Syndrom karpálního tunelu

V klinickém obrazu se syndrom karpálního tunelu projevuje parestezií a bolestí v prstech. Bolest často vyzařuje do předloktí, méně často do ramene. Hypestezie je omezena na palmární plochu prvního prstu, dorzální a palmární plochu druhého až čtvrtého prstu. Citlivost na palmární ploše ruky není narušena, protože kožní větev do vnitřní poloviny dlaně odchází z hlavního kmene mediálního nervu mírně nad zápěstím, a proto není stlačena. Na rozdíl od syndromu kulatého pronatoru se při stlačení mediálního nervu v karpálním kanálu neprokazuje paréza flexorů prstů. Na úrovni zápěstí odchází z mediálního nervu motorická větev, která inervuje svaly zevní části thenaru prvního prstu - protilehlý, krátký abduktor a krátký flexor palce. Posledně jmenovaný sval má dvojitou inervaci z mediálního a loketního nervu, takže u syndromu karpálního tunelu je jasně patrná pouze slabost opozice a abdukčního pohybu palce. Často se vyskytuje hypotrofie eminence prvního prstu. Hyperhidróza v ruce se u tohoto onemocnění vyskytuje častěji než hypohidróza. Hlavními diagnostickými testy jsou test flexe zápěstí a poklepávací příznak podél projekce středového nervu na úrovni zápěstí. Další diagnostickou hodnotu mají testy s škrtidlem a elevací.

Diferenciální diagnostika různých topografických variant těchto syndromů podél nervu medianus je založena na specifikaci zóny parestézie, hypalgezie, zapojení odpovídajících svalů (paréza, hypotrofie), dat získaných při poklepávání a kompresi podél nervu, jakož i elektrofyziologických dat. V klinickém obraze zaujímá největší podíl parestézie v distálních částech rukou.

V raných stádiích onemocnění se nejprve objevují noční parestézie, s velkou stálostí a intenzitou. Pacienti se probouzejí s pocitem necitlivosti a brnění převážně ve II-III prstech nebo v celé ruce. V počáteční fázi onemocnění se epizody parestézie vyskytují 1-2krát za noc a mizí několik minut po probuzení. Poté se noční parestézie stávají častými a bolestivými, narušují spánek. K nočním parestéziím přispívá dlouhodobá, intenzivní manuální práce během dne a poloha rukou na hrudi. Pokud se pacient s bilaterálním tunelovým syndromem během spánku otočí na bok, parestézie se objevují dříve v horní končetině ležící výše. Parestézie lze zastavit třením a třesením ruky, poklepáváním nebo svěšením horních končetin přes okraj postele nebo chůzí s kývavými pohyby.

V následné fázi onemocnění se přidávají i denní parestézie. Denní parestézie jsou vyvolány intenzivní manuální prací s prodlouženým napětím svalů ohýbačů prstů (dojení, nošení těžkých předmětů, montážní práce na dopravníku, psaní atd.), stejně jako pohyby horních končetin ve zvýšené poloze (malíři, elektrikáři atd.).

Během záchvatu parestézie většina pacientů pociťuje také bolest v odpovídající horní končetině nejasné lokalizace, zejména v její distální části (prsty, ruka, předloktí). Někdy se bolest šíří proximálním směrem - do ramenního kloubu. Bolest je tupá, bolestivá a je cítit v hlubokých tkáních. S postupem onemocnění se zesiluje a postupně se stává extrémně výraznou, pálivou.

Časným příznakem tunelového syndromu je ranní necitlivost rukou, která se objevuje před parestézií a bolestí. Po spánku pacienti pociťují ztuhlost a otok rukou a prstů, ale nejsou zde žádné jasně viditelné známky otoku. Ranní necitlivost rukou postupně slábne a odeznívá během 20–60 minut. Nejčastějšími variantami lokalizace poruch citlivosti jsou dlaňový povrch třetího (92 % pacientů) a druhého prstu (71 % pacientů). Polovina pacientů má hypalgezii kůže čtvrtého prstu a 40 % prvního prstu.

Motorické poruchy u syndromu karpálního tunelu se objevují v pozdním stádiu poškození větví středového nervu. Nejprve se zjistí paréza odpovídajících svalů a po 2–3 týdnech se projeví i jejich atrofie (nejprve atrofují svaly thenaru). Pro klinickou analýzu motorických poruch mají velký význam varianty individuální inervace svalů thenaru. Při dynamometrii je kompresní síla na straně syndromu tunelu o 10–25 kg menší než u zdravé ruky.

Vegetativní poruchy u syndromu karpálního tunelu jsou běžné a projevují se akrocyanózou nebo bledostí (křeč cév prstů), zhoršeným pocením (hyper- nebo hypohidróza, stanovená ninhydrinovými daktylogramy), změnami trofiky kůže a nehtů (hyperkeratóza rohovité vrstvy dlaně, zakalení nehtové ploténky atd.). Vazomotorické poruchy se projevují zvýšenou citlivostí na chlad, chladem ruky během parestézií a změnami barvy kůže prstů. Pokud jsou tyto projevy významné, je nutné provést diferenciální diagnózu s Raynaudovou chorobou. Útlum klinických projevů po lokálních injekcích hydrokortizonu nebo po chirurgické dekompresi karpálního tunelu potvrzuje jejich patogenetickou souvislost s tunelovým syndromem.

Nejčastěji je nutné syndrom karpálního tunelu odlišit od neurologických projevů cervikální osteochondrózy s diskogenními (spondylogenitními) lézemi míšních kořenů CVI - CVIII. Oba typy neurologické patologie se často vyskytují ve stejných věkových skupinách a koexistence těchto onemocnění u stejného pacienta je často možná. Lze identifikovat následující diferenciálně diagnostické znaky.

1. Spondylogenní radikulární syndrom je doprovázen vertebrálními příznaky (vyhlazení krční lordózy, omezená pohyblivost této části páteře, bolestivost paravertebrálních bodů při palpaci, spontánní bolest v krku - cervikalgie), napětí paravertebrálních svalů. Tyto příznaky chybí u pacientů se syndromem karpálního tunelu.
2. Lokalizace poruch citlivosti a sled šíření bolesti a parestézie se liší. Poruchy bolesti a taktilní citlivosti u syndromu karpálního tunelu jsou pozorovány pouze v oblasti distálních falang dorzální plochy prstů a u radikulárního syndromu se hypestézie šíří do celé ruky a předloktí v zóně dermatomu. Cervikální osteochondróza je charakterizována výskytem bolesti a parestézie z oblasti páteře a ramenního pletence šířící se distálním směrem. U syndromu karpálního tunelu parestézie a bolest začínají v distální části horní končetiny. Teprve při výrazném zvýšení intenzivní bolesti se šíří proximálním směrem k loketnímu kloubu a nikoli nad ramenní kloub.
3. Motorické poruchy u cervikálního radikulárního syndromu se rozšiřují na svaly odpovídajícího myotomu (tyto svaly se nacházejí na ruce, předloktí a rameni), hluboké reflexy v ruce jsou sníženy. U syndromu karpálního tunelu je detekována paréza a hypotrofie pouze thenarových svalů.
4. Testy, které vyvolávají parestézii v horních končetinách, téměř vždy způsobují parestézii v ruce a prstech u syndromu karpálního tunelu a chybí u cervikální osteochondrózy.
5. Lokální injekce hydrokortizonu do oblasti karpálního tunelu eliminují bolest a parestézii u tohoto tunelového syndromu. Takové injekce jsou neúčinné u cervikální osteochondrózy.

Radiologické nálezy cervikální osteochondrózy by měly být interpretovány pouze s ohledem na charakteristiky klinického obrazu, jelikož pacienti s Vj a syndromem karpálního tunelu mají také radiologické známky degenerativně-dystrofických změn krční páteře.

Často je nutné odlišit syndrom karpálního tunelu od spondylogenitního skalénního syndromu (Naffzigerův syndrom), při kterém se parestézie a bolest rozprostírají do celé horní končetiny a po nočním spánku je patrný otok (pastozita) ruky a její cyanóza. Pulzace radiální tepny se může snižovat při hlubokém nádechu a Edsonově testu. Hypestézie se vyskytuje nejen na kůži ruky, ale i na předloktí a rameni. Flekční loketní reflex je snížen. Palpace a napětí předního skalénního svalu jsou bolestivé. Všechny tyto příznaky u syndromu karpálního tunelu chybí.

V případě bilaterálního syndromu karpálního tunelu je třeba vyloučit projevy polyneuritidy (toxické, toxicko-infekční), endogenní (dysmetabolické) polyneuropatie (diabetické, nefrogenní) a vibrační choroby.

Lokální bolest s ozařováním v distálním a proximálním směru z ruky se vyskytuje při poškození vazů a šlachových pochev. Ozařování bolesti vytváří komplexní dojem zapojení nervů celé ruky do procesu. Tato skupina onemocnění je podobná syndromu karpálního tunelu v obecném mechanismu vývoje onemocnění - přetížení šlach a svalů ruky. Často se zaznamenává kombinace poškození vazů, šlachových pochev a středového nervu. V tomto případě je nutné rozlišovat složku poškození větví středového nervu a složku poškození šlach a periostálních útvarů.

De Quervainova choroba (styloiditida radia) je běžná, bolest se šíří do ruky a prvního prstu. Bolest je však lokalizována podél radiální plochy ruky a prvního prstu, což se u syndromu karpálního tunelu nepozoruje. U de Quervainové choroby je bolest nejvýraznější v oblasti lesku styloidního výběžku radia. Je vyvolána ulnární abdukcí ruky; amplituda takové abdukce je omezená. K ověření de Quervainovy choroby se provádí rentgenové vyšetření styloidního výběžku k detekci otoku měkkých tkání a lokálního ztluštění dorzálního vazu dlaně nad styloidním výběžkem. U de Quervainové choroby je parestézie vzácná a je spojena se sekundárním postižením povrchové větve radiálního nervu. V těchto případech se hypestézie šíří na dorzální plochu ruky, což se u syndromu karpálního tunelu nepozoruje.

Bolest a poruchy hybnosti prstů se vyskytují při stenozující ligamentitidě šlach flexorů prstů. Na začátku onemocnění se bolest objevuje v oblasti kořene prstů, někdy se bolest šíří do hřbetu ruky a prvního a druhého prstu, což může vytvářet falešný dojem postižení větví n. medianis. V diferenciální diagnostice se bere v úvahu, že bolest se zesiluje při ohýbání a napínání prstů. K zesílení bolesti vede i palpace této oblasti nebo tlak na kořen prstů pracovním nástrojem. V pozdějším stádiu je narušena pohyblivost v interfalangeálních kloubech („luskání prstů“), diferenciální diagnostika se stává snadnou.

Syndrom intermetakarpálního tunelu vzniká při postižení společného digitálního nervu (n. digitalis communis) na úrovni hlavic metakarpálních kostí, který se nachází ve speciálním intermetakarpálním kanálu. Při opakovaném nuceném natahování prstů se může v hlavní falangě vyvinout kompresně-ischemické poškození tohoto nervu. Bolest je lokalizována v oblasti dorzální plochy ruky a šíří se do interdigitální zóny. V akutní fázi tyto bolesti často vyzařují proximálním směrem, stejně jako do distálních částí předloktí. Podobná lokalizace bolesti je pozorována při exacerbaci syndromu karpálního tunelu, což může způsobit chybné určení úrovně poškození středového nervu. Při palpaci mezi hlavicemi metakarpálních kostí se objevuje projekční parestézie a bolest v plochách prstů směřujících k sobě.

V pokročilém stádiu onemocnění je zde také určena zóna hypalgezie. U pacientů se syndromem karpálního tunelu se takové lokální příznaky nepozorují.

Syndrom předního mezikostního nervu (anterior interosseous nervus) vzniká, když je postižena větev středového nervu pod pronator teres. V takových případech malá distální větev tohoto nervu nejprve přiléhá k přední mezikostní membráně, poté k dorzálnímu povrchu periostu vnitřní části radia, kde se dělí na řadu tenkých kořenových větví, které pronikají dorzálním karpálním vazem a pouzdrem zápěstních kloubů. Přední mezikostní nerv inervuje radiokarpální a mezikarpální klouby zepředu.

Při postižení terminální větve předního mezikostního nervu se v oblasti zápěstí objevuje bolest. K diagnostice této neuropatie lze provést novokainovou nervovou blokádu. Jehla se zavádí skrz sval - kulatý pronator - dokud se nedotkne kosti, a poté se hrot jehly mírně zatáhne do středu ve směru mezikostní membrány. Po anestezii bolest v zápěstí dočasně ustane a funkce ruky se zlepší. Při diagnostice pomáhá i test hyperextenze zápěstí.

Při poškození společného kmene středového nervu se rozvíjí paralýza a atrofie všech inervovaných svalů, ztrácí se schopnost ohýbat 1. a 2. prst a oponovat 1. prst 5. (pátému) prstu. To ztěžuje uchopení předmětů. Poloha 1. prstu se mění, nachází se ve stejné rovině jako ostatní. Atrofie thenarových svalů vede ke zploštění dlaně a ruka získává patologický tvar připomínající opičí tlapku („opičí ruka“). Zóna poruchy citlivosti v důsledku překrývání sousedními nervy je menší než oblast pocitů bolesti a je lokalizována hlavně na radiální polovině palmární plochy ruky a na hřbetu distálních falang 2. a 3. prstu. Hluboká citlivost se ztrácí v terminálním interfalangálním kloubu 2. prstu. Výrazné vazomotorické a trofické poruchy v oblasti kůže ruky a nehtů (zarudnutí nebo blednutí, hyperhidróza nebo anhidróza, hyperkeratóza nebo ztenčení kůže, zakalení nehtů, vředy nehtové falangy druhého prstu) nejsou neobvyklé. Při částečném poškození n. medianus se objevuje kauzalgická bolest a hypesthesia dolorosa, která je spojena s přítomností sympatických vláken v tomto nervu. Při výrazném kauzalgickém syndromu se rozvíjí reflexní ochranná imobilizace končetin s antalgickou kontrakturou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]