Technika střevní endoskopie

Při vyšetření dvanáctníku se nejčastěji používají duodenoskopy s laterální optikou, které jsou nejvhodnější pro vyšetření anatomicky složitého orgánu, jako je dvanáctník, a provádění operací na něm. Duodenoskopii lze provádět i pomocí přístrojů s koncovou optikou. Největší výhody mají při vyšetření pacientů, kteří podstoupili resekci žaludku metodou Bilroth-II.

Duodenoskopie endoskopy s koncovou optikou začíná vyšetřením pyloru, které se provádí ohnutím distálního konce endoskopu směrem nahoru a zatlačením zařízení dopředu. Čím nižší je tonus žaludku a čím více se prohýbá, tím více musí být konec endoskopu ohnut. Pokud je endoskop umístěn u pyloru, je možné vidět velkou část přední a horní stěny bulbu a při mírném ohnutí střeva dozadu lze vyšetřit i oblast postbulbárního svěrače Kapandžiho.

Průchodem pylorickým prstencem a změnou polohy distálního konce endoskopu je možné vyšetřit velkou část stěn bulbu dvanáctníku a jeho zadní zakřivení. Při nedostatečné relaxaci je pylorus křečovitě stahován a k protažení endoskopu je nutné vynaložit úsilí, aby se endoskop dostal hluboko do dutiny bulbu a dosáhl předo-horní stěny dvanáctníku v oblasti jeho horního zakřivení. V tomto případě buď zorné pole zčervená (endoskop těsně přiléhá ke sliznici), nebo je jasně viditelný klkový vzor sliznice (endoskop je v její těsné blízkosti). Někdy endoskop dosáhne terminální části horní horizontální větve dvanáctníku a dokonce i sestupné části. Rychlý průchod pyloru a hluboká penetrace endoskopu do střeva může vést k poranění střeva a dokonce k jeho perforaci za přítomnosti vředu.

Baňka dvanáctníku po průchodu endoskopu za pylorus má vzhled trojúhelníkového hranolu, jehož vrchol odpovídá horní duodenální flexuře. Přední stěna se nachází v 9. hodině, zadní stěna ve 3. hodině. Při vyšetřování střevních stěn je nutné zhodnotit jejich tvar, tonus, elasticitu a roztažnost během vdechování vzduchu.

Při dalším zavádění endoskopu je nutné jej otáčet kolem vlastní osy ve směru hodinových ručiček a distální konec ohnout dozadu (směrem dozadu). Hladký povrch baňky je v distální polovině horní horizontální větve dvanáctníku nahrazen přehnutým reliéfem, zvláště výrazným v oblasti svěrače. S postupem endoskopu se v zorném poli objevuje vnější stěna sestupné části dvanáctníku, o kterou se při pohybu vpřed opírá.

Pro zavedení endoskopu s koncovou optikou do sestupné části a vyšetření malých a velkých papil dvanáctníku je nutné endoskop posunout dopředu, otočit jím proti směru hodinových ručiček a ohnout jej doleva a dolů.

Při použití endoskopů s laterální optikou je pylorus jasně viditelný z dálky a není nutné měnit polohu distálního konce. Pokud je zařízení umístěno u pyloru, je v zorném poli pouze horní část prstence a pro jeho úplnou revizi je nutné ohnout distální konec endoskopu směrem dolů. Při průchodu pylorem dosáhne konec endoskopu horní stěny bulbu a jeho stěny jsou viditelné v důsledku rotačních pohybů zařízení kolem vlastní osy, pohybů vpřed a vzad a ohýbání distálního konce směrem dolů. Fibroendoskop musí být neustále ručně fixován, dokud je v bulbu dvanáctníku, protože peristaltika jej tlačí směrem k pyloru. Žluč a hlen, které se hromadí v lumen střeva a narušují vyšetření, jsou odsávány endoskopem.

Sliznice bulbu je světlejší než v oblasti žaludku, s malými jemnými podélnými záhyby, které se při vhánění vzduchu volně narovnávají. Sliznice je sametová, má buněčný vzhled, šťavnatá, její barva je světle růžová a někdy je na ní patrný jemně smyčkový cévní vzor. Důležitým orientačním bodem je vysoký polomunární záhyb, který se nachází 3-6 cm od pyloru a při vhánění vzduchu nezmizí. Zdá se, že odděluje bulb od zbytku dvanáctníku. Toto místo se nazývá úhel bulbu. Někteří badatelé se domnívají, že v oblasti úhlu bulbu dvanáctníku se nachází fyziologický svěrač. Ne vždy však dochází k úplnému uzavření střevní stěny v tomto místě, kvůli čemuž zůstává mezera, kterou dochází k regurgitaci žluči ze sestupné části dvanáctníku. V některých případech se při refluxu do ampule vhání malé množství pěnivé žluči z distální části střeva.

Při zavádění endoskopu do sestupné části dvanáctníku je nutné jej nejprve otočit ve směru hodinových ručiček kolem osy a ohnout dolů a po dosažení horního úhlu a ohnutí jej naopak otočit proti směru hodinových ručiček. Válcový kanál sestupné části dvanáctníku je ve střední části poněkud zúžen, kde střevo protíná mezenterie příčného tračníku s v něm umístěnou střední kolickou tepnou. Pulzace této tepny se přenáší střevní stěnou a lze ji pozorovat při endoskopii. Sliznice sestupné části, stejně jako koncová část bulbu, tvoří dobře definované kruhové záhyby (Kerckringovy záhyby). Blíže k dolnímu ohybu se zvětšují a lumen střeva se rozšiřuje. Barva sliznice je růžová s nažloutlým odstínem, který je způsoben žlučí nacházející se na jejím povrchu.

Podél posterointernální stěny sestupné části dvanáctníku se nachází podélný hřeben tvořený žlučovodem procházejícím jeho stěnou. Tento hřeben končí uprostřed sestupné části vyvýšeninou - velkou dvanáctníkovou papilou různé velikosti (0,4-1 cm) a tvaru. Navenek připomíná polyp na široké základně nebo se podobá kuželu či polokulovitému útvaru. Povrch papily má žlutooranžovou barvu, na rozdíl od okolní světle růžové sliznice dvanáctníku. Uprostřed papily se nachází otvor, kterým ústí žlučovod a pankreatický vývod. Někdy se nachází ne jedna, ale dvě papily (malá dvanáctníková papila). Není vždy možné jasně vyšetřit velkou dvanáctníkovou papilu, zejména endoskopem s koncovou optikou, protože v některých případech nad ní převisuje záhyb sliznice. Duodenoskop s laterálním pozorovacím tubusem je pro vyšetření velké papily pohodlnější. Zároveň je však horší při kruhovém vyšetření stěny dvanáctníku. Pro přesunutí dvanáctníkové papily z „profilové“ do „čelní“ polohy je často nutné pacienta přesunout do polohy na břiše a umístit konec endoskopu pod papilu, přičemž distální konec zařízení ohnout dolů a doprava.

Vyšetření dolních horizontálních a vzestupných větví dvanáctníku a jejuna se provádí postupným jemným posouváním endoskopu dopředu a změnou polohy zařízení otáčením kolem vlastní osy a ohýbáním distálního konce v jedné nebo druhé rovině.

Na konci duodenoskopie by se měl pacient otočit na břicho a říhnout si. Pokud byla provedena biopsie, měly by se intramuskulárně podat 2 ml 1% roztoku vikasolu, aby se zabránilo krvácení z poškozených oblastí sliznice. Jídlo je povoleno 1,5-2 hodiny po vyšetření.