Fyzikální terapie osteoartrózy

Fyzioterapie při osteoartróze pomáhá:

• prevence nebo odstranění atrofie periartikulárních svalů (například čtyřhlavého svalu stehna u pacientů s gonartrózou ),
• prevence nebo odstranění nestability kloubů,
• snížení artralgie, zlepšení funkce postižených kloubů,
• zpomalení dalšího postupu osteoartrózy,
• snížení tělesné hmotnosti.

Cvičení pro zvýšení rozsahu pohybu

Příčiny ztuhlosti kloubů u pacientů s osteoartrózou mohou být:

• distenze kloubního pouzdra v důsledku zvětšení objemu synoviální tekutiny,
• retrakce kloubního pouzdra, periartikulárních vazů a šlach,
• fibrózní ankylóza kloubu různého stupně závažnosti v důsledku ztráty kloubní chrupavky,
• nesoulad kloubních ploch, přítomnost mechanického bloku (osteofyty, kloubní "myši"),
• svalový křeč,
• bolest kloubů.

Ošetřující lékař by měl navíc vzít v úvahu, že snížení rozsahu pohybu v jednom kloubu ovlivňuje biomechaniku sousedních distálních a proximálních kloubů. Například podle S. Messiera a kol. (1992) a D. Jesevara a kol. (1993) byl u starších pacientů s gonartrózou rozsah pohybu snížen ve všech velkých kloubech obou dolních končetin (kyčel, koleno a kotník) ve srovnání s jedinci v kontrolní skupině bez onemocnění kloubů. Zhoršená biomechanika postiženého kloubu vede ke změnám v normálních pohybech končetin, zvyšuje zátěž kloubů, zvyšuje spotřebu energie během pohybu a zvyšuje bolest a nestabilitu kloubů. Omezení rozsahu pohybu kloubů dolních končetin navíc mění normální kinematiku chůze. Například pacient s gonartrózou má sníženou úhlovou rychlost a rozsah pohybu kolenního kloubu, ale kompenzační zvýšení úhlové rychlosti kyčelního kloubu ve srovnání s jedinci v kontrolní skupině, srovnatelné podle věku, pohlaví a tělesné hmotnosti, bez osteoartrózy. Pacienti s gonartrózou navíc zatěžují nepostiženou končetinu zvýšenou zátěží. V současné době se obecně uznává, že dlouhodobé pasivní pohyby mají trofický účinek na kloubní chrupavku a mohou podpořit její reparaci. Obnovení funkčního rozsahu pohybu v postižených kloubech je proto důležitým úkolem nefarmakologické léčby a rehabilitace pacientů s osteoartrózou.

V současné době se k obnovení rozsahu pohybu v kloubech používají různá fyzická cvičení:

• pasivní (kloub mobilizuje terapeut nebo jeho asistent),
• semiaktivní (pacient samostatně provádí pohyby v kloubu, metodik/asistent pomáhá pouze na konci každého pohybu k dosažení maximálního objemu),
• aktivní (pacient samostatně provádí pohyby v maximální možné míře).

Před cvičebním komplexem lze provést masáž nebo fyzioterapii (infračervené, krátkovlnné, mikrovlnné záření, ultrazvuk), které zmírní ztuhlost postižených kloubů a usnadní provádění cviků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cvičení pro posílení periartikulárních svalů

V literatuře existuje mnoho zpráv o vztahu mezi osteoartrózou kolene a slabostí/hypertrofií čtyřhlavého stehenního svalu (quadriceps femoris). Výsledky těchto studií naznačují, že u pacientů s gonartrózou může být bolest kloubů důsledkem slabosti periartikulárních svalů a jejich asymetrické aktivity, což vede k destabilizaci kloubu. Zatížení nestabilního kloubu způsobuje natahování inervovaných tkání a vyvolává bolest, která inhibuje reflexní aktivitu kosterních svalů, a tím omezuje funkci končetiny; uzavírá se tak „začarovaný kruh“. U pacientů s manifestní osteoartrózou kolenního kloubu je často pozorována slabost čtyřhlavého stehenního svalu, jejíž přímou příčinou je bolest omezující volní pohyby v kloubu, což vede k rozvoji atrofie periartikulárních svalů. Tento jev se nazývá „artrogenní svalová inhibice“ (AIM). P. Geborek a kol. (1989) informovali o inhibici svalové funkce v normálních a osteoartrózou postižených kolenních kloubech se zvýšením objemu intraartikulární tekutiny a zvýšením hydrostatického tlaku. Jiná studie zjistila, že maximální izometrická síla periartikulárních svalů je v přítomnosti výpotku významně snížena a aspirace přebytečné tekutiny vede k jejímu zvýšení. Zároveň je AUM pozorována u pacientů bez bolesti a kloubního výpotku, což naznačuje přítomnost dalších mechanismů jejího vývoje. Podle histochemické studie byl u pacientů s těžkou koxartrózou čekajících na operaci (artroplastiku) ve srovnání s jedinci v kontrolní skupině pozorován pokles relativního počtu fibril typu II a průměru fibril typu I a II ve svalu gluteus medius. Relativní zvýšení počtu fibril typu I může způsobit svalovou ztuhlost a přispívat k rozvoji osteoartrózy. Je třeba poznamenat, že někteří pacienti bez hypotrofie čtyřhlavého stehenního svalu mohou mít slabost tohoto svalu. Toto pozorování naznačuje, že svalová slabost není vždy způsobena periartikulární svalovou atrofií nebo artralgií a přítomností kloubního výpotku, ale častěji svalovou dysfunkcí. Ta může být způsobena deformací končetin, svalovou únavou nebo změnami proprioceptorů. Elektromyografická analýza čtyřhlavého svalu stehna během izometrické kontrakce s flexí kolene v úhlech 30° a 60° ukázala u pacientů s varózní deformitou kolenního kloubu významně větší aktivitu (zejména přímého svalu stehenního) než u zdravých jedinců. Tato data vysvětlují vyšší energetickou náročnost a rychlou únavu pacientů s osteoartrózou při prodloužené motorické aktivitě.

Podle některých výzkumníků je slabost čtyřhlavého svalu stehna primárním rizikovým faktorem progrese osteoartrózy kolenních kloubů. Podle O. Madsena a kol. (1997) může malé zvýšení svalové síly (o 19 % průměru u mužů a o 27 % u žen) vést ke snížení rizika progrese osteoartrózy o 20–30 %.

Studie zahrnovala kvantitativní posouzení pohybů extenzoru a flexoru kolene u pacientů s gonartrózou: izometrická i izotonická kontrakce čtyřhlavého stehenního svalu (quadriceps femoris) byla u pacientů s osteoartrózou kolene méně výrazná než u zdravých dobrovolníků. Podle L. Nordersjo a kol. (1983) byla aktivita kontrakce flexoru kolene také nižší než obvykle, ale v menší míře než extenzor. Izokinetická studie zjistila, že u pacientů s gonartrózou je slabost extenzoru kolene častější než slabost flexoru.

Periartikulární svaly, jakožto přirozené tlumiče nárazů, plní ochrannou funkci. Přestože řada klinických studií prokázala vliv cvičení na posílení čtyřhlavého stehenního svalu na příznaky osteoartrózy u pacientů s gonartrózou, je před zahájením jejich provádění nutné zmírnit bolest, otok měkkých tkání a odstranit kloubní výpotek, aby se maximálně eliminoval fenomén AUM, který brání účinné rehabilitaci. Tlak generovaný aktivitou flexorového svalu v kolenním kloubu s výpotkem navíc ovlivňuje mikrocirkulaci synoviální tekutiny stlačováním kapilár.

Cvičení pro posílení periartikulárních svalů lze rozdělit do tří skupin:

• izometrický (kontrakce svalu bez změny jeho délky): kontrakce svalu trvá 6 s, poté následuje relaxace, cvičení se opakuje 5–10krát; souběžně se doporučuje koaktivace antagonistických svalů. S. Himeno a kol. (1986) zjistili, že zátěž je rovnoměrně rozložena na povrch TFO kolenního kloubu, pokud je síla agonistických svalů vyvážena silou antagonistických svalů, což následně snižuje celkovou zátěž na povrch kloubu a zabraňuje lokálnímu poškození;
• izotonické (pohyby končetiny v kloubu s dodatečným odporem nebo bez něj, při kterých se zkracují nebo prodlužují periartikulární svaly); izotonické cviky by měly být prováděny bez překonání stávajícího rozsahu pohybu a se submaximálním odporem;
• izokinetické (pohyby kloubů se provádějí v plném objemu konstantní rychlostí); pomocí izokinetického dynamometru se odpor mění tak, že zvýšení svalové síly přispívá ke zvýšení odporu, a nikoli ke zvýšení rychlosti pohybu, a naopak.

O. Miltner a kol. (1997) informovali o vlivu izokinetického cvičení na parciální tlak kyslíku (pO2 ₎ v intraartikulárních tkáních u pacientů s osteoartrózou: rychlost 60° za 1 s vedla k poklesu intraartikulárního pO2 _pod úroveň pozorovanou v klidu, zatímco rychlost 180° za 1 s způsobila zlepšení metabolismu v intraartikulárních strukturách. Je známo, že patologický pokles intraartikulárního pO2 _má destruktivní důsledky pro metabolismus chondrocytů. Nejnebezpečnější je však reoxygenace tkání, ke které dochází po hypoxii. Výsledky studie D. Blakea a kol. (1989) naznačují, že v případech poškození kolenního kloubu (artritida různých etiologií, včetně osteoartrózy, komplikovaná synovitida) fyzická aktivita indukuje poškození zprostředkované aktivními kyslíkovými radikály. Mechanismus synoviální ischemie-reperfúze je v současnosti dobře znám. U gonartrózy je průměrná hodnota pO2 _v klidu významně snížena. Fyzická cvičení v kolenním kloubu se synovitidou vede k výraznému zvýšení intraartikulárního tlaku, nadměrnému kapilárnímu perfuznímu tlaku a v některých případech ke zvýšení systolického krevního tlaku, což způsobuje tkáňovou hypoxii. Během tohoto období zvýšeného intraartikulárního tlaku se snižuje pO2 _synoviální tekutiny. V klidu se intraartikulární tlak snižuje a dochází k reperfúzi. Dominantními zdroji kyslíkových radikálů v kloubu postiženém osteoartrózou, které vznikají v důsledku hypoxie-reoxygenačního fenoménu, jsou kapilární endotelové buňky a chondrocyty. Kyslíkové radikály indukují poškození všech složek chrupavčité matrix a snižují viskozitu synoviální tekutiny. Hypoxie navíc indukuje syntézu a uvolňování IL-1, cytokinu zodpovědného za degradaci kloubní chrupavky, endotelovými buňkami.

Účelem protahovacích cvičení je obnovit délku zkrácených periartikulárních svalů. Příčinami zkrácení svalů mohou být dlouhodobé svalové křeče, deformace skeletu a omezený pohyb v kloubu. Zkrácení periartikulárních svalů následně vyvolává omezení rozsahu pohybu v kloubu. Po 4 týdnech protahovacích cvičení a izometrických cvičení J. Falconer a kol. (1992) pozorovali zvýšení rozsahu pohybu a obnovení chůze u pacientů s osteoartrózou. G. Leivseth a kol. (1988) studovali účinnost pasivního protahování abduktoru stehenního svalu u 6 pacientů s koxartrózou. Střídavé protahování (30 s) a pauzy (10 s) byly opakovány po dobu 25 minut 5 dní v týdnu po dobu 4 týdnů, což vedlo ke zvýšení rozsahu abdukce kyčle v průměru o 8,3° a ke snížení závažnosti bolesti v kloubu. Biopsie svalové tkáně odhalila hypertrofii fibril typu I a II a zvýšený obsah glykogenu.

Protahovací cvičení jsou kontraindikována při přítomnosti kloubního výpotku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerobní cvičení

Existují určité důkazy o potřebě aerobních cvičebních programů u osteoartrózy. Je známo, že u pacientů s osteoartrózou kolenních kloubů je zvýšená spotřeba kyslíku a energie při chůzi. To je pravděpodobně způsobeno změnou v normální funkci kloubů a svalů, což vede k neefektivní lokomoci. Pacienti s gonartrózou mají často nadváhu a slabost periartikulárních svalů. M. Ries a kol. (1995) poznamenali, že závažnost gonartrózy je spojena s nízkou maximální spotřebou kyslíku (V0max ₎. To naznačuje detrénanci kardiovaskulárního systému u pacientů s těžkou gonartrózou v důsledku fyzické nečinnosti spojené se syndromem silné bolesti a omezením funkce postižené končetiny. Výsledky relativně nedávných studií prokázaly zlepšení fyzické schopnosti pacientů s osteoartrózou (zkrácení doby chůze na určitou vzdálenost atd.), kteří se účastnili terapeutických aerobních cvičebních programů.

Při tvorbě individuálních aerobních cvičebních programů je nutné zvážit, které skupiny kloubů jsou postiženy osteoartrózou. Například cyklistika (cyklistická ergometrie) může být doporučena pacientům s gonartrózou s normálním rozsahem flexe v kolenním kloubu a při absenci významných změn PFO kloubu. Plavání a vodní cvičení účinně snižují zátěž tělesné hmotnosti na klouby dolních končetin u koxartrózy a gonartrózy.

Fyzioterapeut by však měl vzít v úvahu, že nadměrná zátěž přispívá k rozvoji a progresi osteoartrózy. Přestože podle W. Rejeskiho a kol. (1997) jsou vysoce intenzivní aerobní cvičení účinnější při zlepšování symptomů osteoartrózy než cvičení střední a nízké intenzity. V každém případě je při formulování doporučení pro pacienta nutné dodržovat základní princip – trénink by neměl být častější než 3krát týdně a trvat déle než 35–40 minut.

Podle randomizované srovnávací studie účinnosti aerobního cvičení a vzdělávacího programu u starších pacientů s gonartrózou bylo ve fitness skupině zaznamenáno výraznější zlepšení motorických funkcí a pokles bolesti ve srovnání se skupinou pacientů, kteří se účastnili pouze vzdělávacího programu. V jiné studii bylo zjištěno, že pacienti s osteoartrózou, kteří se po dobu 12 týdnů účastnili pouze aerobního tréninku (aerobní chůze, cvičení ve vodě), zaznamenali výraznější zvýšení aerobní kapacity, zvýšení rychlosti chůze a pokles úzkosti/deprese ve srovnání s kontrolní skupinou pacientů, kteří prováděli pouze pasivní cvičení k obnovení rozsahu pohybu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]