-5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti jednou za 2 dávky;
• nežádoucí účinky: hypertenze, hirsutismus, hyperplazie sliznice dásní, nefro- a hepatotoxické poruchy;
• kontrola: měření krevního tlaku, kompletní krevní obraz a stanovení funkcí jater a ledvin.

Takrolimus (FK 506)

• Indikace: nebylo plně studováno. Používá se jako alternativa k cyklosporinům při absenci pozitivního účinku z jejich užívání nebo při rozvoji závažných vedlejších účinků;
• dávka: 0,05-0,15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti jednou denně;
• nežádoucí účinky: nefrotoxické a gastrointestinální poruchy, hyperglykémie, neurologické poruchy;
• kontrola: sledování krevního tlaku, funkce ledvin, stanovení hladiny glukózy v krvi týdně, poté méně často.

Prevence uveitidy

Prevence uveitidy je složitý problém spojený s eliminací vlivu nepříznivých faktorů prostředí a také s posílením obranných mechanismů. Vzhledem k tomu, že je možná intrauterinní a časná infekce dětí, stejně jako chronická kontaminace lidí různými virovými a bakteriálními patogeny v důsledku jejich širokého rozšíření v přírodě, měla by hlavní opatření k prevenci uveitidy zahrnovat:

1. prevence nových onemocnění a exacerbací chronických infekcí (toxoplazmóza, tuberkulóza, herpes, cytomegalovirus, zarděnky, chřipka atd.) u těhotných žen, zejména v rodinných a jiných ohništích infekcí;
2. eliminace účinků nepříznivých faktorů prostředí (podchlazení, přehřátí, pracovní rizika, stres, alkohol, poranění očí), zejména u osob trpících častými nachlazeními, chronickými infekcemi, různými projevy alergií, syndromickými onemocněními, meningoencefalitidou;
3. prevence přenosu infekce na vnímavé osoby s přihlédnutím ke zdrojům a cestám infekce ve vztahu k typu infekčního agens, zejména v období epidemického šíření virových a bakteriálních infekcí v dětských skupinách a zdravotnických zařízeních.