Diagnostika těhotenství a těhotenských poruch

Význam radiačních metod v diagnostice těhotenství a jeho poruch je velmi velký. Stačí vyjmenovat hlavní úkoly radiačních studií.

Jedná se za prvé o potvrzení těhotenství, stanovení polohy plodu (v děloze nebo břišní dutině), stanovení počtu plodů, objasnění věku a pohlaví plodu a správnosti jeho vývoje, rozpoznání anomálií plodu a jeho úmrtí. Za druhé, posouzení polohy, velikosti a stavu placenty a amnionu. Za třetí, měření pánve a posouzení stavu porodních cest (zejména vyloučení překážek porodního aktu, jako jsou deformace pánve, cysty na vaječnících atd.). Za čtvrté, stanovení hormonálního stavu těhotné ženy.

Morfologické a funkční změny v těle během těhotenství jsou citlivě detekovány radiačními metodami. Během fyziologického průběhu těhotenství jsou již v raném období na termogramech stanoveny hypertermické zóny v mléčných žlázách, přední břišní stěně (zejména nad stydkou kostí) a krku. Radioimunitní testy, které odrážejí hormonální přestavbu organismu, jsou ještě citlivější. Ultrazvukové metody však získaly vedoucí roli v radiační diagnostice. V současné době většina zdravotnických zařízení zavádí screeningové programy pro vyšetření všech těhotných žen. Na základě kombinace klinických, ultrazvukových a radioimunologických údajů se činí závěr o povaze průběhu těhotenství a potřebě případných léčebných a preventivních opatření.

Sonografie je jednou z nejpřesnějších metod pro zjištění těhotenství. Již v 5.–6. týdnu těhotenství se na sonogramech objevuje obraz oplodněného vajíčka. Je umístěno v děloze asymetricky a má vzhled dutiny s echonegativním středem a echogenním okrajem.

V normálním těhotenství, na rozdíl od mimoděložního těhotenství, se obrys plodového vaku skládá ze dvou prstenců vepsaných jeden do druhého. V 6. týdnu zabírá oplodněné vajíčko 1/3 děložní dutiny, v 8.-9. týdnu téměř polovinu. Objevují se nerovnosti v tloušťce klků, způsobené tvorbou placenty. Detailní snímky se nejlépe rozliší transvaginální sonografií. Od 8.-9. týdne se žloutkový vak začíná vizualizovat jako kulovitý útvar o průměru 5-6 mm. Obraz embrya lze získat v 7.-8. týdnu, což je známkou normálního průběhu těhotenství. Embryo se nachází v blízkosti stěny amnionu, má velikost 9-10 mm. Během tohoto období je již možné vyšetřit činnost jeho srdce.

Jak se embryo dále vyvíjí, stávají se zřejmými všechny jeho hlavní struktury. V 9.–10. týdnu se začíná objevovat hlava a tělo, v 10.–11. týdnu končetiny a pupeční šňůra. Ve 12. týdnu je detekován ultrazvukový signál ze středových struktur mozku (M-echo). M-echo slouží jako referenční bod v diagnostice řady patologických změn v mozku plodu. Placenta je v 8.–10. týdnu poměrně jasně viditelná; ve 12. týdnu má vzhled homogenní echogenní masy.

Pomocí ultrazvuku v energetickém Dopplerovském režimu se od 10. týdne těhotenství studuje činnost srdce a žaludku. Přibližně ve stejnou dobu se zaznamenávají pomalé pohyby plodu. Později se objevují rychlé trhavé pohyby, které jsou doprovázeny pohyby končetin. Mimochodem, poznamenáváme, že části kostry plodu jsou na rentgenových snímcích viditelné nejdříve ve 13.–14. týdnu.

Gestační věk se určuje ultrazvukovým měřením dělohy, oplodněného vajíčka a embrya. Děloha se začíná zvětšovat o 7-10 mm týdně od 7. týdne těhotenství. Na základě výsledků ultrazvukové biometrie lze gestační věk v prvním trimestru určit s přesností až na 1 týden pomocí speciálních tabulek. Spolehlivé údaje pro to lze získat měřením oplodněného vajíčka. Jeho týdenní přírůstek je 5-8 mm. Přesnost výpočtu gestačního věku na základě oplodněného vajíčka je ±4-7 dní. Důležitým ukazatelem jsou také výsledky fetometrie - měření plodu, zejména mezi 10. a 26. týdnem. Existují tabulky uvádějící různé parametry plodu v různých obdobích těhotenství.

Existují také tabulky, které shrnují rozměry plodu na rentgenovém snímku a také načasování výskytu bodů osifikace v různých kostech viditelných na rentgenových snímcích. Rentgenové záření je však povoleno pouze pro zvláštní indikace a je absolutně zakázáno během prvního trimestru těhotenství, kdy je plod obzvláště citlivý na účinky ionizujícího záření.

Pohlaví plodu lze určit mezi 24. a 34. týdnem. Sonogramy pořízené během tohoto období ukazují u chlapců snímky šourku a penisu. V pozdějších stádiích je obtížnější tyto orgány detekovat kvůli větší velikosti plodu a sníženému objemu plodové vody.

Pro porodníka je důležité znát umístění a stav placenty. Placenta je na sonogramech viditelná na začátku druhého trimestru těhotenství jako plochý, echopozitivní útvar granulární struktury. Její okraj směřující k plodové vodě je čirý, zatímco báze směřující k děložní stěně není jasně ohraničená. Ve třetím trimestru se stávají viditelnými jednotlivé laloky placenty. Maximální tloušťky placenty - 35-40 mm - je dosaženo do 35. týdne těhotenství. Poté se placenta poněkud ztenčuje a zplošťuje. Zploštění v dřívějším stádiu je nepříznivým znakem. Pozoruje se u polyhydramnionu, hypotrofie plodu, hemolytické choroby plodu a některých jejích anomálií. Ve všech těchto případech souběžně se ztenčováním placenty klesá koncentrace placentárního laktogenu a progesteronu v krvi.

Velký praktický význam má stanovení vztahu mezi spodním okrajem placenty a vnitřním ústím děložního čípku. Za normálních okolností by tato vzdálenost neměla být menší než 7 cm. V opačném případě hovoříme o nízkém umístění nebo částečném placenta previa. Takové ženy často krvácejí. V tomto ohledu je v případě stabilní polohy placenty v blízkosti děložního čípku těhotná žena zařazena do rizikové skupiny a je hospitalizována k lékařskému sledování 2 týdny před očekávaným porodem. Úplné placenta previa, kdy tato zakrývá ústí děložního čípku, představuje zvláštní nebezpečí z hlediska děložního krvácení.

Ultrazvukovým příznakem hrozícího potratu je periodicky se vyskytující lokální ztluštění svalové stěny dělohy, které deformuje oplodněné vajíčko. Příznakem začínajícího potratu je oddělení oplodněného vajíčka od stěny dělohy. To je jasně viditelné na sonogramu, protože se objeví echonegativní proužek způsobený vytékající krví. Pokles koncentrace placentárního laktogenu, estriolu a progesteronu v krvi potvrzuje začínající potrat.

Jednou z nejzávažnějších komplikací těhotenství je intrauterinní úmrtí plodu. Radioimunologické studie odhalují nízké koncentrace placentárního laktogenu a progesteronu.

Ultrazvukové vyšetření pomáhá při diagnostice mimoděložního těhotenství. Spolehlivým znakem je detekce oplodněného vajíčka a embrya mimo dělohu s „prázdnou“ dělohou, tj. bez těchto útvarů. Pokud žena nemá hojný krvavý výtok, lze do děložního hrdla zavést 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. V případě mimoděložního těhotenství sonogramy jasně ukazují echonegativitu děložní dutiny a vejcovodů. Radiografickým znakem mimoděložního těhotenství je také lokalizace plodu mimo dělohu.

Pro porodníky má znalost radioimunologických ukazatelů normálního a abnormálního těhotenství značný význam. Během těhotenství se v těle ženy vytváří unikátní endokrinní systém fetoplacentárního komplexu, který koriguje složitý vztah mezi matkou a plodem. Hlavními produkty fetoplacentárního systému jsou steroidní galaktotropní a somatotropní hormony.

Nejdůležitějším měřením pro posouzení funkce placenty a stavu plodu je stanovení hladiny placentárního laktogenu (PL), alfa-fetoproteinu (AFP), progesteronu a estriolu.

Příznivý průběh porodu může být bráněn nesprávnou polohou plodu, rozdílem mezi velikostí plodu a velikostí pánve, různými anomáliemi a onemocněními porodních cest ženy. Včasná diagnostika těchto stavů se provádí ultrazvukovým vyšetřením a magnetickou rezonancí. Možnosti sonografie jsou diskutovány výše. Zde poznamenáváme, že použití magnetické rezonance otevírá široké perspektivy pro porodnickou kliniku, protože analýza magnetických rezonančních tomogramů umožňuje získat komplexní informace o děloze, vaječnících, stavu plodu, placentě, měkkých tkáních porodních cest bez ozáření matky a plodu. Při absenci moderních technických prostředků lze velikost pánve a polohu plodu určit rentgenovou metodou, včetně rentgenové pelvimetrie - měření velikosti pánve a hlavičky plodu pomocí rentgenového záření. Pro tento účel byly vyvinuty různé metody rentgenového měření. Zdůrazňujeme, že doporučení těhotné ženy k rentgenovému vyšetření by mělo být odůvodněno a zaznamenáno v ambulantní kartě nebo v porodní anamnéze. Do praxe postupně vstupují intervenční radiační metody vyšetření a korekce stavu plodu - formuje se fetální radiační chirurgie. Pod kontrolou ultrazvukového vyšetření se provádí časná amniocentéza, biopsie chorionu, odběry krve plodu (pro diagnostiku hemofilie, talasemie a dalších lézí), biopsie kůže plodu, léčba obstrukce močových cest atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]