Ultrazvukové příznaky akutní žilní trombózy

Ultrazvuková diagnostika akutní žilní trombózy

Akutní žilní trombózy systému dolní duté žíly se dělí na embologenní (flotující neboli neokluzivní) a okluzivní. Neokluzivní trombóza je zdrojem plicní embolie. Systém horní duté žíly představuje pouze 0,4 % plicních embolií, pravé srdce 10,4 %, zatímco dolní dutá žíla je hlavním zdrojem této závažné komplikace (84,5 %).

Diagnózu akutní žilní trombózy lze během života stanovit pouze u 19,2 % pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii. Data od jiných autorů naznačují, že četnost správné diagnózy žilní trombózy před rozvojem fatální plicní embolie je nízká a pohybuje se v rozmezí 12,2 až 25 %.

Pooperační žilní trombóza je velmi závažný problém. Podle V. S. Saveljeva se pooperační žilní trombóza vyvíjí po všeobecných chirurgických zákrocích v průměru u 29 % pacientů, v 19 % případů po gynekologických zákrocích a v 38 % po transvezikální adenomektomii. V traumatologii a ortopedii je toto procento ještě vyšší a dosahuje 53–59 %. Zvláštní role se klade na včasnou pooperační diagnostiku akutní žilní trombózy. Proto by všichni pacienti, kteří představují určité riziko z hlediska pooperační žilní trombózy, měli podstoupit kompletní vyšetření systému dolní duté žíly alespoň dvakrát: před a po operaci.

U pacientů s arteriální insuficiencí dolních končetin se považuje za zásadně důležité identifikovat poruchy průchodnosti hlavních žil. To je obzvláště nutné u pacienta, který má podstoupit chirurgický zákrok k obnovení arteriálního průtoku krve v končetině; účinnost takového chirurgického zákroku je snížena při přítomnosti různých forem obstrukce hlavních žil. Proto by u všech pacientů s ischemií končetin měly být vyšetřeny jak arteriální, tak žilní cévy.

Přestože v posledních letech bylo dosaženo významného pokroku v diagnostice a léčbě akutní žilní trombózy dolní duté žíly a periferních žil dolních končetin, zájem o tento problém v posledních letech neklesá, ale neustále roste. Zvláštní role je stále věnována otázkám včasné diagnostiky akutní žilní trombózy.

Akutní žilní trombózy se podle lokalizace dělí na trombózy iliako-kaválního segmentu, femoropopliteálního segmentu a trombózy žil dolní končetiny. Kromě toho mohou být tromboticky poškozeny i velké a malé safenózní žíly.

Proximální hranice akutní žilní trombózy může být v infrarenální části dolní duté žíly, suprarenálně, dosáhnout pravé síně a nacházet se v její dutině (je indikována echokardiografie). Proto se doporučuje začít vyšetřování dolní duté žíly od oblasti pravé síně a poté postupně postupovat dolů k její infrarenální části a místu, kde se iliakální žíly vlévají do dolní duté žíly. Je třeba poznamenat, že největší pozornost by měla být věnována nejen vyšetření kmene dolní duté žíly, ale i žil do něj vtékajících. V první řadě se jedná o renální žíly. Trombotické poškození renálních žil je obvykle způsobeno objemovým útvarem ledviny. Nesmíme zapomínat, že příčinou trombózy dolní duté žíly mohou být ovariální nebo testikulární žíly. Teoreticky se předpokládá, že tyto žíly kvůli svému malému průměru nemohou vést k plicní embolii, zejména proto, že šíření trombu do levé ledvinové žíly a dolní duté žíly podél levé ovariální nebo testikulární žíly kvůli jejich křivosti vypadá kazuisticky. Vždy je však nutné snažit se tyto žíly vyšetřit, alespoň jejich ústí. V přítomnosti trombotické okluze se tyto žíly mírně zvětšují, lumen se stává heterogenním a jsou dobře umístěny ve svých anatomických oblastech.

Při ultrazvukovém triplexním skenování se žilní trombózy dělí ve vztahu k lumen cévy na nástěnné, okluzivní a plovoucí tromby.

Mezi ultrazvukové známky trombózy stěny žíly patří vizualizace trombu s přítomností volného průtoku krve v této oblasti změněného lumen žíly, absence úplného kolapsu stěn při stlačení žíly senzorem, přítomnost defektu plnění při barevném Dopplerovském zobrazení a přítomnost spontánního průtoku krve při spektrálním Dopplerovském zobrazení.

Trombóza je považována za okluzivní, pokud jsou jejími příznaky absence kolapsu stěny během komprese žíly senzorem, stejně jako vizualizace inkluzí různé echogenicity v lumen žíly, absence průtoku krve a barvení žíly ve spektrálním Dopplerovském a barevném Dopplerovském režimu. Ultrazvuková kritéria pro plovoucí tromby jsou: vizualizace trombu jako echogenní struktury umístěné v lumen žíly s přítomností volného prostoru, oscilační pohyby vrcholu trombu, absence kontaktu mezi stěnami žíly během komprese senzorem, přítomnost volného prostoru během respiračních testů, obalující typ průtoku krve s barevným kódováním průtoku, přítomnost spontánního průtoku krve pomocí spektrálního Dopplerovského vyšetření.

Možnosti ultrazvukových technologií v diagnostice stáří trombotických mas jsou neustále předmětem zájmu. Identifikace známek flotujících trombů ve všech stádiích organizace trombózy umožňuje zvýšit efektivitu diagnostiky. Obzvláště cenná je včasná diagnostika čerstvé trombózy, která umožňuje přijmout opatření k včasné prevenci plicní embolie.

Po porovnání ultrazvukových dat plovoucích trombů s výsledky morfologických studií jsme dospěli k následujícím závěrům.

Ultrazvukové příznaky červeného trombu jsou: hypoechoický rozmazaný obrys, anechoický trombus v oblasti vrcholu a hypoechoická distální část s oddělenými echogenními inkluzemi. Příznaky smíšeného trombu jsou heterogenní struktura trombu s hyperechoickým jasným obrysem. Ve struktuře trombu v distálních částech převládají heteroechoické inkluze, v proximálních částech převážně hypoechoické inkluze. Příznaky bílého trombu jsou: plovoucí trombus s jasnými konturami, smíšená struktura s převahou hyperechoických inkluzí a při barevném Dopplerovském zobrazování jsou zaznamenány fragmentární toky trombotickými masami.