Terapeutické cvičení u osteoartrózy

Fyzikální terapie osteoartrózy přispívá k:

• prevence nebo eliminace periartikulární atrofie svalů (například čtyřhlavých stehen u pacientů s gonartrózy ),
• prevence nebo eliminace nestability kloubů,
• snížení artralgie, zlepšení funkce postižených kloubů,
• zpomalení další progrese osteoartrózy,
• úbytek hmotnosti.

Cvičení pro zvýšení rozsahu pohybu

Příčiny ztuhlosti kloubů u pacientů s osteoartritida může být:

• natažení kloubní kapsle, sekundární ke zvýšení objemu synoviální tekutiny,
• retrakce kloubní kapsle, periartikulárních vazů a šlach,
• fibrózní ankylóza kloubu různé závažnosti v důsledku ztráty kloubní chrupavky,
• nesoulad kloubních povrchů, přítomnost mechanického bloku (osteofyty, artikulární „myši“),
• svalový křeč
• bolesti kloubů.

Kromě toho by měl ošetřující lékař zvážit, že snížení rozsahu pohybu v jednom kloubu ovlivňuje biomechaniku sousedních distálních a proximálních kloubů. Například, podle S. Messiera a spoluautory (1992) a D. Jesevara a spoluautory (1993), u starších pacientů s gonartrózou byl rozsah pohybu snížen ve všech velkých kloubech obou dolních končetin (kyčle, kolena a kotníku) ve srovnání s osobami. Kontrolní skupina bez onemocnění kloubů. Porušení biomechaniky postiženého kloubu vede ke změně normálních pohybů končetiny, zvyšuje zatížení kloubů, zvyšuje spotřebu energie při pohybu, zvyšuje bolest a nestabilitu kloubů. Omezování rozsahu pohybu kloubů dolních končetin navíc mění normální kinematiku chůze. Například u pacienta s gonartrózou je snížena úhlová rychlost a objem pohybu kolenního kloubu, ale úhlová rychlost kyčelního kloubu je kompenzována zvýšením ve srovnání s kontrolními subjekty srovnatelnými ve věku, pohlaví a tělesné hmotnosti bez osteoartrózy. U pacientů s gonartrózou je navíc pozorováno zvýšení zátěže na neovlivněnou končetinu. V současné době se obecně uznává, že dlouhodobé pasivní pohyby mají trofický účinek na kloubní chrupavku a mohou přispět k její opravě. Obnovení funkčního rozsahu pohybu v postižených kloubech je proto důležitým úkolem neléčebné léčby a rehabilitace pacientů s osteoartritidou.

V současné době se pro obnovení rozsahu pohybu v kloubech používají různá tělesná cvičení:

• pasivní (společná mobilizace je prováděna metodikem nebo jeho asistentem),
• poloaktivní (pacient nezávisle provádí pohyby v kloubu, metodik / asistent pomáhá dosáhnout maximálního objemu pouze na konci každého pohybu),
• aktivní (pacient nezávisle provádí pohyby v plném rozsahu).

Před souborem cvičení je možné provést masáž nebo fyzioterapii (infračervené, krátkovlnné, mikrovlnné záření, ultrazvuk) ke snížení ztuhlosti v postižených kloubech a usnadnění cvičení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cvičení k posílení periartikulárních svalů

V literatuře je mnoho zpráv o souvislosti mezi osteoartritidou kolena a slabostí / podvýživou čtyřhlavého svalu stehna. Výsledky těchto studií naznačují, že u pacientů s gonartrózou může být bolest v kloubu způsobena slabostí periartikulárních svalů a jejich asymetrickou aktivitou, což vede k destabilizaci kloubu. Zatížení nestabilního kloubu způsobuje roztažení inervovaných tkání a vyvolává bolest, která inhibuje reflexní aktivitu kosterních svalů, čímž omezuje funkci končetiny; začarovaný kruh je tedy uzavřen. U pacientů se zjevnou osteoartritidou kolenního kloubu je často pozorována slabost kyčelního svalstva čtyřhlavého svalstva, jehož bezprostřední příčinou je bolest, která omezuje vědomý pohyb ve kloubu, což vede k rozvoji atrofie periartikulárních svalů. Tento jev se nazývá "artrogenní svalová deprese" (AUM). P. Geborek a kol. (1989) uváděli inhibici svalové funkce u normálních a osteoartritických postižených kolenních kloubů se zvýšením objemu intraartikulární tekutiny a zvýšením hydrostatického tlaku. V jiné studii bylo zjištěno, že maximální izometrická síla periartikulárních svalů je významně snížena v přítomnosti výpotku a vdechnutí přebytečné tekutiny vede k jejímu zvýšení. Současně je AUM pozorován u pacientů v nepřítomnosti bolesti a kloubního výpotku, což naznačuje přítomnost dalších mechanismů jeho vývoje. Podle histochemických studií došlo ke snížení relativního počtu fibril typu II a průměru fibril typu I a II ve svalovině gluteus maximus u pacientů s těžkou koxartrózou, kteří čekají na operaci (artroplastika) ve srovnání s jedinci v kontrolní skupině. Relativní zvýšení počtu fibril typu I může způsobit ztuhlost svalů a přispět k rozvoji osteoartritidy. Je třeba poznamenat, že u některých pacientů bez hypotrofie svalů čtyřhlavého femorisu lze pozorovat slabost tohoto svalu. Toto pozorování naznačuje, že svalová slabost není vždy způsobena atrofií periartikulárního svalu nebo artralgií a přítomností kloubního výpotku a častěji svalovou dysfunkcí. Příčiny mohou být deformity končetin, svalová únava nebo změny v proprioceptorech. Elektromyografická analýza quadriceps femoris během izometrické kontrakce při ohybu kolenního kloubu o 30 ° a 60 ° ukázala významně větší aktivitu (hlavně rectus femoris) u pacientů s varidní deformitou kolenního kloubu než u zdravých jedinců. Tyto údaje vysvětlují vyšší energetickou potřebu a rychlou únavu pacientů s osteoartritidou s prodlouženou motorickou aktivitou.

Podle některých výzkumníků je primárním rizikovým faktorem progresi osteoartritidy kolenního kloubu slabost čtyřhlavého svalu stehna. Podle O. Madsena a spoluautorů (1997) může malé zvýšení svalové síly (o 19% průměru mužů a 27% u žen) vést ke snížení rizika progrese osteoartrózy o 20-30%.

Studie provedla kvantitativní hodnocení pohybů extenzoru a flexoru kolenního kloubu u pacientů s gonartrózou: izometrická i izotonická kontrakce quadriceps femoris byla méně výrazná u pacientů s osteoartritidou kolenního kloubu než u zdravých dobrovolníků. Podle L. Nordersjo a kol. (1983) byla kontrakční aktivita flexoru kolena také nižší než normální, ale v menší míře než extenzor. V isokinetické studii bylo zjištěno, že u pacientů s gonartrózou dochází k častější extenzorové extenzoru kolenního kloubu než slabost flexoru.

Periartikulární svaly jsou přirozenými tlumiči nárazů a plní ochrannou funkci. Navzdory skutečnosti, že řada klinických studií prokázala účinek cviků na posílení quadricepsu femoris na symptomy osteoartrózy u pacientů s gonartrózou, před zahájením jejich provádění je nutné zastavit bolest, otoky měkkých tkání, odstranit kloubní výpotek, aby se maximálně eliminoval jev AUM, který brání účinné rehabilitaci.. Navíc tlak vyvolaný aktivitou flexorového svalu v kolenním kloubu s efuzí ovlivňuje mikrocirkulaci kloubní tekutiny vytlačením kapilár.

Cvičení k posílení periartikulárních svalů lze rozdělit do tří skupin:

• izometrický (svalová kontrakce bez změny délky): svalová kontrakce trvá 6 s, následuje relaxace, cvičení se opakuje 5-10 krát; Doporučuje se také společná aktivace antagonistických svalů. S. Himeno a kol. (1986) zjistili, že zátěž je rovnoměrně rozložena na povrchu TFO kolenního kloubu, pokud je síla agonistických svalů vyvážena silou antagonistických svalů, což zase snižuje celkové zatížení povrchu kloubu a zabraňuje lokálnímu poškození;
• isotonické (pohyby končetiny v kloubu s dodatečnou rezistencí nebo bez ní, ve které jsou periartikulární svaly zkráceny nebo prodlouženy); izotonická cvičení by měla být prováděna bez překonání existujícího rozsahu pohybů a submaximálního odporu;
• izokinetické (pohyby ve spoji se provádějí v plné konstantní rychlosti); S pomocí izokinetického dynamometru se rezistence mění tak, že zvýšení svalové síly přispívá ke zvýšení rezistence, nikoli ke zvýšení rychlosti pohybu, a naopak.

O. Miltner a kol. (1997) informovali o účinku izokinetických cvičení na parciální tlak kyslíku (pO ₂ ) v intraartikulárních tkáních u pacientů s osteoartrózou: rychlost 60 ° za _sekundu vedla ke snížení intraartikulárního pO ₂ pod hladinu pozorovanou v klidu, pak rychlost 180 ° za 1 s způsobila zlepšení metabolismu v intraartikulárních strukturách. Je známo, že patologický pokles intraartikulárního pO ₂ má devastující důsledky ve vztahu k metabolismu chondrocytů. Nejnebezpečnější je však reoxygenace tkání po hypoxii. Výsledky studie provedené D. Vlakem a spoluautory (1989) naznačují, že s lézemi kolenního kloubu (artritida různých etiologií, včetně osteoartrózy, komplikované synovitidy), fyzické cvičení indukuje poškození zprostředkované aktivními radikály kyslíku. Mechanismus synoviální ischemie-reperfúze je v současné době dobře znám. Při gonartróze je průměrná hodnota pO ₂ v klidu významně snížena. Cvičení v kolenním kloubu se synovitidou vede k výraznému zvýšení intraartikulárního tlaku, nadměrnému tlaku kapilární perfúze a v některých případech ke zvýšení systolického krevního tlaku, který způsobuje tkáňovou hypoxii. Během tohoto období zvýšil uvnitř sníženého tlaku Po ₂ synoviální tekutiny. V klidu klesá intraartikulární tlak, dochází k reperfuzi. Dominantními zdroji kyslíkových radikálů v kloubu, postižené osteoartrózou, vyplývající z fenoménu hypoxie - reoxygenace, jsou kapilární endoteliocyty a chondrocyty. Kyslíkové radikály způsobují poškození všech složek matrice chrupavky a snižují viskozitu synoviální tekutiny. Navíc hypoxie indukuje syntézu a uvolňování endotelových buněk cytokinu IL-1 zodpovědného za degradaci kloubní chrupavky.

Účelem protahovacích cvičení je obnovit délku zkrácených periartikulárních svalů. Příčiny svalového zkracování mohou být prodloužený svalový křeč, kosterní deformita, omezení pohybu v kloubech. Na druhé straně zkrácení periartikulárních svalů indukuje omezení rozsahu pohybu v kloubu. Po čtyřech týdnech protahování a izometrických cvičeních J. Falconer a spolupracovníci (1992) pozorovali nárůst rozsahu pohybu a obnovení chůze u pacientů s osteoartritidou. G. Leivseth a kol. (1988) studovali účinnost pasivního protažení břišního svalstva kyčle u 6 pacientů s koxartrózou. Střídání protahování (30 s) a pauza (10 s) bylo opakováno po dobu 25 minut 5 dnů v týdnu po dobu 4 týdnů, což vedlo ke zvýšení objemu abdukce kyčle v průměru o 8,3 ° a snížení závažnosti bolesti v kloubech. Biopsie svalové tkáně odhalila hypertrofii fibril typu I a II a zvýšení obsahu glykogenu.

Protahovací cvičení jsou kontraindikována v přítomnosti výpotku v kloubu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Aerobní cvičení

Existuje několik důkazů, že aerobní cvičení programy pro osteoartrózu jsou potřeba. Je známo, že spotřeba kyslíku a energie při chůzi u pacientů s osteoartrózou kolenních kloubů se zvyšuje. To je pravděpodobně způsobeno změnou normální funkce kloubů a svalů, což vede k neúčinné lokomoci. Pacienti s gonartrózou často trpí nadváhou, mají slabost periartikulárních svalů. M. Ries a kol. (1995) poznamenali, že závažnost gonartrózy je spojena s nízkou maximální spotřebou kyslíku (V ₀ max). To naznačuje, že kardiovaskulární systém je u pacientů s těžkou gonartrózou způsoben fyzickou inaktivitou spojenou s těžkým syndromem bolesti a omezením funkce postižené končetiny. Výsledky relativně nedávných studií prokázaly zlepšení fyzických schopností pacientů s osteoartritidou (zkrácení doby trvání cesty na určitou vzdálenost atd.), Kteří se účastnili aerobních cvičení.

Při vývoji jednotlivých aerobních cvičení je nutné zvážit, které artikulární skupiny jsou postiženy osteoartritidou. Například cyklistika (cyklistická ergometrie) může být doporučena pro pacienty s gonartrózou s normálním množstvím flexe v kolenním kloubu a bez významných změn v kloubu PFD. Plavání a vodní cvičení účinně snižují hmotnostní zátěž kloubů dolních končetin při koxartróze a gonartróze.

Metodik fyzioterapeutických cvičení by však měl vzít v úvahu, že nadměrná zátěž přispívá k rozvoji a progresi osteoartrózy. Ačkoli, podle údajů W. Rejeskiho a kol. (1997), aerobní cvičení s vysokou intenzitou zlepšuje příznaky osteoartrózy účinněji než cvičení se střední intenzitou a nízkou intenzitou. V každém případě je při formulaci doporučení pacientovi nutné dodržovat základní princip - školení by nemělo být více než 3krát týdně a mělo by trvat maximálně 35-40 minut.

Podle randomizované srovnávací studie účinnosti aerobních cvičení a tréninkového programu u starších pacientů s gonartrózou bylo zaznamenáno výraznější zlepšení motorické funkce a bolesti ve fitness skupině ve srovnání se skupinou pacientů, kteří se účastnili pouze tréninkového programu. V jiné studii bylo zjištěno, že u pacientů s osteoartrózou, kteří se účastnili pouze aerobního tréninku (aerobní chůze, cvičení ve vodě) po dobu 12 týdnů, bylo výraznější zvýšení aerobní kapacity, zvýšení rychlosti chůze, snížení úzkosti / deprese ve srovnání s kontrolou. Skupina pacientů, kteří prováděli pouze pasivní cvičení pro obnovení rozsahu pohybu.

[12], [13], [14], [15],