Příznaky lézí brachiálního plexu a jeho větví

Brachiální plexus (plexus brachials). Plexus je tvořen předními větvemi míšních nervů CIV - CV - CVIII a TI. Nervové kmeny procházejí mezi předním a zadním příčným svalem a spojují se a tvoří tři primární svazky brachiálního plexu: horní (fasciculus superior, spojení CV a CVI), střední (fasciculus rnedius, pokračování CVII) a dolní (fasciculus inferior, spojení CVIII a TI).

Primární svazky brachiálního plexu procházejí mezi předním a středním skalénním svalem a směřují do supraklavikulární jamky, která se nachází nad a za podklíčkovou tepnou. Poté plexus prochází pod klíční kostí a axilární jamkou. Zde se každý z primárních svazků dělí na dvě větve: přední a zadní. Spojují se a tvoří tři sekundární svazky, které obklopují a. axillaris zvenčí, zezadu a shora. Vnější sekundární svazek je tvořen předními větvemi CV - CVI - CVII; nachází se laterálně od axilární tepny. Z tohoto svazku vychází muskulokutánní nerv a část mediálního nervu (horní část nohy - z CVII).

Zadní sekundární svazek je tvořen zadními větvemi tří primárních svazků a nachází se za a. axillaris. Z něj vycházejí radiální a axilární nervy.

Vnitřní sekundární svazek je tvořen předními větvemi dolního primárního svazku, umístěného mediálně od a. axillaris. Z něj se větví loketní nerv, kožní mediální nerv paže, kožní mediální nerv předloktí a část středového nervu (vnitřní nerv nohy, od CVIII do TI).

Brachiální plexus je spojen se sympatickým kmenem (jeho středním nebo dolním krčním gangliem) prostřednictvím rami communicantes. Plexus se dělí na dvě části: supraklavikulární a podklíčkovou. Krátké větve vybíhají z různých míst v supraklavikulární části brachiálního plexu ke svalům krku a ramenního pletence (kromě trapézového svalu). Z podklíčkové části plexu vycházejí dlouhé větve, které inervují svaly a kůži horní končetiny. Krátké krční motorické větve inervují mezipříčné svaly; sval longus colli (při jednostranné kontrakci naklání krční páteř na stranu, při oboustranné kontrakci ji flexe; podílí se na otáčení krku); přední, střední a zadní skalenní svaly (při fixovaném krku zvedají 1. a 2. žebro, při fixovaném hrudníku naklánějí krční páteř na stranu, při oboustranné kontrakci ji naklánějí dopředu).

Krátké nervy ramenního pletence jsou: podklíčkový nerv (n. subclavius, z CV) - indukuje podklíčkový sval, který táhne klíční kost dolů a mediálně; přední hrudní nervy (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - indukují prsní svaly: velký (addukuje a rotuje rameno dovnitř - pronace) a malý (táhne lopatku dopředu a dolů).

Testy k určení síly prsních svalů:

1. Pacient ve stojící nebo vsedě je požádán, aby spustil a zvedl horní končetinu nad vodorovnou linii; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje ztuhlou klíční část svalu.
2. Navrhují zvednutí horní končetiny do vodorovné roviny; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácenou sternokostální část svalu.

Tyto testy se vyšetřují s horní končetinou zdviženou nad vodorovnou linií. Dalším způsobem vyšetření tohoto svalu je s horními končetinami pod vodorovnou linií. Subjekt je požádán, aby abdukoval horní končetinu, mírně ji ohnul v loketním kloubu a v této poloze ji zafixoval; vyšetřující se snaží horní končetinu co nejvíce abdukovat.

Izolované léze mm. thoracales anteriores jsou vzácné. V důsledku paralýzy velkého prsního svalu je obtížné přiblížit horní končetinu k hrudníku; pacient nemůže položit horní končetinu postižené strany na zdravé rameno. Spuštění zvednuté horní končetiny je také obtížné (například úkon potřebný k sekání dřeva). Stanovuje se hypotonie, hypotrofie nebo atrofie předního prsního svalu.

Zadní nervy hrudního koše (nn. thoracales posteriores) zahrnují dva kmene: dorzální nerv lopatky a dlouhý nerv hrudního koše.

Dorzální lopatkový nerv inervuje kosodélníkový sval a sval levator scapulae. Kosodélníkový sval přibližuje lopatku k páteři a mírně ji elevuje.

Test k určení síly kosodélníkového svalu: pacient je požádán, aby si ve stoje položil dlaně v pase, přiblížil lopatky k sobě a zezadu co nejvíce přiblížil lokty; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval podél obratlového okraje lopatky. Při paralýze tohoto svalu se lopatka pohybuje směrem dolů, její spodní úhel se vysouvá ven a mírně zaostává za hrudníkem.

Zvedač lopatky (m. levator scapulae) zvedá horní mediální úhel lopatky.

Test k určení jeho funkce: požádají vás, abyste zvedli ramenní pletenec a posunuli ho dovnitř; vyšetřující lékař prohmatá zkrácený sval.

Dlouhý hrudní nerv se tvoří ze zadních svazků supraklavikulární části horního primárního kmene brachiálního plexu. Nerv probíhá podél přední plochy středního skalénního svalu za brachiálním plexem a podél boční stěny hrudníku se přibližuje k přednímu pilovitému svalu. Při kontrakci tohoto svalu (za účasti kosodélníkového a trapézového svalu) se lopatka přibližuje k hrudníku; spodní část svalu otáčí lopatku kolem sagitální osy a pomáhá zvednout horní končetinu nad horizontální rovinu.

Test k určení činnosti tohoto svalu: subjekt vsedě nebo ve stoje je požádán, aby zvedl horní končetiny nad horizontální rovinu. Normálně se při tomto pohybu lopatka otáčí kolem sagitální osy, je abdukována od páteře, její spodní úhel se otáčí dopředu a laterálně a přiléhá k hrudníku. Při paralýze tohoto svalu se lopatka přibližuje k páteři, její spodní úhel je umístěn od hrudníku („křídlová lopatka“), ramenní pletenec a lopatka jsou zvednuty ve srovnání se zdravou stranou. Při abdukci nebo zvedání horní končetiny dopředu do horizontální úrovně se křídlovitý výčnělek lopatky prudce zvětšuje a zvedání horní končetiny nad horizontální rovinu je obtížné. Pohyb horní končetiny vpřed s odporem vůči této akci prudce zvětšuje křídlovitý výčnělek lopatky.

Hlavními příznaky poškození dlouhého hrudního nervu jsou obtíže se zvednutím horní končetiny nad horizontální úroveň, přiblížení vnitřního okraje lopatky k páteři a oddálení spodního úhlu lopatky od hrudníku, svalová atrofie. Izolované poškození tohoto nervu je poměrně časté, protože nerv je umístěn povrchově a lze jej snadno poškodit kompresí batohem, jinými těžkými předměty, pohmožděninami, ischemií, poraněním atd.

Nadlopatkový nerv (n. suprascapularis) se tvoří z míšních nervů CV-CVI. Po odchodu ze zadních částí horního kmene primárního provazce brachiálního plexu sestupuje podél vnějšího okraje plexu do nadklíčkové jamky; na úrovni klíční kosti se stáčí zpět a proniká zářezem lopatky pod trapézový sval. Poté se nerv dělí na větve, z nichž citlivá část inervuje vazy a pouzdro ramenního kloubu, motorická část - supraspinatus a infraspinatus.

Supraspinatus sval podporuje abdukci ramene pod úhlem 15°.

Test k určení síly supraspinatus: subjekt je požádán, aby ve stoje abdukoval rameno pod úhlem 15°; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval v supraspinatus fossa.

Infraspinatus sval otáčí rameno směrem ven.

Test pro stanovení síly svalu infraspinatus: subjekt je požádán, aby stál s horní končetinou ohnutou v lokti a otočil ji ven; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval v oblasti svalu infraspinatus.

Ztráta funkce těchto svalů je obvykle poměrně dobře kompenzována. Obtíže se supinací ramene se mohou vyskytnout pouze při provádění úkonů zahrnujících častou rotaci ramene směrem ven, zejména s ohnutým předloktím (při šití atd.). Typicky je supra- a infraspinózní jamka v důsledku atrofie těchto svalů snížena.

Šířka zářezu ve tvaru U na horním okraji lopatky má patogenetický význam pro chronické poškození nervů. Pohybuje se od 2 cm do několika mm. Příčný vaz lopatky je přehozen přes zářez jako střecha.

Při postižení subscapulárního nervu se zpočátku objevují stížnosti na „hlubokou“ bolest nad horním okrajem lopatky a v zevní části ramenního kloubu. Vyskytují se hlavně ve svislé poloze těla a když pacient leží na postižené straně. Během pohybu se objevují bolesti tažného charakteru, které se stávají střílejícími, zejména při abdukci horní končetiny od těla do strany. Bolesti mohou vyzařovat do krku. Poškození motorických vláken vedoucích k podhřbenovému svalu vede k slabosti abdukce horní končetiny v ramenním kloubu, zejména na začátku abdukce (úhel do 15°). Ztráta funkce podhřbenového svalu vede k výrazné slabosti zevní rotace ramene, v důsledku čehož dochází k pronační poloze pokleslé horní končetiny. Zevní rotace ramene není zcela narušena, protože se tohoto pohybu účastní i deltový sval a malý bércový sval. Objem zevní rotace ramene se však snižuje; projevuje se také slabost při zvedání horní končetiny vpřed v první fázi. V důsledku omezeného pohybu v ramenním kloubu mají pacienti potíže s přiložením lžíce k ústům a nemohou si učesat vlasy. Při pravostranné paréze je pacient nucen posunout list papíru doleva, pokud se snaží rychle psát. Může dojít k atrofii svalů supraspinatus a infraspinatus (druhý z nich je výraznější). Periferní rysy parézy těchto svalů lze potvrdit elektromyografií.

Podlopatkové nervy (nn. subscapulares) inervují m. subscapularis a teres major. M. subscapularis otáčí rameno dovnitř (inervován míšními nervy CV-CVII). M. teres major také otáčí rameno dovnitř (pronace), stahuje ho dozadu a přibližuje k trupu.

Test k určení síly svalu subscapularis a teres major: subjekt je požádán, aby s horní končetinou pokrčenou v lokti otočil rameno dovnitř; vyšetřující se tomuto pohybu brání. Snížení síly při provádění tohoto testu ve srovnání se zdravou stranou naznačuje poškození subscapulárních nervů. V tomto případě je horní končetina nadměrně otočena ven a lze ji s obtížemi uvést do normální polohy.

Thorakodorzální nerv (hrudní nerv, n. thoraco-dorsalis) inervuje široký dorsální sval (inervovaný svaly CVII - CVIII), který přivádí rameno k tělu, táhne paži zpět do střední čáry a rotuje ji dovnitř (pronace).

Testy k určení síly širokého zádového svalu:

1. Vyšetřovaný subjekt je ve stojící nebo vsedě požádán, aby spustil zvednuté rameno do vodorovné polohy; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval;
2. Subjekt je požádán, aby spustil zvednutou horní končetinu dolů a dozadu a otočil ji dovnitř; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje ztuhlý sval v dolním úhlu lopatky. Při paréze tohoto svalu je pohyb horní končetiny vzad obtížný.

Z podklíčkové části brachiálního plexu začíná jeden krátký a šest dlouhých nervů vedoucích k horní končetině.

Axilární nerv (n. axillaris) je nejtlustší z krátkých větví brachiálního plexu, tvořený z vláken míšních nervů CV - CVI. Proniká spolu s a. circumflexa humeri posterior přes foramen quadrilaterum k zadní ploše chirurgického krčku pažní kosti a dává větve k deltovému svalu a teres minor, k ramennímu kloubu.

Když se přední část deltového svalu stahuje, táhne zvednutou horní končetinu dopředu, střední část táhne rameno do vodorovné roviny a zadní část táhne zvednuté rameno dozadu.

Test k určení síly deltového svalu: subjekt je požádán, aby ve stoje nebo vsedě zvedl horní končetinu do vodorovné roviny; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Malý teres sval pomáhá rotovat rameno směrem ven.

Podél zadního okraje deltového svalu odchází z axilárního nervu kožní větev, n. cutaneus brachii lateralis superior, která zásobuje kůži v oblasti deltového svalu a na posterovnější ploše horní třetiny ramene. Poškození nervu je možné v oblasti čtyřúhelníkového otvoru nebo v místě výstupu do podkoží, na okraji deltového svalu. Tito pacienti si stěžují na bolest v ramenním kloubu, která se zesiluje při pohybu v tomto kloubu (abdukce horní končetiny do strany, zevní rotace). Připojuje se slabost a hypotrofie deltového svalu, zvyšuje se jeho mechanická dráždivost. Při paralýze tohoto svalu nelze abdukovat horní končetinu do strany, zvedat ji dopředu a dozadu; horní končetina "visí jako bič". V oblasti deltového svalu je detekována hypestezie. Příznak komprese místa, kde citlivá větev tohoto nervu vystupuje pod kůži, je pozitivní. Diferenciální diagnóza se provádí s periartritidou ramene (při které je omezena pohyblivost a pasivní pohyby v ramenním kloubu, palpace v místech úponu vazů a svalů v blízkosti kloubní plochy ramene je bolestivá, nedochází k poruchám citlivosti) a s diskogenní cervikální radikulitidou (v tomto případě se objevují pozitivní příznaky napětí míšních kořenů, příznak rostoucí komprese v meziobratlovém otvoru - Spilainův příznak, Steinbrockerův příznak atd.).

Muskulokutánní nerv (n. muscutocutaneus) vychází z laterálního provazce brachiálního plexu, nachází se vně od a. axillaris, jde dolů, prochází m. coracobrachialis a jde do oblasti loketního kloubu mezi m. biceps a m. brachialis. Tento nerv inervuje m. biceps brachii (inervovaný segmentem CV-CVI), m. coracobrachialis (inervovaný segmentem CVI-CVII) a m. brachialis (inervovaný segmentem CV-CVII).

Dvouhlavý sval brachii ohýbá horní končetinu v loketním kloubu a supinuje předloktí.

Test k určení síly bicepsu: subjekt je požádán, aby ohnul horní končetinu v loketním kloubu a supinoval dříve pronační předloktí; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Korakobrachiální sval pomáhá zvedat rameno dopředu.

Brachiální sval ohýbá horní končetinu v loketním kloubu.

Test k určení síly ramenního svalu: subjekt je požádán, aby ohnul horní končetinu v loketním kloubu a supinoval mírně pronační předloktí; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Na vnějším okraji šlachy bicepsu proniká musculocutaneous nervus fascií předloktí a pokračuje směrem dolů pod názvem externí kožní nervus předloktí, který se dělí na dvě větve - přední a zadní.

Přední větev inervuje kůži vnější poloviny předloktí až k vyvýšenému místu palce (thenaru).

Zadní větev zásobuje kůží radiálního okraje předloktí zápěstní kloub.

Muskulokutánní nerv je tedy primárně flexorem předloktí. Při jeho vypnutí je v pronační poloze udržována částečná flexe v loketním kloubu v důsledku kontrakce brachioradiálního svalu (inervovaného středovým nervem) a v důsledku inervace bicepsového svalu dvěma nervy - středovým a musculokutánním.

Při poškození muskulokutánního nervu se oslabuje síla flexorů předloktí, snižuje se nebo mizí reflex z bicepsu, objevuje se hypotenze a atrofie předních svalů ramene a snižuje se citlivost v oblasti jeho větvení. Tento nerv se poškozuje při vykloubení v ramenním kloubu, zlomenině ramene, kompresi během spánku nebo anestezie, poranění, infekčních onemocněních a dlouhodobé fyzické námaze (plavání na zádech, hraní tenisu atd.).

Mediální kožní nerv paže (n. cutaneus brachii mediales) se tvoří z mediálního provazce brachiálního plexu a skládá se ze senzorických vláken míšních nervů CVIII - TI. Prochází v axilární burze mediálně od a. axillaris a je uložen subkutánně a inervuje mediální povrch paže až k loketnímu kloubu.

Na úrovni axilární jamky se tento nerv často spojuje s penetrující větví druhého hrudního nervu (n. intercosto-brachialis). Jeden nebo oba tyto nervy mohou být stlačeny při chůzi o berlích, stejně jako při aneuryzmatu axilární tepny a při jizevnatých procesech v horní třetině ramene (podél mediálního povrchu) po úrazech. Klinické příznaky jsou parestézie a bolest podél mediálního povrchu ramene, snížená bolest, hmatová a teplotní citlivost v zóně parestézie. Diagnózu usnadňuje poklepávání, komprese prstů a elevační testy.

Mediální kožní nerv předloktí (n. cutaneus antebrachii medialis) je tvořen senzorickými vlákny míšních nervů CVIII - TI, odstupuje od mediálního svazku brachiálního plexu a prochází v axilární jamce poblíž prvního loketního nervu. Na úrovni horní části ramene se nachází mediálně od brachiální tepny poblíž v. basilica, spolu s níž proráží fascii a stává se subkutánním. Sestupuje tak k mediálnímu povrchu předloktí a inervuje kůži téměř celého mediálního povrchu předloktí od lokte po zápěstní kloub. Nerv může být poškozen v místě fasciální perforace v horní třetině ramene nebo při jizevnatých procesech podél mediálního povrchu střední a dolní třetiny ramene (po poraněních, popáleninách, operacích). Klinický obraz je charakterizován narůstající bolestí, necitlivostí a brněním podél mediálního povrchu předloktí, hypalgezií ve stejné oblasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]