Tularemie

Tularemie (latinsky: tularemia; moru podobná nemoc, králičí horečka, menší mor, myší nemoc, jelení horečka, epidemická lymfadenitida) je akutní zoonotické bakteriální přirozeně ohniskové infekční onemocnění s řadou mechanismů přenosu patogenu.

Tularemie je horečnaté onemocnění způsobené bakterií Francisella tularensis, které se podobá tyfu. Mezi příznaky tularemie patří primární ulcerózní léze, regionální lymfadenopatie, progresivní příznaky systémového onemocnění a v některých případech atypická pneumonie. Diagnóza tularemie je primárně založena na epidemiologických datech a klinickém obrazu. Léčba tularemie se provádí streptomycinem, gentamicinem, chloramfenikolem a doxycyklinem.

Kód MKN-10

• A21.0. Ulceroglandulární tularemie.
• A21.1. Okuloglandulární tularemie.
• A21.2. Plicní tularemie.
• A21.3. Gastrointestinální tularemie.
• A21.8. Jiné formy tularemie.
• A21.9. Tularemie, NS.

Co způsobuje tularémii?

Tularemii způsobuje Francisella tularensis, malý, pleomorfní, nepohyblivý, sporotvorný aerobní bacil, který se může nakazit požitím, inokulací, vdechnutím nebo kontaminací. Francisella tularensis může pronikat zdánlivě neporušenou kůží, ale ve skutečnosti se do těla dostává mikrolézemi. Typ A patogenu, který je pro člověka vysoce virulentní, se vyskytuje u králíků a hlodavců. Typ B patogenu obvykle způsobuje mírnou okuloglandulární infekci. Tento typ se vyskytuje u vody a vodních živočichů. Mezi zvířaty se obvykle šíří klíšťaty a kanibalismem. Nejčastěji se nakazí lovci, řezníci, farmáři a manipulanti s vlnou. Během zimních měsíců je většina případů způsobena kontaktem s nakaženými divokými králíky (zejména při stahování kůže). Během letních měsíců infekci obvykle předchází porážka nakažených zvířat nebo ptáků nebo kontakt s nakaženými klíšťaty. Vzácně se onemocnění může objevit konzumací nedostatečně tepelně upraveného infikovaného masa, pitím kontaminované vody nebo sečením polí v oblastech, kde je patogen endemický. V západní části Spojených států patří mezi alternativní zdroje infekce kousnutí blechami koňmi nebo losy a přímý kontakt s hostiteli těchto parazitů. Přenos z člověka na člověka nebyl prokázán. Laboratorní pracovníci jsou vystaveni vysokému riziku infekce, protože nemoc se může přenášet při běžné manipulaci s infikovanými vzorky. Tularemie je považována za možného agens bioterorismu.

V případech diseminované infekce se po celém těle nacházejí charakteristické nekrotické léze v různých stádiích vývoje. Tyto léze mohou mít velikost od 1 mm do 8 cm, mají světle žlutou barvu a vizuálně se identifikují jako primární léze na prstech, očích a v ústech. Často se nacházejí v lymfatických uzlinách, slezině, játrech, ledvinách a plicích. S rozvojem pneumonie se nekrotická ložiska nacházejí v plicích. Ačkoli se může vyvinout akutní systémová intoxikace, toxiny u tohoto onemocnění nebyly identifikovány.

Jaké jsou příznaky tularemie?

Tularemie začíná náhle. Rozvíjí se během 1-10 dnů (obvykle 2-4 dnů) po kontaktu. Objevují se nespecifické příznaky tularemie: bolest hlavy, zimnice, nevolnost, zvracení, horečka 39,5-40 °C a akutní vyčerpanost. Objevuje se extrémní slabost, opakovaná zimnice s nadměrným pocením. Během 24-48 hodin se v místě infekce (prst, ruka, oko, patro v ústní dutině) objeví zánětlivá papule. Zánětlivá papule se neobjevuje v případě žlázové a tyfoidní tularemie. Papule se rychle mění v pustulu a ulceruje, což má za následek vytvoření čistého ulcerózního kráteru s řídkým, bezbarvým exsudátem. Vředy jsou obvykle jednotlivé na rukou a vícečetné na očích a v ústech. Obvykle je postiženo pouze jedno oko. Regionální lymfatické uzliny se zvětšují a mohou hnisat s bohatou sekrecí. Do 5. dne onemocnění se vyvíjí stav podobný tyfu a u pacienta se může rozvinout atypická pneumonie, někdy doprovázená deliriem. Přestože jsou obvykle přítomny známky konsolidace, jedinými fyzikálními nálezy u tularemické pneumonie mohou být snížené dechové zvuky a občasné sípání. Objeví se suchý, neproduktivní kašel spojený s pálivou retrosternální bolestí. Nespecifická vyrážka podobná růžovce se může objevit v jakékoli fázi onemocnění. Může se objevit splenomegalie a perisplenitida. Pokud se neléčí, tělesná teplota zůstává zvýšená po dobu 3 až 4 týdnů a postupně klesá. Mediastinitida, plicní absces a meningitida jsou vzácnými komplikacemi tularemie.

S léčbou je úmrtnost téměř nulová. Bez léčby je úmrtnost 6 %. Úmrtí u tularemie je obvykle důsledkem superponované infekce, pneumonie, meningitidy nebo peritonitidy. V případech nedostatečné léčby může dojít k relapsům onemocnění.

Typy tularemie

1. Ulceroglandulární (87 %) – Primární léze se nacházejí na rukou a prstech.
2. Tyfus (8 %) – Systémové onemocnění charakterizované bolestmi břicha a horečkou.
3. Okuloglandulární (3 %) – Zánět lymfatických uzlin na jedné straně, s největší pravděpodobností způsobený vniknutím patogenu do oka z infikovaných prstů nebo ruky.
4. Glandulární (2 %) - Regionální lymfadenitida bez primární léze. Často cervikální adenopatie, což naznačuje infekci v ústní dutině.

Diagnóza tularemie

Diagnóza tularemie by měla být předpokládána u pacientů s anamnézou kontaktu s králíky nebo divokými hlodavci nebo s kousnutím klíšťaty. Důležitými faktory jsou akutní nástup příznaků a charakteristická primární léze. Pacientům by měly být odebrány hemokultury a diagnostické vzorky (např. sputum, tekutina z léze) a titry protilátek odebírány ve 2týdenních intervalech během akutního a rekonvalescenčního období. Diagnostické je 4násobné zvýšení nebo titr vyšší než 1/128. Sérum od pacientů s brucelózou může zkříženě reagovat s antigeny Francisella tularensis, ale titry jsou obvykle mnohem nižší. V některých laboratořích se používá fluorescenční barvení protilátek. Leukocytóza je běžná, ale počet bílých krvinek může být normální, pouze se zvýšeným podílem polymorfonukleárních neutrofilů.

Vzhledem k tomu, že Francisella tularensis je vysoce infekční bakterie, měly by být vzorky a kultivační média s podezřením na tularémii vyšetřovány s maximální opatrností a pokud možno v laboratoři třídy B nebo C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jak se léčí tularemie?

Tularemie se léčí streptomycinem 0,5 g intramuskulárně každých 12 hodin (v případě bioterorismu - 1 g každých 12 hodin) do normalizace teploty. Poté 0,5 g jednou denně po dobu 5 dnů. U dětí je dávka 10-15 mg/kg intramuskulárně každých 12 hodin po dobu 10 dnů. Účinný je také gentamicin v dávce 1-2 mg/kg intramuskulárně nebo intravenózně 3krát denně. Lze předepsat chloramfenikol (v USA neexistuje perorální forma) nebo doxycyklin 100 mg perorálně každých 12 hodin do normalizace teploty, ale i při užívání těchto léků může dojít k relapsům onemocnění a tyto léky ne vždy zabrání hnisání lymfatických uzlin.

Vlhké solné obvazy jsou vhodné k léčbě primárních kožních lézí a mohou také zmírnit závažnost lymfangitidy a lymfadenitidy. Chirurgická drenáž velkých abscesů se používá jen zřídka v případech, kdy je antibiotická léčba tularemie opožděna. U oční tularemie mohou určitou úlevu poskytnout teplé solné obklady a tmavé brýle. V akutních případech může 2% homatropin 1-2 kapky každé 4 hodiny zmírnit příznaky tularemie. Silná bolest hlavy obvykle reaguje na perorální opioidy (např. oxykodon nebo hydroxykodon s acetaminofenem).

Jak se předchází tularémii?

Tularemii se předchází nošením oblečení odolného proti klíšťatům a repelentů proti hmyzu. Po návratu z endemických oblastí by měla být provedena důkladná prohlídka na klíšťata. Klíšťata by měla být neprodleně odstraněna. Při manipulaci s králíky a hlodavci, zejména v endemických oblastech, by se měl používat ochranný oděv, jako jsou gumové rukavice a masky, protože Francisella tularensis může být přítomna ve zvířecím trusu a klíšťatech a ve zvířecí srsti. Volně žijící drůbež by měla být před konzumací důkladně tepelně upravena. Voda, která může být kontaminována, by měla být před konzumací dekontaminována. Používá se očkování proti tularemii.

Jaká je prognóza tularemie?

Tularemie má příznivou prognózu u běžných forem onemocnění, ale závažnou prognózu u plicních a generalizovaných forem. Úmrtnost nepřesahuje 0,5-1 % (podle amerických autorů 5-10 %).

Během období rekonvalescence je typický prodloužený subfebrilitní stav a astenický syndrom; mohou přetrvávat zbytkové jevy (zvětšené lymfatické uzliny, změny na plicích). U řady pacientů se pracovní kapacita obnovuje pomalu, což vyžaduje lékařské a pracovní vyšetření.