Systémová léčba glukokortikoidy v léčbě bronchiálního astmatu

Pro léčbu pacientů s bronchiálním astmatem jsou nejvhodnější léky ze skupiny prednisolonu a triamcinolonu.

Ve velmi těžkých případech bronchiálního astmatu a při absenci účinku jiných léčebných metod se doporučuje použití krátkodobě působících léků (prednison, prednisolon, methylprednisolon).

Indikace

Systémová léčba glukokortikoidy se provádí pouze za přísných indikací:

• velmi těžký průběh bronchiálního astmatu bez účinku všech ostatních metod léčby;
• bronchiální astma závislé na kortikosteroidech (tj. pokud je pacient již dlouhodobě léčen glukokortikoidy a v současné době je nemožné je vysadit);
• astmatický stav (glukokortikoidy se podávají parenterálně);
• kóma u bronchiálního astmatu (glukokortikoidy se podávají parenterálně);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčebný protokol

Systémová léčba glukokortikoidy má následující mechanismy účinku:

• stabilizuje žírné buňky, zabraňuje jejich degranulaci a uvolňování mediátorů alergií a zánětů;
• blokují tvorbu IgE (reaginů);
• potlačují pozdní astmatickou reakci, která je způsobena potlačením buněčné zánětlivé reakce v důsledku redistribuce lymfocytů a monocytů, inhibice schopnosti neutrofilů migrovat z cévního řečiště a redistribuce eosinofilů. Pozdní astmatická reakce začíná 3–4 hodiny po expozici alergenu, její maximum je pozorováno po 12 hodinách a trvá déle než 12 hodin; odráží mechanismy progrese bronchiálního astmatu. S pozdní astmatickou reakcí je spojena bronchiální hyperreaktivita, která přetrvává po dlouhou dobu (týdny a měsíce);
• stabilizují lysozomální membrány a snižují uvolňování lysozomálních enzymů, které poškozují bronchopulmonální systém;
• potlačit vazodilatační účinek histaminu;
• zvýšit počet a citlivost beta-adrenergních receptorů průdušek na bronchodilatační účinky adrenomimetik;
• snížit otok bronchiální sliznice;
• zvýšit aktivitu endogenních katecholaminů;

Po proniknutí do buňky se glukokortikoidy vážou na specifické cytoplazmatické receptory a vytvářejí komplex hormon-receptor, který interaguje s chromatinem v buněčném jádře. V důsledku toho se aktivuje syntéza proteinů zprostředkovávajících účinky glukokortikoidů. Celý proces trvá přibližně 6 hodin, takže glukokortikoidy nezastavují astmatické záchvaty během exacerbace bronchiálního astmatu; účinkují nejdříve 6 hodin po jejich podání.

Používají se 3 skupiny glukokortikoidů:

• skupina prednisolonu: prednisolon (tablety 0,005 g; 1ml ampule obsahující 30 mg léčiva); methylprednisolon (methylprednisolon, urbazon - tablety 0,004 g);
• skupina triamcinolonů: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlicort (tablety po 0,004 g);
• skupina dexamethasonu: dexamethason, dexon, dexazon (tablety o hmotnosti 0,0005 g; ampule pro intravenózní a intramuskulární podání 1 a 2 ml 0,4% roztoku obsahujícího 4 a 8 mg léčiva).

Metoda léčby dle M. E. Gershwina (1984):

• v případě exacerbace začněte s vysokými dávkami (například 40-80 mg prednisolonu denně);
• po ústupu příznaků pomalu snižujte dávku (během 5–7 dnů) na udržovací dávku, například o 50 % každý den;
• pro chronickou (dlouhodobou) léčbu používejte denní dávku prednisolonu nižší než 10 mg;
• užívejte lék v první polovině dne;
• na začátku léčby rozdělte denní dávku na 2-3 dávky;
• pokud je potřeba více než 7,5 mg prednisolonu denně, zkuste intermitentní terapii (např. 15 mg prednisolonu obden místo 7,5 mg denně);
• Pro snížení denní perorální dávky prednisolonu lze část perorálně podávaného léku nahradit inhalací bekotidu, a to na základě skutečnosti, že 6 mg prednisolonu má stejnou účinnost jako 400 mg bekotidu.

VI Trofimov (1996) doporučuje zahájit terapii tabletami glukokortikoidů s denní dávkou 20-40 mg prednisolonu nebo 16-32 mg methylprednisolonu, triamcinolon 2/3 - 3/4 denní dávky by měl pacient užívat ráno po snídani, zbytek - po obědě (před 15:00) v souladu s cirkadiánními rytmy produkce glukokortikoidů a citlivostí tkání a buněk těla na ně. Po významném zlepšení stavu pacienta (absence astmatických záchvatů po dobu 7-10 dnů) lze dávku glukokortikoidů snížit o 1/2 tablety každé 3 dny a po dosažení dávky 10 mg prednisolonu nebo ekvivalentní dávky jiného léku - o 1/4 tablety 3 dny před úplným zrušením nebo udržením udržovací dávky (obvykle 1,1/2 tablety). Pokud pacient užívá glukokortikoidy delší dobu (déle než 6 měsíců), měla by se dávka snižovat pomaleji: o 1/2 - 1/4 tablety během 7-14 dnů nebo déle.

Doporučuje se kombinovat perorální podávání glukokortikoidů s užíváním jejich inhalačních forem, což umožňuje významné snížení terapeutických a udržovacích dávek perorálních léků.

Pokud je k léčbě těžkého astmatu nutné dlouhodobé užívání glukokortikoidů, je vhodné používat střídavý režim (zdvojnásobení denní dávky obden jednou denně ráno), což snižuje riziko suprese nadledvin a rozvoje systémových nežádoucích účinků. Krátký poločas perorálních glukokortikoidů ze skupiny prednisolonu a triamcinolonu umožňuje použití střídavého režimu. Je třeba zdůraznit, že střídavý režim podávání glukokortikoidů je obvykle přijatelný, pokud denní podávání již zlepšilo průběh astmatu a snížilo denní dávku prednisolonu na 5-7,5 mg/den; pokud se však stav zhorší, je nutné se k dennímu podávání léku vrátit. U velmi těžkého astmatu je střídavý režim neúčinný; glukokortikoidy je nutné užívat denně a dokonce i 2krát denně.

Podle společné zprávy Národního institutu pro srdce, plíce a krev (USA) a WHO „Bronchiální astma. Globální strategie“ lze krátkodobou léčbu perorálními glukokortikoidy (5–7 dní) použít jako „maximální terapii“ k dosažení kontroly nad průběhem astmatu u pacienta. Tuto léčbu lze použít buď na začátku léčby pacienta s nekontrolovaným astmatem, nebo v období, kdy pacient zaznamená postupné zhoršování svého stavu. Nežádoucí účinky při krátkých léčebných kúrách (méně než 10 dní) se zpravidla nepozorují, glukokortikoidy lze po krátkých kúrách ihned vysadit.

Pokud existují kontraindikace pro perorální užívání glukokortikoidů (erozivní gastritida, žaludeční a dvanáctníkový vřed), lze Kenolog-40 (lék s prodlouženým uvolňováním triamcinolonu) použít intramuskulárně v dávce 1-2 ml (40-80 mg) jednou za 4 týdny.

Počet injekcí v jedné léčebné kúře a intervaly mezi injekcemi se stanovují individuálně, bohužel však při prodloužené léčbě trvání účinku klesá a jsou nutné častější injekce. Někteří pacienti trpící kortikosteroidně závislou variantou bronchiálního astmatu místo systematického perorálního podávání glukokortikoidů používají intramuskulární podávání Kenalogu jednou za 3-4 týdny.

Při těžkých exacerbacích, těžkých záchvatech bronchiálního astmatu, ohrožujících rozvoj astmatického onemocnění, je často nutné podávat velké dávky glukokortikoidů intravenózně v krátkých intervalech. Předpokládá se, že optimální koncentrace glukokortikoidů v plazmě se dosáhne podáváním hydrokortison-hemisukcinátu v dávce 4-8 mg/kg nebo prednisolonu v dávce 1-2 mg/kg v intervalech 4-6 hodin. Účinnější je intravenózní kapkové podávání glukokortikoidů, které lze provádět 1-4krát denně v závislosti na stavu pacienta. Obvykle je léčba intravenózními kapkovými infuzemi glukokortikoidů do dosažení optimálního účinku 3-7 dní, po kterých se glukokortikoidy vysazují, dávka se postupně snižuje o 1/4 počáteční denní dávky a přidávají se inhalační glukokortikoidy.

V případě bronchiálního astmatu závislého na glukokortikosteroidech není možné glukokortikoidy zcela vysadit, denní dávka prednisolonu 5-10 mg je poměrně účinná.

Léčba glukokortikoidy u těhotných žen s bronchiálním astmatem

Většina pneumologů považuje systémovou perorální léčbu glukokortikoidy v prvním trimestru těhotenství za kontraindikovanou kvůli vysokému riziku malformací plodu. Inhalační glukokortikoidy lze použít k léčbě bronchiálního astmatu (v dávce nepřesahující 1000 mcg denně) po celou dobu těhotenství, protože jejich systémové nežádoucí účinky jsou minimální a riziko úmrtí plodu v důsledku hypoxie během astmatických záchvatů je vysoké.

Malé dávky glukokortikoidů lze v případě potřeby podávat perorálně ve II. a III. trimestru v kombinaci s inhalačními glukokortikoidy. U těžkých astmatických záchvatů a astmatického statusu jsou indikovány intravenózní glukokortikoidy.

Komplikace po postupu

Nežádoucí účinky systémové terapie glukokortikoidy:

• obezita, zejména v oblasti hrudníku, břicha, krční páteře, výskyt měsícovitého, hyperemického obličeje;
• psychóza, emoční labilita;
• ztenčující, suchá kůže, fialovofialové strie;
• akné, hirsutismus;
• svalová atrofie;
• osteoporóza, včetně páteře (možné zlomeniny páteře);
• hypersekrece a zvýšená kyselost žaludeční šťávy, rozvoj vředů žaludku a dvanáctníku;
• hyperglykémie (steroidní diabetes mellitus);
• arteriální hypertenze;
• zadržování sodíku, edém;
• zadní subkapsulární katarakta;
• aktivace tuberkulózního procesu;
• potlačení nadledvin.

Náhlé vysazení glukokortikoidů po delším užívání, zejména ve vysokých dávkách, vede k rychlému nástupu abstinenčního syndromu, který se projevuje jako:

• zhoršení bronchiálního astmatu, obnovení astmatických záchvatů, možný rozvoj astmatického stavu;
• významný pokles krevního tlaku;
• náhlá slabost;
• nevolnost, zvracení;
• artralgie, myalgie;
• bolest břicha;
• bolest hlavy.

Pro snížení rozvoje nežádoucích účinků léčby glukokortikoidy a pro snížení závislosti na kortikosteroidech se doporučuje:

• zkuste užívat menší dávky léku;
• kombinovat léčbu s inhalacemi přípravku Intal;
• předepisovat léky s krátkodobým účinkem (prednisolon, urbazon, polcortolon) a nepoužívat glukokortikoidy s dlouhodobým účinkem (kenalog, dexazon atd.);
• glukokortikoid předepsat v první polovině dne, největší část denní dávky podat ráno tak, aby koncentrace léku v krvi odpovídala největšímu uvolňování endogenního kortizolu;
• Udržovací dávku léku (1,5-2 tablety) je vhodné podávat přerušovaně (tj. dvojnásobnou udržovací dávku užívat jednou ráno, ale obden). Tento způsob podávání snižuje možnost suprese nadledvin a vzniku nežádoucích účinků;
• Pro snížení závislosti na kortikosteroidech v době snižování dávky prednisolonu a přechodu na udržovací dávky užívejte etiol 0,1 g 3krát denně (pod kontrolou krevního tlaku), glycyrrhizu 0,05 g 2-3krát denně perorálně. Tyto léky stimulují nadledviny. Pro snížení závislosti na kortikosteroidech můžete také použít tinkturu kavkazské dioscorey 30 kapek 3krát denně;
• používat RDT v kombinaci s akupunkturou;
• Pro prevenci nebo zmírnění nežádoucích účinků perorální glukokortikoidní terapie je vhodné nahradit část dávky inhalačními glukokortikoidy;
• použijte plazmaferézu, hemosorpci.

Jednou z nejzávažnějších komplikací systémové glukokortikoidní terapie je osteoporóza. K její prevenci a léčbě se používají léky obsahující hormon C-buněk štítné žlázy kalcitonin - kalcitrin, miacalcik. Kalcitrin se podává 1 U subkutánně nebo intramuskulárně denně po dobu jednoho měsíce s přestávkami každý 7. den (kúra 25 injekcí) nebo 3 U obden (kúra 15 injekcí). Miacalcik (lososí kalcitonin) se podává subkutánně nebo intramuskulárně 50 U (kúra 4 týdny). Miacalcik lze také použít jako intranazální sprej 50 U obden po dobu 2 měsíců s následnou dvouměsíční přestávkou. Léčba přípravky s kalcitoninem by měla být prováděna v kombinaci s perorálním glukonátem vápenatým v dávce 3-4 g/den. Přípravky s kalcitoninem podporují vstup vápníku do kostní tkáně, snižují příznaky osteoporózy, mají protizánětlivý účinek, snižují degranulaci žírných buněk a závislost na kortikosteroidech.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]