Příznaky infekce HIV a AIDS u dětí

Inkubační doba HIV infekce je od 2 týdnů do 2 měsíců. Délka inkubační doby závisí na cestách a povaze infekce, infikující dávce, věku dítěte a mnoha dalších faktorech. V případě infekce krevními transfuzemi je tato doba krátká a v případě sexuální infekce delší. Délka inkubační doby HIV je relativní pojem, protože každý konkrétní pacient má jiný význam. Pokud vypočítáme inkubační dobu od okamžiku infekce do objevení se prvních příznaků oportunních infekcí v důsledku imunosuprese, pak je v průměru asi 2 roky a může trvat déle než 10 let (období pozorování).

[ 1 ], [ 2 ]

Časté příznaky HIV infekce

Ve skutečnosti má přibližně polovina osob nakažených HIV 2–4 týdny po infekci zvýšenou tělesnou teplotu, toto zvýšení pokračuje až 2 týdny, zvětšují se lymfatické uzliny, játra a slezina. Často se detekuje angína. Komplex symptomů, který se v tomto případě vyskytuje, se nazývá „syndrom podobný mononukleóze“. V krvi těchto pacientů se detekuje poměrně výrazná lymfopenie. Celková doba trvání tohoto syndromu je 2–4 týdny, po kterém začíná latentní období, trvající mnoho let. Druhá polovina pacientů nemá primární projev onemocnění jako „syndrom mononukleózy“, ale přesto se u nich v určité fázi latentního období vyvinou i jednotlivé klinické příznaky HIV/AIDS. Zvláště charakteristické je zvětšení zadních krčních, supraklavikulárních, loketních a axilárních skupin lymfatických uzlin.

Za podezření na HIV infekci by mělo být považováno zvětšení více než jedné lymfatické uzliny ve více než jedné skupině (kromě inguinální), trvající déle než 1,5 měsíce. Zvětšené lymfatické uzliny jsou bolestivé na pohmat, pohyblivé, nesrůstající s podkožní tkání. Mezi další klinické příznaky v tomto období onemocnění může patřit nemotivovaná subfebrilní teplota, zvýšená únava a pocení. V periferní krvi těchto pacientů je neustále přítomna leukopenie, nepravidelný pokles T4 lymfocytů, trombocytopenie a protilátky proti HIV.

Toto stádium HIV se nazývá syndrom chronické lymfadenopatie, protože se projevuje především intermitentním, neurčitě dlouhodobým zvětšením lymfatických uzlin. Dosud není jasné, jak často a v jakém konkrétním časovém rámci onemocnění přechází do dalšího stádia - pre-AIDS. V tomto stádiu HIV infekce pacienta trápí nejen zvětšené lymfatické uzliny, ale také zvýšená tělesná teplota, pocení, zejména v noci a dokonce i při normální tělesné teplotě. Častý je průjem a úbytek hmotnosti. Velmi časté jsou opakované akutní respirační virové infekce, recidivující bronchitida, otitida a pneumonie. Na kůži jsou možné prvky jednoduchého herpes nebo plísňového onemocnění, pustulózní vyrážky, často se vyskytuje přetrvávající kandidózní stomatitida a ezofagitida.

S další progresí onemocnění se rozvíjí samotný klinický obraz AIDS, který se projevuje především těžkými oportunními infekcemi a různými novotvary.

V periferní krvi s HIV infekcí se pozoruje leukopenie, lymfopenie, trombocytopenie, anémie a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky HIV infekce u dětí

Příznaky HIV infekce u dětí jsou určeny stádiem ontogeneze, ve kterém HIV vstoupil do těla (in utero nebo po narození), a věkem dítěte v případě postnatální infekce.

Vrozená HIV infekce je charakterizována charakteristickými syndromy. Klinická kritéria pro diagnózu vrozené HIV infekce jsou: růstová retardace {75 %), mikrocefalie (50 %), prominentní čelní část připomínající tvar krabice (75 %), zploštění nosu (70 %), středně silný strabismus (65 %), protáhlé oční štěrbiny a modrá bělima (60 %), významné zkrácení nosu (68 %).

Pokud je dítě nakaženo v perinatálním období nebo po narození, stádia HIV infekce se neliší od stádií u dospělých, ale mají svá vlastní specifika.

Nejčastějšími příznaky vrozené i získané HIV infekce u dětí jsou přetrvávající generalizovaná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, úbytek hmotnosti, horečka, průjem, opožděný psychomotorický vývoj, trombocytopenie s hemoragickými projevy a pyémie.

Imunodeficience zvyšuje náchylnost dětského organismu k odlišným infekcím a zhoršuje jejich průběh. Děti častěji trpí akutními respiračními virovými infekcemi, těžkými infekcemi s tendencí k vleklému, recidivujícímu průběhu a generalizaci. Děti infikované HIV mají často diseminovanou cytomegalovirovou infekci, herpetickou infekci, toxoplazmózu, kandidózní léze kůže a sliznic. Méně časté jsou kobakterióza, kryptosloridióza a kryptokoknóza.

HIV infekce u dětí narozených HIV pozitivním matkám

Vertikální přenos HIV z matky na dítě může nastat během těhotenství, porodu a kojení.

Děti nakažené HIV in utero se často rodí předčasně, s projevy intrauterinní hypotrofie a různými neurologickými poruchami. V postnatálním období se tyto děti špatně vyvíjejí, trpí opakovanými infekcemi a je u nich zjištěna přetrvávající generalizovaná lymfadenopatie (zvláště důležité je zvětšení axilárních a tříselných lymfatických uzlin), hepato- a splenomegalie.

Prvními příznaky onemocnění jsou často přetrvávající orální kandidóza, růstová retardace, zhoršený přírůstek hmotnosti a opožděný psychomotorický vývoj. Laboratorní vyšetření ukazují leukopenii, anémii, trombocytopenii, zvýšené transaminázy a hypergamaglobulinemii.

Přibližně u 30 % dětí nakažených HIV od matky dochází k rychlé progresi onemocnění. Stav zhoršují pozdní stádia HIV infekce u matky, vysoká virová nálož u matky i dítěte v prvních 3 měsících života (HIV RNA > 100 000 kopií/ml plazmy), nízký počet CD4+ lymfocytů a infekce plodu v raných stádiích těhotenství.

S postupující HIV infekcí u malých dětí se mnohonásobně zvyšuje výskyt různých infekčních onemocnění, jako jsou akutní respirační virové infekce, pneumonie, akutní střevní infekce atd. Nejčastější jsou lymfoidní intersticiální pneumonie, recidivující bakteriální infekce, kandidózní ezofagitida, plicní kandidóza, HIV encefalopatie, cytomegalovirové onemocnění, atypická mykobakterióza, těžká herpes infekce a kryptosporidióza.

Nejčastější oportunní infekcí u dětí ve věku 1 roku, které nedostávaly chemoprofylaxi, je pneumocystická pneumonie (7–20 %).

Nepříznivým prognostickým faktorem pro HIV je opožděný vývoj řeči, zejména s poruchou receptivního a expresivního jazyka.

AIDS – stádium HIV infekce

Ve stádiu AIDS se u více než poloviny dětí vyvinou závažné, často se opakující infekce způsobené bakteriemi Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Salmonella.

Onkologická onemocnění jsou u dětí infikovaných HIV extrémně vzácná.

Poškození CNS je trvalým syndromem HIV infekce u dětí. Na začátku onemocnění se pozorují asteno-neurotické a cerebro-astenické syndromy. Pro stádium AIDS je charakteristická HIV encefalopatie a HIV encefalitida.

Významným rozdílem v HIV infekci u dětí je rozvoj lymfocytární intersticiální pneumonie (LIP) v kombinaci s hyperplazií plicních lymfatických uzlin, která je často zhoršena výskytem pneumocystické pneumonie (PCP).

Vývoj pneumocystické pneumonie odpovídá progresi imunodeficientního stavu. Při těžké imunosupresi (počet CD4+ nižší než 15 %) je pneumocystická pneumonie zjištěna u 25 % pacientů. Díky primární a sekundární prevenci a také kombinované antiretrovirové terapii se počet dětí s pneumocystická pneumonie v posledních letech snížil.

Pneumocystická pneumonie se zpravidla vyskytuje u dětí nejdříve ve 3 měsících věku. Akutní nástup onemocnění je extrémně vzácný a je charakterizován horečkou, kašlem, dušností, tachypnoe. Ve většině případů se charakteristické příznaky vyvíjejí postupně. Dítě má progresivní slabost, ztrátu chuti k jídlu, bledou kůži, cyanózu nasolabiálního trojúhelníku. Tělesná teplota na začátku onemocnění může být normální nebo subfebrilní. Kašel také není charakteristickým znakem pneumocystické pneumonie a je zjištěn u přibližně 50 % pacientů. Zpočátku se objevuje obsedantní kašel, poté se kašel stává černým, zejména v noci. Všechny děti s pneumocystická pneumonie mají dušnost. S progresí pneumocystické pneumonie se může objevit kardiopulmonální selhání. Radiologický obraz pneumocystické pneumonie ve formě snížené průhlednosti plic, výskytu symetrických stínů ve tvaru motýlích křídel, „vatových plic“ je stanoven pouze u 30 % pacientů.

Diagnóza PCP je založena na detekci patogenu ve sputu, bronchoalveolární laváži nebo plicní biopsii. U většiny HIV-infikovaných dětí je PCP kombinována s dalšími olportunními onemocněními.

Pro prevenci a léčbu pneumocystové pneumonie se používá sulfamethoxazol + trimethoprim. Prevence pneumocystové pneumonie se provádí u všech dětí narozených HIV-infikovaným ženám od 6 týdnů do 6 měsíců věku, pokud je vyloučena diagnóza "HIV infekce". U dětí s HIV infekcí se prevence provádí celoživotně.

Lymfoidní intersticiální pneumonie je v současnosti diagnostikována u maximálně 15 % HIV-infikovaných dětí a ve většině případů je zjištěna u dětí s perinatální HIV infekcí. Výskyt lymfocytární intersticiální pneumonie je často spojen s primárním kontaktem s virem Epstein-Barrové a projevuje se na pozadí výrazných klinických projevů HIV-generalizované lymfadenopatie, hepatosplenomegalie a zvětšení slinných žláz. Projevem lymfocytární intersticiální pneumonie u těchto pacientů je výskyt neproduktivního kašle, progresivní dušnosti. Horečka je zaznamenána u 30 % případů. Auskultační obraz je skromný. Někdy je slyšet sípání nad dolními částmi plic. Radiologicky jsou detekovány bilaterální infiltráty dolních laloků (obvykle intersticiální, méně často retikulomodulární). Kořeny plic jsou rozšířené, nestrukturální. Plicní vzor je obvykle nediferencovaný. Někteří pacienti, navzdory radiologickým změnám v plicích, nemusí mít po mnoho let žádné klinické projevy onemocnění.

Na pozadí lymfocytární intersticiální pneumonie se může vyvinout bakteriální pneumonie, nejčastěji způsobená Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus a Haemophytus influenzae, což vede k exacerbaci klinického obrazu pneumonie. Na pozadí exacerbace se u pacientů může rozvinout obstrukce dýchacích cest, bronchiektázie a chronické plicní selhání.

Mezi zvláštnosti průběhu HIV infekce u dětí tedy patří bakteriální léze průdušek a plic, na jejichž pozadí se vyvíjejí virová, protozoální, plísňová a mykobakteriální onemocnění typická pro pacienty s HIV/AIDS, která určují závažnost průběhu a výsledek onemocnění.

Použití kombinované antiretrovirové terapie pomáhá předcházet rozvoji respiračních onemocnění u pacientů infikovaných HIV a významně zvyšuje účinnost jejich léčby.

Podle expertní zprávy WHO (1988) patří mezi nejtypičtější onemocnění spojená s AIDS u dětí, kromě lymfocytární intersticiální pneumonie a pneumocystické pneumonie, také: cytomegalovirus, herpes infekce a toxoplazmóza mozku. Kaposiho sarkom se u dětí vyvíjí extrémně vzácně.

Častá je anémie a trombocytopenie, klinicky se projevující hemoragickým syndromem.

HIV infekce u dětí narozených HIV-infikovaným ženám, zejména v případech intrauterinní infekce, se vyznačuje rychlejším progresivním průběhem ve srovnání s dospělými a dětmi infikovanými v prvním roce života jinými cestami. U dětí infikovaných ve věku nad jeden rok je průběh onemocnění prognosticky příznivější ve srovnání s dospělými.

Výše popsané znaky průběhu HIV infekce se týkají především novorozenců a dětí prvního roku života, v menší míře věkové skupiny do 5 let. U dětí starších 5 let jsou tyto znaky výrazně vyhlazeny. Dospívající starší 12 let lze podle charakteru průběhu onemocnění zařadit mezi dospělé.