Tuková pankreonekróza

Pankreatitida je poměrně závažná patologie postihující břišní orgány. Jednou z variant tohoto onemocnění je tuková pankreatonekróza - nevratné zastavení životně důležité aktivity buněk slinivky břišní.

V případě provokace a rozvoje tohoto onemocnění selhávají metabolické procesy a normální fungování žlázových buněk. To vede k tomu, že buňka začne sama sebe trávit, což vyvolává její smrt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny tukové pankreatické nekrózy

Příroda stvořila lidské tělo dostatečně silné a spolehlivé a musí existovat impuls, souběh určitých faktorů, aby tělo selhalo a spustilo mechanismus sebezničení. Koneckonců, jakákoli nemoc člověka oslabuje, činí ho nechráněným před závažnější patologií. Abychom však mohli stanovit správnou diagnózu a provést účinnou léčbu, je nutné znát příčiny tukové pankreatické nekrózy. Pouze odstraněním základní příčiny se lze zbavit patologických symptomů i samotné nemoci.

Jak ukazují statistiky, příčiny tukové pankreatické nekrózy jsou hlavně:

• Žlučové kameny. Co se týče četnosti provokací onemocnění, dostávají se na první místo. Žlučovody blokují žlučovody, čímž blokují odtok žluči, což vede k otokům, křečím a zvýšenému tlaku ve žlučovodech. A pokud nejsou přijata nouzová opatření, začíná odumírání (nekróza) buněčných tkání.
• Vhození produktů produkovaných žlázou do pankreatických vývodů. K tomu může dojít při poruše Oddiho svěrače, který je zodpovědný za vhození pankreatických sekretů do dvanáctníku.
• Infekční onemocnění v jednom z břišních orgánů.
• Šokový stav, při kterém je narušena mikrocirkulace metabolismu a krve v těle.
• Škodlivé návyky: zneužívání nikotinu, drog a/nebo alkoholu. Týká se to především alkoholických nápojů, které prudce aktivují práci pankreatických sekretů. Tato žláza je obzvláště zatěžována, pokud se spolu s alkoholem do trávicího traktu dostanou velmi tučné potraviny. Při chronickém alkoholismu produkt produkovaný slinivkou zvyšuje svou hustotu, což vede k velkým problémům s jeho průchodem kanálky.
• Tuková pankreatická nekróza může být vyvolána onemocněními, která postihují i jiné břišní orgány, jako je gastritida nebo duodenitida.
• Nadváha způsobená nadměrnou vášní pro jídlo.
• Sekundárně získaná porucha hemostázového systému, ke které dochází pod vlivem různých patologických agensů na organický systém.
• Méně často je tuková pankreatická nekróza důsledkem „neopatrného“ provedení takového diagnostického postupu, jako je pankreatografie, v důsledku čehož došlo k poškození vývodů pankreatického acinu.
• Pooperační komplikace v jednom z břišních orgánů.
• Hypoxie slinivky břišní je hladovění buněk kyslíkem.
• U přibližně 10–15 % diagnóz onemocnění není možné určit etiologii.

Pokud nebudou přijata včasná opatření, je tato patologie plná významných komplikací. Mastná pankreatická nekróza může být vyvolána:

• Omezené hnisavě-zánětlivé onemocnění měkkých tkání slinivky břišní.
• Rozšíření zánětlivého procesu, který začíná postihovat tkáně sousedící s orgánem (parapankreatitida).
• Vnitřní a vnější píštěle.
• Mechanická žloutenka je nebezpečný stav, který se vyvíjí v důsledku obstrukce toku žluči ze žlučovodů do dvanáctníku.
• Vnitřní krvácení.
• Zánět v pobřišnici, vyvolávající rozvoj peritonitidy nebo hnisavého procesu.
• Falešná cysta umístěná ve vláknitých tkáních slinivky břišní.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky tukové pankreatické nekrózy

Pokud se objeví syndrom akutního břicha, pravděpodobnost, že příčinou je tuková pankreatická nekróza, je asi jedno procento. Příznaky jsou poměrně intenzivní a způsobují pacientovi značné utrpení. Příznaky tukové pankreatické nekrózy lze často zaměnit s jinými onemocněními gastrointestinálního traktu, ale existují i určité znaky, podle kterých může kvalifikovaný gastroenterolog zúžit své předpoklady a nasměrovat diagnózu správným směrem.

• Příznaky bolesti se projevují jako ostrý, silný záchvat, lokalizovaný v horní oblasti přední břišní stěny. V závislosti na postižené oblasti žlázy může být bolest pociťována na několika různých místech: pokud došlo k patologickým změnám v hlavě, pacient pocítí bolest na pravé straně v oblasti hypochondria a také v epigastriu; pokud bylo postiženo tělo slinivky břišní nebo její ocas, bude bolest nejintenzivnější na levé straně v oblasti hypochondria a v centrální horní části břicha (epigastriu). Pokud patologické změny postihly celou slinivku břišní, pacient pocítí silnou, stálou, všestrannou bolest.
• Pacient se neustále cítí nevolně. Tento příznak se může po jídle zesílit, což může vést k zvracení. Zvracení může být hojné, přičemž vycházející tekutina obsahuje zbytky nestrávené potravy v žaludku a žluč. Obsah zvratků však v tomto případě nikdy neobsahuje střevní produkty. I doušek čisté vody může vyvolat dávivý reflex.
• Objevuje se pocit vnitřního nadýmání, pozorují se příznaky plynatosti. Během palpace pacienta zasahuje rostoucí bolest, která prochází podél slinivky břišní.

Postupně se celkový stav osoby zhoršuje, objevují se známky intoxikace těla:

• Kůže získává bledou, zemitou barvu.
• Bělima získává nažloutlý odstín.
• Je pozorována zvýšená vlhkost pokožky.
• Končetiny ochlazují a může být obtížné je zahřát.
• Je pozorována tachykardie.

V případě diagnózy těžké tukové pankreatické nekrózy lze pozorovat prudký pokles krevního tlaku, který vede pacienta k hypotonickému šokovému stavu.

• Důsledkem bolestivých příznaků a velkého objemu ztráty tekutin, které odcházejí kůží a zvracením, je to, že tekutina zbývající v těle se začíná hromadit v peritoneální dutině, což brání průtoku krve. V důsledku toho se snižuje množství cirkulující krve, zvyšuje se hustota plazmy a snižuje se mikrocirkulace látek a kyslíku.
• Modré cyanotické skvrny lze pozorovat po celém těle, které jsou důsledkem mikrokrvácení (Mondorův syndrom).
• Při poslechu statoskopem chybí střevní ozvy nebo jsou slabě slyšitelné.

Diagnóza tukové pankreatické nekrózy

Pouze každý dvacátý pacient s diagnózou pankreatické nekrózy dostává předponu „tučný“. Tukový faktor se uvádí převážně jako doprovodný znak u diagnózy, jako je hemoragická nekróza nebo tuková pankreatická nekróza s krvácením. Toto onemocnění se vyvíjí poměrně pomalu, první příznaky v podobě infiltrátů se objevují až čtvrtý nebo pátý den od spuštění mechanismu progrese patologie. V rekurentní kategorii onemocnění se příznaky mohou objevit mnohem později.

Daná patologie se vyvíjí za přímé účasti lipázy, pankreatického enzymu, v zánětlivém procesu, který je nezbytný pro trávení tuků z potravy. Primární diagnóza tukové pankreatické nekrózy proto spočívá v krevním testu ke stanovení hladiny tohoto enzymu. Stanovuje se také kvantitativní složka elastázy, dalšího produktu pankreatu. Tento enzym může vyvolat narušení integrity stěn cév, což vede k objemnému krvácení. Potvrzením přítomnosti této patologie v těle pacienta je také změna hmotnostních ukazatelů alfa-amylázy, ačkoli tento enzym významně neovlivňuje patologické změny v těle pacienta, ale může sloužit jako lakmusový papírek těchto změn.

Diagnóza tukové pankreatické nekrózy je:

• Vyšetření malého a velkého omenta, stejně jako pobřišnice, které umožní určit místa buněčné nekrózy tukové povahy.
• Biochemické vyšetření plazmy k určení hladiny trypsinu, amylázy. Nízký obsah vápníku naznačuje nekrotické procesy v těle. Čím nižší je jeho hladina, tím závažnější je patologie.
• Komplexní krevní test na leukocyty (leukocytóza). Stanoví se hustota plazmy.
• Analýza moči na bílkoviny.
• Stanovení úrovně srážlivosti krve.
• Ultrazvukové vyšetření, které umožňuje posoudit stav vyšetřovaného orgánu, jeho nerovnoměrnou strukturu a přítomnost nekrózy.
• Laparoskopie je informační metoda, která umožňuje diferenciální diagnostiku.
• Počítačová tomografie je pořízení série snímků částí slinivky břišní, které umožňuje posoudit její stav.
• Celiakografie je rentgenové vyšetření celiakie a jejích větví, které zásobují břišní orgány.
• Fibrogastroduodenoskopie, která umožňuje posoudit stav žaludku.
• Angiografie – umožňuje vizualizovat poškození sliznice cév v oblasti postiženého orgánu.
• Radiografie nám umožňuje posoudit stav pleurálních dutin, které mohou ovlivněním pobřišnice vyvolat zvýšení nitrobřišního tlaku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba tukové pankreatické nekrózy

Pokud onemocnění není pokročilé a je v rané fázi, hlavním cílem terapie je zastavit patologické procesy, které v postiženém orgánu postupují. Druhým cílem léčby je zabránit dalšímu rozvoji onemocnění, předejít závažným komplikacím, včetně vzniku a rozvoje hnisavého procesu.

1. V první řadě je nutné zmírnit příznaky bolesti pacienta, proto ošetřující lékař předepíše antispasmodikum a analgetikum: no-shpa, zologan, baralgin, revalgin, platifillin, kvarelin, promedol, spazmalgin, papaverin, maxigan, omnopon, spazmalgon, trigan.

Platyfylin se předepisuje ve formě injekcí, které se podávají subkutánně v dávce 2-4 mg třikrát denně. Maximální přípustná denní dávka je 30 mg, zatímco jednorázová dávka se rovná 10 mg.

Lék se nedoporučuje užívat, pokud má pacient v anamnéze dysfunkci jater a/nebo ledvin, stejně jako glaukom a individuální intoleranci na složky platifillinu.

Spazmalgon v roztoku podává manipulační sestra dvakrát až třikrát denně v dávce 2 až 5 ml. Před otevřením je nutné ampuli zahřát v dlaních, teprve poté se rozlomí. Délka léčebné kúry je pět dní. Maximální povolené množství léku je 10 ml.

Pokud se do pěti dnů nedostaví terapeutický účinek, lék se vysadí a znovu se předepíše silnější lék proti bolesti. Pokud se pacient po užívání přípravku Spazmalgon cítí lépe, ošetřující lékař ho převede na perorální formu léku ve formě tablet.

Lék je kontraindikován, pokud pacient trpí zvýšenou individuální intolerancí na složky léku a další léky ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léčiv. Neměl by být předepisován v případě selhání hematopoetického systému, s dysfunkcí ledvin a/nebo jater, leukopenií, glaukomem s uzavřeným úhlem, s deficitem glukóza-6-fosfátdehydrogenázy v těle pacienta, se střevní obstrukcí, megakolonií, se sníženým svalovým tonem žlučníku a/nebo močového měchýře, při kolapsových stavech.

2. Předepisují se také antihistaminika: suprastin, erius, telfast, levocetirizin, tsuprastinex, cesera a další.

Levocetirizin se předepisuje k perorálnímu podání, bez žvýkání, zapíjení malým množstvím tekutiny. Doporučuje se užívat lék nalačno nebo s jídlem.

Dospělí a děti starší šesti let užívají lék v dávce 5 ml denně. Pokud je diagnostikována dysfunkce ledvin, dávkování léku se upravuje v závislosti na úrovni clearance kreatininu. Starší pacienti by neměli měnit doporučené množství léku.

Délka léčebné kúry závisí na diagnóze a závažnosti onemocnění a může se pohybovat od jednoho týdne do jednoho a půl roku.

Levocetirizin je kontraindikován v případě přecitlivělosti na složku léku a také v případě poruchy funkce ledvin s clearance kreatininu pod 10 ml/min. Kontraindikace zahrnují děti do 6 let (tablety) a 2 let (kapky).

3. Léčba tukové pankreatické nekrózy zahrnuje také léky používané k normalizaci metabolismu vody a elektrolytů, snížení sekreční funkce slinivky břišní. Je také nutné tělo „očistit“ a detoxikovat. K tomu se po kapkách podává roztok glukózy nebo reopolyglucinu, inhibitory proteázy, lytická směs, hydrogenuhličitan sodný, cytostatika, Ringer-Lockeho roztok, hemodez, který váže toxické sloučeniny a odstraňuje je z těla močí. Doporučení pro léčbu tohoto onemocnění zahrnují speciální dietu vyvinutou nutričními specialisty společně s lékaři a vítán je i dvoudenní až třídenní půst.

Reopolyglucin snižuje viskozitu krve a brání sjednocení formovaných elementů do jednoho systému, což umožňuje aktivaci plazmatické cirkulace. Léčivo se podává intravenózně, kapačkou, 0,4 - 1,0 litru denně. Procedura se obvykle provádí jednou denně, méně často se tento objem rozdělí do dvou kapátek. Toto množství léku se podává po dobu půl hodiny až hodiny.

Nedoporučuje se předepisovat lék, pokud pacient trpí trombocytopenií, těžkým srdečním a/nebo renálním selháním, a také v případě přecitlivělosti na složky léku.

4. Po kapání reopolyglucinu se pacientovi s diagnostikovanou tukovou pankreatickou nekrózou předepíší také protizánětlivé léky. Například endoxan, cyklofosfamid, cel.

Cyklofosfamid se pacientovi podává intramuskulárně do žíly nebo přímo do dutiny. Způsob podání určuje ošetřující lékař.

Lék je pacientovi předepsán v dávce 0,2 g (rychlostí 3 mg na kilogram hmotnosti) jednou denně nebo 0,4 g obden.

Kvantitativní dávka celé léčebné kúry se obvykle pohybuje od 6 do 14 g. Léky této skupiny účinně inhibují syntézu proteolytických enzymů.

Kontraindikace užívání léku zahrnují nízké hladiny hemoglobinu v krvi pacienta, kachexii (těžké vyčerpání těla pacienta), závažnou patologii ledvin, jater a srdce, stejně jako individuální nesnášenlivost těla pacienta na jednu nebo více složek léku.

5. Pacientovi s tukovou pankreatickou nekrózou se po třech až čtyřech hodinách intravenózně podává inhibitor proteázy. Aktivuje syntézu enzymů (plazmin, kalikrein, trypsin) nezbytných pro proces zotavení. Mezi takové léky patří gordox, contriven, trasylol, contrikal.

Contrycal se pacientovi předepisuje v šokových dávkách. Denní množství léku se určuje v rozmezí 80 000 - 160 000 - 320 000 U. Dávku podávaného léku určuje ošetřující gastroenterolog v závislosti na závažnosti patologických změn a celkovém stavu pacienta v době zákroku. Terapie Contrycalem se provádí, dokud se klinický obraz nenormalizuje, výsledky laboratorních testů odpovídají normě.

Nedoporučuje se předepisovat tento lék v případě individuální intolerance na složky léku.

6. Pro zlepšení odstraňování přebytečné tekutiny z těla pacienta jsou předepsány diuretika: lasix, diusemid, furosemid, tasimaid, mannitol.

Lékař volí způsob podání a dávkování přípravku Lasix individuálně na základě indikací úrovně nerovnováhy vody a elektrolytů a také kvantitativního ukazatele glomerulární filtrace. Následně, po vyrovnání těchto ukazatelů, se upraví kvantitativní složka podávaného léku.

Počáteční dávka léku je 40 mg. Pokud je terapeutický účinek slabý, lze dávku přípravku Lasix zvýšit pouze šest až osm hodin po první injekci. Lék lze užívat jednou nebo dvakrát denně.

Kontraindikace léku zahrnují těžkou elektrolytovou nerovnováhu, anurii, přecitlivělost na složky léku, včetně furosemidu, a také v případě diagnózy jaterního kómatu, dehydratace a pokud je žena těhotná nebo kojí své novorozené dítě.

7. Léčba tukové pankreatické nekrózy se neobejde bez širokospektrých antibiotik.

Může se jednat o cefixim, cefaklor, cefroxitin, spiramycin, moxifloxacin, cefamandol, linkomycin, rovamicin, ciprofloxacin, unidox solutab, cefoperazon, klarithromycin, avelox, cefuroxim, ceftazidim, roxithromycin, rulid, cefotaxim, klacid, amoxiclav, sumamed, latamoxef, fusidin, kefzol, cefpodoxim. Jedná se o léky nové generace.

Moxifloxacin se podává perorálně jednou denně v dávce 0,4 g s malým objemem tekutiny. Užívání léku nezávisí na době jídla. Délka léčby závisí na stavu pacienta, závažnosti patologie a rychlosti nástupu terapeutického účinku.

U pacientů s anamnézou renální a/nebo jaterní dysfunkce, srdeční nebo plicní insuficience, u pacientů na kontinuální hemodialýze nebo dlouhodobě ambulantní peritoneální dialýze, stejně jako u osob v důchodovém věku není nutná úprava doporučeného dávkování.

Kontraindikace moxifloxacinu zahrnují zvýšenou intoleranci na složky léku tělem pacienta a věk pacienta mladší 18 let.

8. Pro snížení produkce vnější sekrece žlázou gastroenterolog předepisuje pacientovi studené obklady, které se aplikují na epigastrickou zónu přední břišní stěny.
9. Z lékařských důvodů může být pacientovi předepsána aspirace - drobný chirurgický zákrok, při kterém se odsává obsah žaludku a promyje se speciálními alkalickými roztoky.
10. Provádí se intragastrická hypotermie, lokální snížení teploty mírně pod 35 °C.
11. Pro zlepšení stavu se pacientovi „čistí“ krev. Za tímto účelem se plazma ozařuje laserovými ultrafialovými paprsky. Sezení trvá 15 až 30 minut. Minimální počet procedur jsou dvě, maximální až deset. Tento postup vykazuje vysokou účinnost. Po jeho dokončení se výrazně zmírní bolestivé příznaky a zastaví se ložiska zánětu. Plazmová léčba paprsky stimuluje její mikrocirkulaci a zlepšuje kvalitu reologických parametrů. Tento postup lze provádět jak hospitalizací, tak ambulantně.
12. Během léčby probíhá umělé odstraňování toxinů z těla pacienta pomocí mimotělní (mimotělní) struktury, tj. provádí se mimotělní detoxikace. Tento postup umožňuje očistit tělo pacienta od odpadních produktů slinivky břišní, výsledků nekrotického buněčného rozpadu a toxinů. Obvykle se používají následující léčebné metody: lymfosorpce (odstranění toxinů z lymfy) a plazmaferéza (čištění těla na buněčné úrovni filtrací krve pomocí speciálních přístrojů).
13. V obzvláště závažných případech musí ošetřující gastroenterolog do léčebného protokolu zavést radioterapii s úzkým fokusem. V závislosti na závažnosti případu pacient podstoupí tři až pět procedur.
14. Pokud se peritonitida nepodaří zcela zastavit a dále postupuje, musí být takovému pacientovi chirurgicky zajištěn odtok obsahu dutin malého omenta a peritonea gastroenterologem. Drenaže se provádí jak klasickou disekcí peritoneálních tkání, tak laparoskopicky.

Klinické statistiky této patologie ukazují, že riziko vzniku tukové pankreatické nekrózy je vyšší u lidí, u kterých byla dříve diagnostikována pankreatitida, žlučové kameny nebo jiná onemocnění postihující játra. Jedná se o osoby s vrozenými a získanými patologickými změnami jater, ale polovina všech diagnostikovaných případů je u lidí, kteří zneužívají alkohol a trpí obezitou.

Prevence tukové pankreatické nekrózy

Ve většině případů lze onemocnění předcházet nebo alespoň snížit riziko této patologie a komplikací v jejím průběhu. Prevence tukové pankreatické nekrózy zahrnuje určitá pravidla, jejichž dodržováním se člověk může před onemocněním chránit a v případě, že je onemocnění diagnostikováno, zlepšit svůj stav a patologii mnohem snadněji a rychleji zastavit:

• Každý člověk by měl vést zdravý životní styl a zbavit se z něj špatných návyků. Alkohol je obzvláště škodlivý.
• Výživa by měla být racionální, vyvážená a bohatá na vitamíny, minerály a mikroelementy.
• Neměli byste zneužívat jídlo přejídáním. Nadváha je další cihla, která spouští mechanismus rozvoje nemoci.
• Pokud má člověk žlučové kameny, musí být neprodleně odstraněny pomocí různých dostupných moderních technik, jako je laparoskopická cholecystektomie.
• Vyhýbejte se hypodynamii. Pohyb je život! I v této situaci je to důležité.
• Při jakékoli terapeutické léčbě přísně sledujte dávkování léků, nepřekračujte je a neužívejte léky s prošlou dobou použitelnosti.
• Důležitou roli hrají i pravidla osobní hygieny, která musí každý člověk dodržovat.

Prognóza tukové pankreatické nekrózy

Toto onemocnění je pro lidský život poměrně nebezpečné. Jeho progrese významně ovlivňuje další orgány a systémy těla. Pokud se patologie neléčí, přechází do zanedbaného stavu, což má za následek sebezničení jaterních buněk. Prognóza tukové pankreatické nekrózy takového klinického obrazu je velmi žalostná a fatální výsledek je velmi pravděpodobný.

Pokud je tato patologie rozpoznána v rané fázi vývoje a je včas předepsána a dokončena vhodná léčebná terapie pro tuto kliniku, pak můžeme s jistotou říci, že prognóza tukové pankreatické nekrózy bude příznivá. Osoba bude muset v budoucnu kontrolovat svůj jídelníček, držet se konzumace „zdravých potravin“ a vést zdravý životní styl. Kvalita života však zůstane vysoká, aniž by bývalému pacientovi způsobila jakékoli problémy.

Tuková pankreatická nekróza je velmi nepříjemné a pro lidské zdraví a život poměrně nebezpečné onemocnění. Ignorování jejích příznaků proto může pacienta vést na smrtelné lůžko, kdy mu žádné metody moderní medicíny nebudou moci pomoci. Abyste takovému vývoji událostí předešli, měli byste být pozornější k signálům svého těla a neprodleně vyhledat radu odborníka. Je lepší, když byl poplach falešný a po vyšetření jste obdrželi negativní výsledek, než kdyby se ztratil čas a onemocnění bylo diagnostikováno pozdě.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]