Příznaky urolitiázy

Ledvinové kameny mohou být asymptomatické a detekovány jako náhodný nález na rentgenovém snímku nebo během ultrazvukového vyšetření ledvin, které se často provádí z jiných důvodů. Mohou se také projevovat tupou bolestí v boku v zádech. Klasickým příznakem ledvinových kamenů je přerušovaná, nesnesitelná bolest. Začíná v bederní oblasti vzadu, poté se šíří dopředu a dolů do břicha, třísel, genitálií a mediálního stehna. Možné je také zvracení, nevolnost, zvýšené pocení a celková slabost. Intenzivní bolest může trvat několik hodin, následovaná tupou bolestí v boku. Pacient s ledvinovou kolikou se jeví jako vážně nemocný a neklidný, otáčí se ze strany na stranu ve snaze zmírnit bolest. Častým příznakem ledvinové koliky je hematurie různé závažnosti až po rozvoj makrohematurie. Někdy se objeví horečka a zimnice. Objektivní vyšetření odhalí citlivost a reflexní napětí v odpovídající bederní oblasti. Hluboká palpace zvyšuje nepohodlí pacienta, ale při náhlém uvolnění tlaku není cítit žádnou bolest. Je možná infekce močových cest. Obstrukce močových cest, pokud je přítomna, je obvykle jednostranná. U malých dětí je však typický klasický obraz ledvinové koliky vzácný; obvykle se vyskytuje horečka, známky intoxikace, úzkost a zvracení. V tomto případě lze diagnózu stanovit až po komplexním vyšetření dítěte.

U dětí se močové kameny klinicky projevují bolestmi břicha, dysurickými jevy (retence moči, časté a bolestivé močení). U 10 % dětí kameny a písek spontánně odcházejí. Močové kameny jsou nejčastěji fosfátové nebo smíšené, žlutobílé barvy, obvykle velké velikosti, často pevně fixované na sliznici močového měchýře (ligatura). Ve většině případů je zjištěna bakteriurie a intermitentní leukocyturie. Při analýze rodokmenů v rodinách dětí s močovými kameny nebyla zjištěna dědičná predispozice k onemocněním ledvin.

Nejzávažnější průběh urolitiázy je pozorován u dětí s korálovými kameny a mnohočetnou recidivující tvorbou kamenů v ledvinách. V těchto skupinách převažují chlapci (4:1). Téměř u všech dětí jsou kameny detekovány v předškolním věku s trvale progresivním zvětšováním velikosti kamene nebo počtu recidivujících kamenů v ledvině. Tvorba korálových kamenů je nejčastěji asymptomatická a je detekována náhodně s prudkým snížením funkce postižené ledviny. Všechny děti s korálovými kameny se vyznačují přetrvávajícím torpidním průběhem a neúčinnou terapií pyelonefritidy. Tyto děti mají často chronické selhání ledvin se snížením glomerulární filtrace o 20-40 %. U některých dětí rentgenové vyšetření odhalí abnormality ve struktuře ledvin. Podle údajů z rodokmenu je ve 40 % případů zaznamenána dědičná predispozice k urolitiáze z matčiny strany.

U dětí s kameny v jediné ledvině a močovodu lze radiologicky snadno zjistit kameny různé lokalizace a hustoty. Konkrementy často způsobují dysfunkci ledvin, expanzi a deformaci ledvinné pánvičky. U dětí s kameny v jediné ledvině je často zaznamenán spontánní odchod kamenů. Vzhledem k elasticitě a nižší rigiditě tkání močových cest se za zvláštnosti symptomů u dětí považuje nižší frekvence a závažnost neléčitelné ledvinové koliky a relativně častější odchod drobných kamenů a písku. Konkrementy u dětí jsou častěji fosfátové nebo oxalát-vápenaté.

Zvláštnosti urolitiázy u dětí

V posledních letech došlo k nárůstu detekce urolitiázy na celém světě a ve všech věkových skupinách. Všichni výzkumníci navíc zdůrazňují dvě okolnosti: detekce je zjevně výrazně nižší než skutečná prevalence; zjišťují se spíše pozdní projevy urolitiázy nebo její komplikace - průchod kamenů, ledvinová kolika, expanze systémů ledvinových dutin, kalkulózní pyelonefritida. V Evropě se urolitiáza vyskytuje v průměru u dospělých i dětí s četností 1 až 5 %.

Tvorba kamenů u dětí různých věkových skupin se liší jak v příčinách tvorby kamenů, tak v klinických projevech, což komplikuje diagnostiku urolitiázy. Čím je dítě mladší, tím větší je role infekce močových cest mezi příčinami tvorby kamenů. U dětí mladších 2 let je infekce považována za příčinu tvorby kamenů. Mezi infekčními agens hrají hlavní roli Proteus a Klebsiella - mikroorganismy schopné rozkládat močovinu v moči za vzniku urátových a fosfátových kamenů. Je tedy zřejmé, že z hlediska složení kamenů u dětí mladších 5 let převládá fosfátovo-vápenatá litiáza. Fosfátovo-vápenaté kameny u dětí mladších 5 let mohou mít navíc i korálový tvar.

Klasickými příznaky urolitiázy jsou ledvinová kolika, bolest, dysurie, hematurie a pyurie. Uvedené příznaky jsou považovány za relativní. Absolutním příznakem je odchod kamenů a písku. Podle OL Tiktinského je ledvinová kolika u dospělých příznakem urolitiázy v průměru v 70 % případů a pokud jsou kameny lokalizovány v močovodu, až v 90 %. Čím je však dítě mladší, tím méně často se vyskytuje typická ledvinová kolika při urolitiáze. U dětí s urolitiázou, které jsme sledovali, se typická ledvinová kolika vyskytla u 45 %. Ledvinová kolika u dětí i dospělých nemusí být doprovázena okamžitým odchodem kamenů. K prvnímu odchodu kamene může dojít několik týdnů nebo měsíců po úlevě od koliky.

Jedním z nejčastějších důvodů vyšetření s následnou detekcí urolitiázy u dětí je mikrohematurie. Podle různých specialistů se s ní setkáváme jako s důvodem vyšetření u 1/4 všech dětí s urolitiázou. Mikrohematurie může existovat dlouhodobě jako jediný příznak urolitiázy. Epizody „asymptomatické“ makrohematurie, jako jsou projevy urolitiázy, se u dětí vyskytují 2krát méně často než mikrohematurie. Možnými klinickými projevy urolitiázy u dětí může být dysurie, stejně jako denní inkontinence (neúnosnost) moči. Mezi důvody vyšetření vedoucí k diagnóze urolitiázy u malých dětí patří méně časté, jako je „nemotivovaná“ horečka, přetrvávající nechutenství, špatný přírůstek hmotnosti.

Mezi příčinami tvorby kamenů u malých dětí jsou vrozené anomálie, které narušují urodynamiku a přispívají ke stagnaci moči, na druhém místě hned po infekci močových cest. Urolitiáza je kombinována s anatomickými anomáliemi s frekvencí 32 až 50 % případů.

S věkem se zvyšuje role metabolických poruch a „idiopatických“ kamenů. U starších dětí, stejně jako u dospělých, převažují oxalát-vápenaté kameny (více než 60 % všech kamenů). Neexistuje přímá souvislost mezi tvorbou kamenů a hladinou vylučování oxalátu močí. Oxalátové kameny se při nadměrném vylučování oxalátů močí (více než 1,5–2 mg/kg za den) po mnoho let netvoří, ale při trvale normálním vylučování oxalátů se mohou tvořit a recidivovat.

Urolitiáza se tedy vyskytuje a může být diagnostikována u dětí jakéhokoli věku. U malých dětí jsou faktory přispívajícími k tvorbě kamenů v močových cestách infekce, zejména mikroorganismy, které štěpí močovinu za vzniku urátových a fosfát-vápenatých kamenů, a také zhoršená urodynamika v důsledku vrozených anomálií ve vývoji močových cest. Příznaky urolitiázy u malých dětí mají svá specifika: relativní vzácnost typické ledvinové koliky, epizody bezbolestné makrohematurie, prodloužená mikrohematurie, mnoho měsíců a dokonce let předcházejících odchodu kamenů. Neexistuje paralela mezi úrovní vylučování solí a intenzitou tvorby kamenů.