Technika ultrazvukové dopplerovské cévní ultrasonografie

Pro ultrazvukovou dopplerografii není nutná žádná speciální příprava. Je nutné, aby pacient 2 hodiny před vyšetřením nepodstupoval léčbu ovlivňující stav cév ani fyzioterapii.

Ultrazvuková dopplerografie cév se provádí v poloze pacienta vleže na zádech, nejlépe bez polštáře. Lékař si k němu sedne a nejprve pečlivě vyšetří oblast obličeje a krku. Zvláštní pozornost je věnována identifikaci přítomnosti, lokalizace a závažnosti zvýšené pulzace v projekci krčních tepen a krčních žil. Poté lékař pečlivě prohmatá všechny přístupné segmenty krčních tepen: společnou karotickou tepnu, bifurkace, větve zevních krčních tepen - obličejovou v oblasti úhlu dolní čelisti, povrchovou temporální - na úrovni tragusu ušních boltců. Doporučuje se předběžná auskultace projekce společné krční tepny, bifurkací, podklíčkových tepen a orbitálních tepen se sklopenými víčky. V tomto případě je vhodnější použít kuželovitý zvon stetoskopu. Přítomnost systolického šelestu nad projekcí krční a/nebo podklíčkové tepny je obvykle charakteristická pro stenotickou stenózu. Při výrazném zúžení sifonu vnitřní karotické tepny je někdy slyšet pískavý zvuk v oběžné dráze. Po orientační palpaci a auskultaci se senzor namaže kontaktním gelem a poté se začne s palpačně označenou lokalizací extrakraniálních segmentů karotických tepen. Nejdůležitější podmínkou pro adekvátnost diagnostické manipulace je střídavé studium symetrických řezů extrakraniálních cév vpravo a vlevo. Zpočátku se mohou objevit potíže s určením síly tlaku senzoru na kůži. Je důležité, aby ruka výzkumníka držící sondu nevisela bez opory - tato poloha je nepohodlná a brání získání stabilního signálu průtoku krve, protože nedochází k rovnoměrnému a stálému kontaktu senzoru s kůží. Předloktí lékaře by mělo volně ležet na hrudi pacienta. To výrazně zjednodušuje pohyb ruky při lokalizaci cév a je to zvláště důležité pro adekvátní provedení kompresních testů. Po nashromáždění určitých zkušeností lékař detekuje optimální polohu a tlak senzoru na kůži, což umožňuje malými změnami úhlu senzoru (za optimální je považován úhel 45°) získat co nejrezonančnější a nejčistší arteriální nebo žilní signál.

Vyšetření karotického systému začíná lokalizací společné karotické tepny na vnitřním okraji sternocleidomastoidního svalu v jeho dolní třetině.

Senzor o frekvenci 4 MHz je umístěn pod úhlem 45° k linii průtoku krve v cévě v kraniálním směru. Spektrum společné karotické tepny je sledováno po celé její přístupné délce až k bifurkaci. Je třeba poznamenat, že před bifurkací - těsně pod horním okrajem chrupavky štítné žlázy - je obvykle zaznamenán mírný pokles lineární rychlosti průtoku krve s mírným rozšířením spektra, což je spojeno s mírným zvětšením průměru karotické tepny - tzv. bulbu společné karotické tepny. V některých pozorováních lze přibližně ve stejné zóně, ale o něco mediálněji, lokalizovat arteriální signál střední amplitudy s opačným směrem. Jedná se o průtok krve zaznamenaný podél horní tyreoidální tepny - větve homolaterální zevní karotické tepny.

Nad bifurkací společné karotické tepny se nacházejí východy vnitřní a zevní karotické tepny. Je důležité zdůraznit, že místo, kde karotická tepna začíná, by se mělo nazývat „pramen“ a nikoli „ústí“ (ustálený, ale nesprávný termín). Protože mluvíme o proudění tekutiny (v tomto případě krve), použité termíny přirozeně implikují analogii s řekou. V tomto případě však nelze počáteční nebo proximální segment vnitřní karotické tepny nazývat ústí – je to pramen a ústí by se měla nazývat distální část karotické tepny, v místě, kde se větví do střední a přední mozkové tepny.

Při lokalizaci oblasti za bifurkací je třeba vzít v úvahu, že zdroj vnitřní karotické tepny se často nachází posteriorně a laterálně od zevní karotické tepny. V závislosti na úrovni bifurkace je někdy možné dále lokalizovat vnitřní karotickou tepnu až k úhlu mandibuly.

Vnitřní karotická tepna se vyznačuje výrazně vyšší diastolickou rychlostí průtoku v důsledku nízkého oběhového odporu intrakraniálních cév a normálně má charakteristický „zpívající“ zvuk.

Naopak, zevní karotická tepna jako periferní céva s vysokým oběhovým odporem má systolický vrchol, který jasně převyšuje diastolu, a charakteristický náhlý a vyšší zabarvení. V závislosti na úhlu divergence na větvi společné karotické tepny se signály z vnitřní a zevní karotické tepny mohou nacházet jak izolovaně, tak i navzájem se překrývat.

Lokalizace průtoku krve podél větví očních tepen (supratrochleární a supraorbitální) je nejdůležitější součástí ultrazvukové dopplerografie. Podle některých výzkumníků právě tato složka dopplerovské lokalizace nese hlavní informaci pro rozpoznání hemodynamicky významné stenózy karotidy. Senzor s kontaktním gelem se pečlivě instaluje do vnitřního rohu očnice. Zkušenosti ukazují, že při periorbitální insonifikaci je pro pacienta pohodlnější a bezpečnější držet drát u jeho základny než za tělo senzoru. To umožňuje pečlivější dávkování stupně tlaku hlavice senzoru k očnici a minimalizaci možného (zejména pro začínajícího lékaře) tlaku na víčko při provádění komprese společné karotidy. Mírnou změnou stupně tlaku a náklonu dosahujeme maximální amplitudy pulzujícího arteriálního signálu - to je odraz průtoku krve podél supratrochleární tepny. Po spektrografickém vyhodnocení se nutně zaznamená směr průtoku: z lebeční dutiny - antegrádní (ortográdní, fyziologický); do očnice - retrográdní; nebo obousměrné.

Po symetrické insonaci opačné supratrochleární větve se sonda umístí mírně výše a laterálně pro záznam průtoku na supraorbitální tepně.

Vertebrální tepna se nachází mírně pod a mediálně od mastoidního výběžku. Získání pulzujícího arteriálního signálu v této oblasti však nezaručuje umístění vertebrální tepny, protože okcipitální tepna (větev zevní krční tepny) se nachází ve stejné oblasti. Diferenciace těchto cév se provádí pomocí dvou znaků.

• Dopplerogram vertebrální tepny má normálně výraznější diastolickou složku. Hodnoty jejích systolicko-diastolických složek jsou přibližně 2krát nižší než u vnitřní karotidy a vzor pulzující křivky spíše připomíná lichoběžníkové komplexy v důsledku nižšího periferního odporu. Povaha spektrogramu okcipitální tepny je typická pro periferní cévu - vysoká systola a nízká diastola.
• Kompresní test s 3sekundovým stisknutím homolaterální společné karotické tepny pomáhá rozlišit vertebrální tepnu od okcipitální tepny. Pokud se signál ze senzoru umístěného v projekci předpokládané vertebrální tepny přestane registrovat, znamená to, že byla lokalizována okcipitální tepna, nikoli vertebrální tepna. V tomto případě je nutné malé posunutí senzoru a po přijetí nového signálu je třeba stisknutí společné karotické tepny opakovat. Pokud je průtok z lokalizované tepny nadále registrován, znamená to, že operátor nalezl požadovanou vertebrální cévu.

Pro lokalizaci podklíčkové tepny se senzor umístí 0,5 cm pod klíční kost. Změnou úhlu sklonu a stupně tlaku se obvykle získá pulzující arteriální komplex se vzorem charakteristickým pro periferní cévu - výrazná systola, nízká diastola a prvek "zpětného" toku pod izolinií.

Po úvodním vyšetření hlavních tepen hlavy se provádí série objasňujících kompresních testů, které umožňují nepřímé stanovení funkce kolaterálního systému mozku, který má velký význam jak v patogenezi, tak v sanogenezi stenotických a okluzivních lézí. Rozlišuje se několik typů kolaterál:

• extraintrakraniální toky:
  • anastomóza mezi okcipitální tepnou (větví zevní krční tepny) a krčními tepnami (svalovými větvemi vertebrální tepny);
  • spojení mezi horní štítnou tepnou (větví zevní krční tepny) a dolní štítnou tepnou (větví podklíčkové vertebrální tepny);
• extraintracerebrální toky - anastomóza mezi supratrochleární tepnou (větví temporální tepny, vycházející z zevní karotické tepny) a oční tepnou (větví vnitřní karotické tepny);
• intracerebrální toky - podél spojovacích tepen Willisova kruhu.

V případech stenotických a okluzivních lézí vnitřní karotické tepny je více než 70 % hlavních kolaterál nejčastěji následujících:

• homolaterální zevní karotická tepna (zevní karotická tepna → temporální tepna → supratrochleární tepna → oční tepna);
• kontralaterální vnitřní karotická tepna → tok přes přední komunikující tepnu do ischemické hemisféry
• průtok zadní komunikující tepnou ze systému vertebrálních tepen.