Příznaky osteoporózy u osteoartrózy

Systémová osteoporóza je komplexní multifaktoriální onemocnění, obvykle charakterizované pomalou asymptomatickou progresí až do vzniku zlomenin kostí, které jsou ve většině případů prvními spolehlivými příznaky osteoporózy, a typický je výskyt spontánních netraumatických zlomenin nebo zlomenin, které jsou neadekvátní závažnosti poranění.

V jedné ze studií bylo provedeno srovnávací hodnocení stavu kostní tkáně u pacientů s osteoartrózou, revmatoidní artritidou a prakticky zdravých jedinců. Bylo vyšetřeno 348 pacientů s RA: 149 pacientů s diagnózou osteoartrózy stanovenou v souladu s kritérii navrženými ACR (1994) a 199 pacientů se spolehlivou diagnózou revmatoidní artritidy podle kritérií ARA. Pacienti byli vyšetřeni klinicky, včetně stanovení indexu tělesné hmotnosti (BMI), a pomocí instrumentálních metod. OFA byla provedena u 310 pacientů; někteří pacienti (n = 38) byli vyšetřeni ultrazvukovou denzitometrií (USD) patní kosti (ultrazvukový denzitometr Achilles, «LUNAR»). Všichni pacienti podstoupili rentgenové vyšetření páteře s následným výpočtem morfometrických indexů rentgenových snímků - centrální index Barnetta, Nordina pro posouzení stavu kostní tkáně. Byla provedena korelační analýza (r

Mezi hlavní příznaky doprovázející generalizovanou řídkost kostní tkáně u RZS patří anatomické změny a bolestivý syndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatomické změny

Anatomické změny v podobě snížení výšky (v průměru o 4,8+0,31 cm) v průběhu onemocnění zaznamenalo 46 vyšetřených pacientů, tj. 23,11 % z jejich celkového počtu, a posturální poruchy byly registrovány u 76 % pacientů. Pokles výšky byl stanoven měřením vzdáleností hlava-symfýza (1) a symfýza-chodidla (2): snížení poměru (1) k (2) o více než 5 cm indikovalo osteoporózu. Při korelační analýze byla zjištěna velmi slabá korelace mezi anatomickými změnami a závažností osteoporózy (r=0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bolest

Syndrom bolesti způsobený patologickými procesy v kostní tkáni, doprovázený jejím zředěním, byl zaznamenán u 72 % pacientů, u kterých denzitometrické vyšetření odhalilo poruchy kostní minerální hustoty.

Syndrom bolesti v ceně:

1. Lokalizovaná bolest, kterou jsme rozdělili na „periostální“, charakterizovanou akutním nástupem a poměrně jasnou lokalizací, „pseudoradikulární“ (jako lumbago), špatně diferencovanou a s tendencimi k chronické formě, se svalovou rigiditou (svalovým křečem) jako reflexní reakcí na bolest a zpravidla s absencí kompresní bolesti, a „radikulární“ - akutní i chronickou.
2. Generalizovaná bolest v páteři, dosahující největší intenzity zejména v jejích „přechodových“ zónách (cervikotorakální, lumbotorakální, lumbosakrální).

Klinické varianty průběhu osteoporózy obratlů byly následující:

• syndrom akutní bolesti, obvykle spojený s čerstvou kompresní zlomeninou obratle nebo několika obratlů, charakterizovaný akutní intenzivní bolestí v postižené části páteře, následovanou akutním reaktivním svalovým napětím v postižené oblasti, často ve formě opadavé, vyzařující pseudoradikulární bolesti do hrudníku, břicha nebo stehenní kosti;
• chronické: stížnosti na tupou bolest zad po dlouhou dobu, konstantní nebo periodicky se vyskytující, doprovázené výše popsanými anatomickými změnami - snížená výška, deformace páteře (hrbení bylo pozorováno u 60 % všech vyšetřených pacientů). Příznaky u těchto pacientů se pomalu zhoršovaly s prodlužující se dobou trvání onemocnění a byly charakterizovány střídáním období exacerbace s remisemi, kdy se syndrom bolesti stal méně výrazným nebo prakticky chyběl. Předpokládá se, že příčinou takového průběhu osteoporózy je plíživá deformace těl obratlů (mnohočetné mikrofraktury trabekul) s progresivním poklesem výšky obratlů, deformací páteře - zvýšením kyfózy hrudní oblasti.

3. Bolest v různých kostech kostry (osalgie). Dříve se předpokládalo, že vzhledem k absenci receptorů bolesti v kosti nemůže syndrom bolesti při osteoporóze nastat bez deformace těla obratle, avšak tento předpoklad byl nyní vyvrácen. U pacientů, u kterých byla na rentgenových snímcích zaznamenána zředěnost trabekulární struktury CT vyšetření a nedošlo k deformaci těl obratlů, byla zaznamenána difúzní bolest kostí, citlivost na poklepávání na žebra a pánevní kosti a celková citlivost na otřes mozku. Taková bolest může být způsobena mikrofrakturami kostí nebo podrážděním periostu vyčnívající porézní kostí. Existenci závislosti intenzity bolesti na závažnosti osteoporózy u pacientů s RZS potvrdili i jiní výzkumníci. Nejsilnější pozitivní korelace byla zaznamenána mezi generalizovanou bolestí páteře a osteopenickým syndromem (r = 0,62).

Anatomické změny páteře a syndrom bolesti (lokalizovaná bolest, generalizovaná bolest páteře, ossalgie) jsou tedy hlavními klinickými projevy doprovázejícími generalizované zředění kostní tkáně u RZS. Identifikace odpovídajících klinických příznaků v rané (před zlomeninami) fázi vývoje osteopenie u této kategorie pacientů umožní praktickému lékaři cíleně provádět diferenciální diagnostiku těchto poruch a včas předepsat adekvátní terapii s ohledem na rizikové faktory pro rozvoj spontánních (patologických) zlomenin - věk pacientek (zejména u žen v raném postmenopauzálním období), systémové projevy a také specifickou terapii (systémové podávání kortikosteroidů atd.).

Zdůrazňujeme, že stanovení diagnózy osteoporózy pouze na základě klinických a anamnestických údajů není možné a vyžaduje potvrzení pomocí laboratorních a instrumentálních výzkumných metod.

Novokainové, trimekainové blokády a nenarkotická analgetika se osvědčily v symptomatické léčbě bolesti u osteoporózy. Tramadol je zvláště účinný u pacientů s revmatologickým profilem, což umožňuje významně snížit závažnost (nebo zcela eliminovat) bolesti způsobené jak osteoporózou, tak poškozením kloubů (artritida, artralgie).

Patologické zlomeniny

Je známo, že klinické stádium vývoje osteoporózy je charakterizováno patologickými (spontánními, křehkými, osteoporotickými) zlomeninami, ke kterým dochází bez traumatického faktoru nebo když závažnost poranění neodpovídá závažnosti poranění. Data dostupná v moderní literatuře naznačují úzkou korelaci mezi predispozicí ke zlomeninám a osteoporózou.

Mezi parametry, které ovlivňují stav kostní tkáně a v důsledku toho i četnost osteoporotických zlomenin, patří: hmotnost neboli BMD (hustota kostních minerálů, g/cm2 ⁾, sklon ke ztrátě rovnováhy, geometrie kosti (zejména krčku stehenní kosti), „kvalita“ kosti a mikroarchitektura kostní tkáně.

Většina výzkumníků přikládá zvláštní význam výskytu zlomenin před dosažením věku 65 let v souvislosti s BMD, která bez ohledu na další faktory úzce koreluje s pevností kostí a rizikem zlomenin. Snížení BMD v jakékoli části kostry o 1 SD oproti normě vede k 1,5násobnému zvýšení rizika zlomenin.

Prospektivní a retrospektivní studie prokázaly přímou korelaci mezi anamnézou zlomenin a/nebo zvýšeným rizikem zlomenin a nízkou kostní hmotou. SR Cummings a kol. (1993) prokázali, že ženy s BMD krčku stehenní kosti ( 2 SD. Každé snížení BMD krčku stehenní kosti zvýšilo riziko zlomeniny 2,6krát, což naznačuje významný vztah mezi BMD a pravděpodobností zlomeniny.

V námi vyšetřované skupině pacientů s RZS byly zlomeniny v anamnéze zaznamenány u 69 (19,8 %) osob. Největší počet zlomenin se vyskytl ve věku 52 - 56 let u žen a kolem 60 let u mužů. Je třeba poznamenat, že v 76,7 % případů došlo ke zlomeninám v důsledku pouze minimální zátěže, tj. existoval nesoulad mezi závažností poranění a silou provokujícího momentu.

Přestože při osteoporóze mají všechny části kostry zvýšenou křehkost, některé z nich jsou typickými místy osteoporotických zlomenin, a to těla dolních hrudních a horních bederních obratlů (tzv. přechodné zóny páteře), proximální konec stehenní kosti (subkapitální, intertrochanterická, subtrochanterická část), proximální konec pažní kosti a distální část radia (Collesova zlomenina).

Zlomeniny dlouhých tubulárních kostí, nejčastější u stehenní kosti, se vyskytují přibližně o 15 let později než kompresní zlomeniny obratlů; průměrný věk pacienta se zlomeninou zápěstí je 65 let a se zlomeninou stehenní kosti 80 let. To je pravděpodobně způsobeno tím, že stehenní kost, včetně krčku, obsahuje větší množství kompaktní kosti než tělo obratle.

Přítomnost kompresních zlomenin obratlových těl (včetně klínovité deformace a čočkovitých obratlových těl se snížením jejich výšky) byla potvrzena daty z centrálního Barnett-Nordinova indexu.

Ve skupině pacientů se zlomeninami se BMI pohybovalo v rozmezí 17,15–33 konvenčních jednotek (v průměru 24,91 ± 4,36 konvenčních jednotek) a významně se nelišilo od BMI v hlavní skupině jako celku (p>0,1). Předpokládáme, že celkové trofické poruchy samy o sobě neslouží jako důležitý prognostický faktor pro patologické zlomeniny.

Přestože je snížení BMD hlavním faktorem určujícím riziko osteoporotických zlomenin, podle klinických a epidemiologických studií riziko zlomenin skeletu ne vždy koreluje se snížením BMD podle denzitometrických dat, tj. nemají se na mysli „kvantitativní“, ale „kvalitativní“ změny kostní tkáně.

To dobře ilustrují v současnosti dostupné protichůdné údaje získané různými výzkumníky. Tak S. Boone a kol. (1996) v populačních studiích zjistili, že pacienti s osteoartrózou (a dokonce i jejich pokrevní příbuzní) mají snížené riziko zlomenin kosterních kostí (OR -0,33-0,64), zejména krčku stehenní kosti. Zároveň výsledky prospektivních studií naznačují, že pacienti s osteoartrózou, i přes zvýšení BMD, nemají snížené riziko „nevertebrálních“ zlomenin ve srovnání s pacienty bez osteoartrózy. Pacienti s koxartrózou navíc mají dvojnásobné zvýšení rizika zlomenin stehenní kosti. Tato data jsou mimořádně důležitá, protože naznačují potřebu opatření k prevenci osteoporotických zlomenin kosterních kostí nejen u pacientů s osteoartrózou se sníženou, ale i s „normální“ a dokonce i „zvýšenou“ BMD. Je třeba také vzít v úvahu, že „vysoká“ BMD podle denzitometrických dat je často artefaktem způsobeným degenerativními změnami u starších lidí (osteofyty, skolióza atd.). Konečně u pacientů s osteoartritidou, stejně jako u revmatoidní artritidy, byl zjištěn rozvoj periartikulární osteoporózy kostí přiléhajících k postiženému kloubu. Předpokládá se, že sklon k osteoporotickým zlomeninám u osteoartritid, i přes absenci výrazného poklesu BMD, je spojen s porušením „kvality“ kostní tkáně a porušením svalové hmoty, což vytváří předpoklady pro náhodnou ztrátu rovnováhy.

Samostatně je nutné zmínit destrukci kostní tkáně v úsecích, které jsou „cílem“ aseptické (avaskulární) nekrózy – odumření kostního úseku v důsledku nedostatečné výživy nebo jeho úplného zastavení při zachování životně důležité aktivity sousedních kostních zón, především hlavic stehenních kostí. Tuto komplikaci jsme pozorovali u 7 (3,52 %) pacientů s revmatoidní artritidou a u 2 (1,34 %) pacientů s osteoartrózou. Charakteristickým rysem tohoto procesu je odumření kostních buněk se zachováním intersticiální látky (minerální složení odumřelé kosti se nemění). Odumřelý kostní úsek ztrácí tekuté prvky krve, lymfy a tkáňového moku, v důsledku čehož je na jednotku hmotnosti odumřelé kosti více anorganických látek než na jednotku hmotnosti živé kosti. V okolní živé kostní tkáni se zvyšuje vaskularizace a resorpce kosti, proto se na rentgenovém snímku oblast osteonekrózy jeví intenzivněji než okolní kostní tkáň.

Lze předpokládat, že avaskulární nekróza představuje extrémní stupeň zředění kostní tkáně se ztrátou jejích minerálních i organických složek.

Vliv délky trvání osteoartrózy na hustotu kostních minerálů

Závislost BMD na délce trvání onemocnění je málo prozkoumanou otázkou. Nejnižší denzitometrické indexy byly zaznamenány u pacientů s osteoartrózou trvající 6-10 let. Ve skupině pacientů s osteoartrózou trvající 1-5 let a více než 10 let je kostní hmota poněkud vyšší, i když v celkové skupině nedosahuje indexů osob stejného věku bez poškození pohybového aparátu, stejně jako u osob, které jsou nemocné méně než rok. Tendence ke zvýšení BMD byla zjištěna i u pacientů s osteoartrózou, kteří jsou nemocní déle než 10 let. Podle našeho názoru je to vysvětleno rozvojem kompenzačních procesů v kostní tkáni, snížením jejího metabolismu a zpomalením rychlosti ztráty minerální složky kostrou.

[ 9 ], [ 10 ]

Charakteristiky vývoje osteoporózy u pacientů s osteoartrózou

Podle klinických studií bylo zjištěno, že BMD páteře a krčku stehenní kosti, stejně jako tělesná hmotnost, jsou vyšší u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu ve srovnání s pacienty s převažujícím poškozením malých kloubů rukou a jedinci v kontrolní skupině (bez patologie pohybového aparátu).

Jedinci s mnohočetnými kloubními lézemi (polyosteoartróza) měli významně nižší BMD. Index BMD-Z u pacientů s polyosteoartrózou a oligo(mono)osteoartrózou byl (-1,39+0,22) a (-0,15+0,29) (p

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]