Ultrazvukové známky normální dělohy

Echografické charakteristiky normální anatomické struktury dělohy

Ultrazvuk začíná studiem umístění dělohy, což má velký význam při provádění invazivních zákroků.

Poloha dělohy. Při transabdominálním ultrazvuku umožňuje longitudinální skenování diagnostikovat posunutí dělohy podél sagitální osy na základě úhlu sklonu mezi tělem a děložním hrdlem: při hyperanteflexi se úhel zmenšuje, při retroflexi hodnota tohoto úhlu ve vztahu k močovému měchýři přesahuje 180°. Průřezové vyšetření umožňuje identifikovat odchylku dělohy doleva nebo doprava.

Během transvaginálního ultrazvukového vyšetření představuje určení topografie dělohy určité obtíže, což je spojeno se zmenšením projekční plochy ultrazvukových vln. V důsledku toho se v závislosti na poloze dělohy v pánevní dutině postupně vyšetřují její různé části; detekce fundu dělohy indikuje retroflexi dělohy a děložního hrdla anteflexi.

V předozadní části transvaginální ultrazvuk určuje stav děložního čípku: směr osy cervikálního kanálu, stav endocervixu a vnitřního ústí.

Cervikální kanál je velmi snadno viditelný a je definován jako pokračování endometria. Endocervix je na echogramu znázorněn lineárním echem s vysokou úrovní absorpce zvuku. Ultrazvukový obraz závisí na množství a kvalitě cervikálního hlenu a liší se v závislosti na fázi menstruačního cyklu: od tenké echogenní struktury až po velmi výraznou hypoechogenní dutinu, zejména v preovulačním období.

V některých případech se v určité vzdálenosti od endocervixu, blíže k zevnímu ústí, nacházejí cystické tenkostěnné kulaté dutiny dosahující průměru 20-30 mm (Ovulae Nabothi). V bezprostřední blízkosti podél cervikálního kanálu je možné detekovat tekuté útvary různých velikostí, které jsou podle většiny výzkumníků rozšířenými endocervikálními žlázami v důsledku obstrukce.

Velikost a tvar dělohy se obvykle značně liší v závislosti na paritě a stavu reprodukčního systému. V reprodukčním období má děloha na echogramu tvar hrušky, její délka dosahuje 6 cm, anteroposteriorní velikost je 4 cm.

U žen, které rodily, se všechny rozměry dělohy zvětšují o 0,7-1,2 cm. V postmenopauze se pozoruje zmenšení velikosti dělohy.

Posouzení stavu myometria. Myometrium je rozděleno do 3 zón.

Vnitřní (hypoechogenní) zóna je nejvíce vaskularizovanou částí myometria a obklopuje echogenní endometrium. Střední (echogenní) zóna je od vnější vrstvy myometria oddělena cévami.

Důležitým ukazatelem je tzv. středová děložní echo (M-echo), což je odraz ultrazvukových vln od endometria a stěn děložní dutiny. Posuzuje se jeho tvar, kontury, vnitřní struktura a předozadní velikost – parametr, který má největší diagnostickou hodnotu u patologických stavů endometria. Při interpretaci tohoto kritéria je třeba vzít v úvahu věk pacientky, fázi menstruačního cyklu u žen v reprodukčním věku a v případě děložního krvácení jeho trvání a individuální charakteristiky.

Existují 4 stupně, odpovídající ultrazvukovému obrazu charakterizujícímu fyziologické procesy v endometriu:

• Stupeň 0. Středová struktura dělohy se projevuje jako lineární echo s vysokou akustickou hustotou; je stanovena v rané proliferativní fázi menstruačního cyklu a indikuje nízký obsah estrogenů v těle.
• Stupeň 1. Lineární M-echo je obklopeno echopozitivním okrajem způsobeným edémem stromatu sliznice děložní dutiny; stanoveno v pozdní folikulární fázi: pod vlivem estrogenů dochází k prudkému zvětšení velikosti tubulárních žláz se ztluštěním endometria.
• Stupeň 2 je charakterizován zvýšením echogenicity distální M-echo zóny (bezprostředně sousedící s endometriem). Tento typ echogramu se obvykle vyskytuje v preovulačním období a odráží dokončení zrání dominantního folikulu, což se shoduje se zvýšením obsahu progesteronu.
• Stupeň 3. Medián M-echa je definován jako homogenní, výrazná hyperechoická struktura a odpovídá sekreční fázi ovariálně-menstruačního cyklu; ultrazvukový obraz je vysvětlen zvýšenou koncentrací glykogenu v endometriálních žlázách, způsobenou účinkem progesteronu.

Jednodušší interpretaci echogramů v souladu s fázemi menstruačního cyklu navrhli Timor-Trisch a Rottem (1991). Během menstruace je endometrium reprezentováno tenkou, přerušovanou echogenní linií; v děložní dutině jsou vizualizovány husté hypoechogenní struktury (krevní sraženiny). V proliferativní fázi menstruačního cyklu je tloušťka endometria, izoechogenní vzhledem k myometru, 4-8 mm. V periovulačním období může být endometrium reprezentováno trilineární echo. V sekreční fázi menstruačního cyklu je tloušťka echogenního endometria od 8 do 14 mm.

Po menopauze je endometrium obvykle tenké (méně než 10 mm v předozadní části). Atrofické endometrium je na echogramu charakterizováno tloušťkou menší než 5 mm. V postmenopauze lze M-echo vizualizovat při transabdominálním vyšetření ve 27–30 % případů, při transvaginálním vyšetření v 97–100 %. Někdy lze v děložní dutině stanovit malé množství tekutiny (2–3 ml).

Hlavní cévy malé pánve, které lze vizualizovat transvaginálním ultrazvukem a které se používají v diagnostice děložní patologie, jsou děložní tepny a žíly a také endometriální cévy. Děložní cévy lze obvykle snadno zobrazit na úrovni vnitřního ústí, blíže k bočním stěnám dělohy. Dopplerovské vyšetření průtoku krve v těchto cévách nám umožňuje posoudit prokrvení dělohy.

Četné studie prokázaly změny křivek rychlosti průtoku krve v děložní tepně v závislosti na menstruačním cyklu: výrazný pokles indexu pulsatility a indexu odporu v luteální fázi. Dosud neexistuje shoda ohledně změn indexů průtoku krve v děložní tepně v periovulačním období. Pro správnou interpretaci dat ze studií průtoku krve si však zaslouží pozornost cirkadiánní rytmus indexu pulsatility v děložní tepně v periovulačním období: index pulsatility je ráno výrazně nižší než večer (během dne se zvyšuje).

Intra- a subendometriální cévy endometria jsou přístupné pro vizualizaci pomocí transvaginálního ultrazvuku a barevného Dopplerovského mapování. Stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti průtoku krve je nejjednodušší vyšetření, které však poskytuje nejcennější informace o stavu endometria. Právě absencí průtoku krve v subendometriálních cévách Zaidi a kol. (1995) tedy vysvětlují selhání embryonálního transferu během in vitro fertilizace.

Hloubka vaskulární penetrace endometria se posuzuje podle větší vnitřní části endometria s pulzujícími cévami. V přítomnosti třívrstvého endometria (periovulační období) se k posouzení stupně vaskulární penetrace dělohy používá Applebaumova klasifikace (1993) podle zón:

• Zóna 1 - cévy pronikají vnější hypoechoickou vrstvou myometria obklopujícího endometrium, ale nepronikají hyperechoickou vnější vrstvou endometria.
• Zóna 2 - cévy pronikají hyperechogenní vnější vrstvou endometria.
• Zóna 3 - cévy pronikají hypoechogenní vnitřní částí endometria.
• Zóna 4 - cévy dosahují endometriální dutiny.