Tropické mykózy: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Mykotické kožní léze představují velmi významný praktický problém, a to jak kvůli jejich extrémní prevalenci, tak i kvůli jejich známé nakažlivosti. To platí zejména pro tropické dermatomykózy, které lze stejně jako veškerou tropickou patologii rozdělit na vlastní tropické dermatomykózy, vyskytující se výhradně v horkém podnebí, a kosmopolitní dermatomykózy, které získávají své charakteristické, někdy velmi výrazné klinické a epidemiologické rysy v tropických podmínkách.

Jako příklad mezi takovými velmi častými kosmopolitními mykózami bychom měli zmínit povrchové plísňové léze kůže neboli keratomykózu, jejímž výrazným zástupcem jsou různé varianty versicolor neboli pityriasis versicolor.

Co způsobuje tropickou dermatomykózu?

Dnes bylo definitivně stanoveno, že lipofilní houby rodu Malassezia jsou za určitých predisponujících faktorů hlavním etiologickým faktorem pityriasis versicolor. Mimochodem, je třeba říci, že Malassezia spp. může hrát etiopatogenetickou roli ve velmi široké škále patologických procesů u dětí i dospělých, zdravých jedinců a u imunodeficientních stavů - folikulitida, seboroická dermatitida, neonatální pustulóza, onychomykóza (často registrovaná v Jižní Americe), zevní a střední otitida, konfluentní papilomatóza a případně i psoriáza pokožky hlavy.

Tropický žlutý lišejník

Výrazným příkladem pityriasis versicolor v horkém podnebí je tropický žlutý lišejník, způsobený hlavně Malassezia furfur, který souvisí s keratomykózou a je charakterizován výskytem malých žlutooranžových skvrnitých vyrážek, zejména na kůži v oblasti obličeje, krku, méně často v jiných oblastech. Nezávislost této keratomykózy není rozpoznána každým, a proto je vhodnější ji zařadit mezi odrůdy pityriasis versicolor.

Žlutý lišejník se nejčastěji vyskytuje v tropických a subtropických zemích jihovýchodní Asie, Jižní Ameriky a Kuby, méně často na africkém kontinentu. Toto onemocnění má výrazný sezónní charakter a obvykle se vyskytuje v období maximální vlhkosti. Postiženi nejsou pouze dospělí, ale i děti, u kterých lze pozorovat skupinová onemocnění.

Příznaky tropického žlutého lišejníku se vyznačují výskytem zpočátku malých a nepravidelně tvarovaných nažloutlých skvrn s mírně oranžovým odstínem na kůži obličeje a krku. Jak růstají periferně, splývají a vytvářejí velké skvrny s víceméně cyklickými obrysy, na jejichž povrchu se mírně olupuje. Subjektivní pocity chybí.

Tropický černý lišejník

Tropický černý lišejník (tinea nigra) je považován za variantu tropické keratomykózy se skvrnami odpovídající barvy, které mají také oblíbenou lokalizaci na kůži obličeje. Kromě toho jsou v tropických podmínkách velmi rozšířené i klasické varianty lišejníku versicolor s typickou lokalizací a sklonem k rozsáhlým lézím.

Piedra

Piedru lze zařadit do skupiny plísňových lézí vlasů neboli typických zástupců tropických mykóz. Tato trichomykóza je charakterizována vývojem malých, mnohočetných nebo jednotlivých hustých uzlíkových útvarů na vlasech, což jsou kolonie houby, manžetovité obklopující vlas. Piedra se vyskytuje především v zemích Střední a Jižní Ameriky, častěji v Kolumbii, Argentině, Brazílii, Paraguayi a Uruguayi. Jednotlivé případy byly zaznamenány v jihovýchodní Asii, Japonsku a některých dalších zemích. Původci piedry jsou zástupci rodu Trichosporon, zejména u bílé piedry - Tr. giganteum, Tr. cerebriforme, Tr. ovale a další.

Příčiny Piedry

Patogenetickými faktory, které přispívají k rozvoji onemocnění, jsou vysoká teplota a vlhkost prostředí, určité sociální a životní podmínky. Například některé národní zvyky mají určitý význam, zejména mazání vlasů rostlinnými oleji a fermentovanými mléčnými výrobky při jejich úpravě. Podmínky, které se při této metodě úpravy vlasů dlouhodobě vytvářejí (při vysoké okolní teplotě a vlhkosti), se blíží termostatickým podmínkám pro vývoj houby. Je také typické, že piedra se vyskytuje hlavně u lidí s rovnými dlouhými vlasy a méně často - s krátkými a kudrnatými vlasy. Zřejmě proto se piedra na africkém kontinentu prakticky nevyskytuje. Onemocnět mohou lidé obou pohlaví, i když je poněkud častější u mladých žen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky Piedry

Příznaky piedry se vyznačují přítomností vícečetných, až 20-30 nebo více malých a velmi tvrdých uzlíků na vlasech v oblasti pokožky hlavy, které jsou obzvláště dobře viditelné pod lupou. Vypadají jako nepravidelné, oválné nebo vřetenovité útvary, které obepínají vlasy v podobě téměř úplného prstence. V některých případech se v důsledku srůstu blízko sebe umístěných uzlíků zdá, že vlasy jsou obklopeny pevnou pokrývkou hlavy. Existují dva hlavní druhy piedry: černý a bílý.

Tropická neboli černá piedra se vyznačuje hnědou nebo tmavě hnědou barvou uzlíků, které lze snadno zjistit palpací při protahování vlasů mezi prsty. V pokročilých případech se někdy pevně stažené vlasy v důsledku slepení uzlíků pevně slepí a vytvoří celé shluky postižených vlasů, což se často nazývá kolumbijská spleť. Avšak i v tak závažných případech nejsou samotné vlasy prakticky postiženy, protože spory se nacházejí pouze na vlasu, nepronikají dovnitř a neovlivňují kutikulu, proto se vlasy postižené piedrou nikdy nelámou.

Bílá piedra vypadá poněkud jinak a kromě jihoamerických zemí se vyskytuje i v asijských a evropských zemích. Bílou piedru lze pozorovat u mužů v oblasti růstu vousů a kníru, u žen - na pokožce hlavy, na stydké kosti a v podpaží. Uzlíky u bílé piedry mají světlé tóny se šedavě žlutými a mléčně matnými odstíny, nejsou tak kamenité jako u černé piedry. Velikost mufů u bílé piedry někdy dosahuje 7-10 mm.

Diagnóza Piedry

Diagnóza piedry obecně není obtížná a je založena na typických klinických projevech.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba Piedry

Nejradikálnějším způsobem léčby piedry je ostříhání vlasů postižených houbou. Je také možné použít speciální léčivé šampony obsahující antimykotika v požadované koncentraci, zejména ze skupiny azolů.

Importovaná trichomykóza

Samostatným problémem v kontextu tropické dermatomykózy může být možné riziko importu tropické infekce do zemí s mírným podnebím. Příkladem takové importované mykotické infekce ze skupiny trichomykóz mohou být některé varianty povrchové trichofytózy pokožky hlavy, která je obecně známa jako jedna z nejnakažlivějších forem trichomykózy. Patogeny izolované v takto importovaných případech jsou nejčastěji klasifikovány jako Trichophyton soudanense a obvykle jsou „importovány“ ze zemí afrického kontinentu. Klinický obraz takové trichomykózy se prakticky neliší od klinického obrazu běžné „kožní plísně“. Nezbytná ostražitost dermatologa se stává ještě důležitější v případě této diagnózy u pacienta, který přijel z tropických zemí.

Chronická kandidóza kůže a sliznic

Houby rodu Candida jsou velmi častou infekcí, která může nabýt zvláštního významu v tropickém podnebí, kde se vytvářejí nejpříznivější podmínky pro jejich růst a rozmnožování. Kožní a slizniční léze způsobené Candida spp. za těchto podmínek často nabývají chronického, rozšířeného charakteru. Příkladem je chronická kandidóza kůže a sliznic, která kombinuje současné léze těchto struktur. Kůže se stává erytematózně infiltrovanou, pokrytou krustami a vegetacemi. Přilehlé oblasti sliznic jsou jasně hyperemické, pokryté bílým povlakem, často s granulomatózou.

Jak je známo, kandidóza kůže a sliznic nemá zvláštní sklon k endemicitě a vyskytuje se všude. Kromě vysoké teploty a vlhkosti v tropických podmínkách však může šíření této mykózy výrazně usnadnit hypovitaminóza, která je tak charakteristická pro řadu zemí tohoto pásu.

Pro běžné dermatomykózy, u kterých je Tr. rubrum často rozpoznáván jako původce, je v tropických podmínkách charakteristickým rysem rychle se rozvíjející šíření lézí na velké plochy kůže se zapojením kůže obličeje do procesu.

Kromě toho byl v posledních letech v evropských zemích zaznamenán znatelný nárůst počtu importovaných mykóz s běžným klinickým obrazem, ale s patogeny atypickými pro mírné podnebí. Existuje názor, že to souvisí nejen s migračními procesy, ale může k tomu docházet i prostým fyzickým přenosem patogena po dopravních cestách. Zejména povrchová dermatomykóza způsobená Scytalidium dimidiatum byla v posledních letech v Evropě diagnostikována u osob přijíždějících z jihovýchodní Asie a Oceánie. Klinické příznaky této mykózy jsou velmi podobné příznakům hyperkeratotické mykózy nohou, ale mnoho jejích detailů dosud nebylo studováno, včetně mechanismu přenosu. Vzhledem k tomu, že mnoho případů mykotické infekce je v počátečních stádiích vývoje asymptomatických nebo se může podobat jiným onemocněním, je třeba věnovat zvláštní pozornost zlepšení diagnostických možností takové mykózy.

Z hlediska tropické dermatologie jsou obzvláště zajímavé hluboké mykózy, o kterých je známo, že se v horkých zemích vyskytují poměrně často. Nejvýraznějším příkladem této skupiny je maduromykóza.

[ 9 ]

Maduromykóza

Madurova choroba nebo Madurova noha (mycetom) je jedním z klasických představitelů těžkých a dlouhodobých hlubokých mykóz tropických zemí s převažujícím postižením nohou a holení.

Toto onemocnění je známé již dlouhou dobu - jeho první popis pochází z počátku 17. století. Maduromykóza se vyskytuje v mnoha zemích světa s tropickým nebo subtropickým podnebím: jedná se o téměř všechny země jihovýchodní Asie, mnoho zemí Afriky a Jižní Ameriky. Sporadické případy lze nalézt i v některých evropských zemích s mírným podnebím. Mnoho dermatologů se přiklání k tomu, že maduromykózu považují za polyetiologické onemocnění, protože houby, které toto onemocnění způsobují a které jsou v různých případech zjištěny, patří do široké škály čeledí, rodů a druhů: Actinomyces, Nocardia, Aspergillus atd.

Příčiny Madurovy choroby

Obecně lze původce maduromykózy klasifikovat jako oportunní organismy. Jsou široce rozšířené v přírodě, zejména v tropickém podnebí. Hlavní cesta infekce je exogenní a pronikání patogenu je usnadněno poraněním, například trny nebo ostrými konci rostlin, nebo pouhou chůzí naboso po kontaminované půdě.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky Madurovy choroby

Nejčastěji proces začíná v oblasti chodidel, o něco méně často v oblasti holeně. V místě pronikání patogena se objeví jediný uzlík o velikosti hrášku, hustý a při palpaci poněkud bolestivý. Jak se uzliny zvětšují a rozšiřují, po několika měsících jejich centrální část začíná měknout, objevuje se fluktuace. Nakonec se absces otevírá s tvorbou píštělí, ze kterých se uvolňuje hnisavý výtok se zápachem, obsahující 2-3 mm drúzy houby viditelné pouhým okem, podobné zrnkům připomínajícím kaviár. Barva těchto drúz může být různá - bílá, žlutá, černá, někdy červená, což závisí na pigmentu vylučovaném houbami v různých fázích jejich vývoje.

Během 3-4 let se proces pomalu šíří jak do zdravých oblastí, tak i do hlubších vrstev kůže, podkožní tkáně a dokonce i do poškození kostí. Chodidlo se zvětšuje, zhrubne a ostře deformuje, někdy nabývá vzhledu beztvaré masy. Klenba nohy se vyhlazuje, prsty se zdají být otočené nahoru a holeň se naopak jeví znatelně tenčí.

Diagnóza Madurovy choroby

V typických případech není diagnóza maduromykózy obtížná a je založena na typických klinických projevech. V některých případech je nutné provést diferenciální diagnostiku s aktinomykózou.

[ 15 ], [ 16 ]

Léčba Madurovy choroby

Z hlediska prognózy nepatří maduromykóza mezi onemocnění se závažnou prognózou, jsou dokonce známy případy samoléčby. Nicméně rozvoj deformace nohy a kostních lézí může vyžadovat chirurgický zákrok, a to až po amputaci nohy.

Sporotrichóza

Další tropická mykóza - sporotrichóza - je chronické onemocnění ze skupiny hlubokých mykóz s lymfogenními lézemi převážně kůže, podkožní tkáně a méně často i dalších orgánů a systémů. Sporotrichóza se nejčastěji vyskytuje v zemích Jižní Ameriky, především v Mexiku, a o něco méně často v afrických a jihovýchodních asijských zemích.

Co způsobuje sporotrichózu?

Sporotrichózu způsobují různé druhy hub roduSporotrichon. Jako saprofyty jsou v přírodě rozšířené, v půdě, na rostlinách, zelenině, květinách atd. K jejich existenci a šíření v přírodě přispívají vysoké teploty a vlhkost. Podle většiny výzkumníků dochází k lidské infekci exogenně, nejčastěji po poranění kůže a méně často sliznic. Onemocnět mohou lidé jakéhokoli věku a pohlaví. Lokalizace vyrážky je spojena s otevřenými oblastmi těla, které jsou často poraněny: ruce, nohy, předloktí a někdy i obličej. Obvykle se rozlišují dvě klinické formy sporotrichózy: lokalizovaná a diseminovaná. Lokalizovaná forma se někdy nazývá lymfatická a je častější než diseminovaná forma.

Příznaky sporotrichózy

Zpočátku se v místě průniku patogenu vyvine malý útvar podobný akné, který se následně změní v typický vřed. Někdy může vše začít dásňovitým uzlíkem. Uzlík nebo uzel, zpočátku o velikosti hrášku, hustý a bezbolestný, se začne postupně zvětšovat a nabývá podoby polokulovitého nádoru. Útvar srostne s podkožním tukem, kůže nad ním se zanítí, získá špinavě namodralý odstín a po nekrotizování se změní ve vřed. Celý tento proces trvá poměrně dlouho. Někdy se tento primární projev sporotrichózy nazývá sporotrichózní chancre. Obvykle je jediný, ale je možné mít současně tři nebo pět ložisek.

Postupně se do procesu zapojují regionální lymfatické cévy a na kůži se objevují lineární pruhy. Jsou palpovány jako provazce s korálkovitými ztluštěními. Charakteristickým znakem je úplná absence bolesti i při palpaci. Později se někdy mohou podél postižené lymfatické cévy objevit lineární sekundární uzliny, některé z nich procházejí stejným vývojovým cyklem jako primární afekt.

Lokalizovaná forma sporotrichózy se vyznačuje benigním průběhem. Sporotrichóza probíhá uspokojivě bez výrazných změn v krvi. Někteří autoři popisují projevy sporotrichózy podobné akné, které mohou zpočátku simulovat acne vulgaris, zejména jeho konglobátní varianty.

Diagnóza sporotrichózy

V typických případech není lokalizovaná sporotrichóza obtížně diagnostikovatelná. V nejistých situacích však lze diagnózu potvrdit kultivační metodou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hluboké mykózy tropických oblastí

Jihoamerická blastomykóza nebo brazilská blastomykóza je také běžnou hlubokou mykózou v tropických oblastech.

Tento zástupce hlubokých mykóz se vyskytuje převážně na jihoamerickém kontinentu a vyznačuje se torpidním průběhem s rozvojem ulcerózně-granulomatózních lézí nejen kůže, ale i sliznic, někdy s postižením vnitřních orgánů, gastrointestinálního traktu a lymfatických uzlin. Původcem onemocnění je v současnosti Blastomyces braziliensis, blízký blastomycetům severoamerické blastomykózy. Předpokládá se, že patogen vstupuje do lidského těla exogenně. Není však vyloučena ani role endogenní cesty infekce.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Jihoamerická blastomykóza

Jihoamerická blastomykóza se vyskytuje výhradně v klimatických podmínkách horkých zemí. Brazílie je považována za hlavní endemickou oblast. Vyskytuje se i v dalších zemích Střední a Jižní Ameriky. Onemocní obvykle mladí a lidé středního věku, muži o něco častěji. Obvykle se popisují lokalizované a méně často generalizované formy. Mezi lokalizovanými formami se rozlišuje kožní, mukokutánní a viscerální.

V místě pronikání patogenu se zpočátku objevují skupinové papulární vyrážky. Někdy onemocnění začíná okamžitě klinickým obrazem angíny nebo ulcerózní stomatitidy. Postupně, v průběhu několika měsíců, se vytváří poměrně rozsáhlý hustý infiltrát, který postupně změkne a podléhá centrální nekróze s povrchovou ulcerací. Povrch vředů je pokryt granulacemi, ale růst pokračuje jak do hloubky, tak i po obvodu a zachycuje významné oblasti sliznice ústní dutiny, hltanu, nosohltanu s přechodem do vzdálenějších oblastí sliznic a kůže. Současně se vyvíjí reakce z regionálních lymfatických uzlin: zvětšují se, stávají se bolestivými a srostlými navzájem i s podkladovými tkáněmi. Později, bez léčby, v důsledku generalizace procesu, se onemocnění stává stále více systémovým.

Diagnóza jihoamerické blastomykózy je založena na typických klinických projevech a laboratorních datech, včetně kultivačních vyšetření. Prognóza bez léčby není vždy příznivá a onemocnění může být fatální.

Léčba tropické dermatomykózy

Léčba tropických dermatomykóz, stejně jako jejich analogů z mírného podnebí, se obvykle provádí externími antimykotiky, zejména ze skupiny azolů nebo terbinafinu. V případě rozsáhlého poškození kůže u keratomykózy je indikováno systémové použití antimykotik.

Léčba tropických mykóz kůže

Obecně platí, že léčba tropických kožních mykóz moderními silnými antimykotiky systémového a vnějšího účinku je ve většině případů poměrně úspěšná. Volba konkrétního antimykotika bude záviset jak na klinickém obrazu houbové kožní léze, tak na individuálních charakteristikách pacienta a také na možnostech místního farmaceutického trhu.