Příznaky gestózy

Navzdory rozmanitosti klinických projevů nemá gestóza jediný patognomický příznak.

Klasická triáda symptomů gestózy je způsobena řadou patogenetických faktorů, které spolu úzce souvisejí.

• Edém je celkové a nadměrné hromadění tekutiny v tkáních po 12 hodinách odpočinku na lůžku. Vzniká v důsledku snížení onkotického tlaku (na pozadí albuminurie), zvýšení propustnosti kapilár a uvolnění tekutiny z cévního řečiště do intersticiálního prostoru.
• Arteriální hypertenze je příznak, který se rozvíjí během těhotenství nebo v prvních 24 hodinách po porodu u žen s dříve normálním arteriálním tlakem. Vzniká v důsledku cévního spasmu a hyperdynamické systolické funkce srdce.
• Proteinurie je příznak, který se vyskytuje během těhotenství bez arteriální hypertenze, otoků a předchozího infekčního nebo systémového onemocnění ledvin. Vyvíjí se v důsledku poškození ledvinových glomerulů se zvýšenou propustností bazální membrány jejich kapilár.

Je nutné vzít v úvahu, že žádná těhotenská komplikace se nevyznačuje takovým klinickým polymorfismem, nejistotou a pochybnostmi prognózy pro matku a plod. Lze říci, že existuje tolik klinických variant gestózy, kolik je těhotných žen s touto komplikací. V současné době se často vyskytují monosymptomatické formy gestózy nebo varianty onemocnění s vymazaným průběhem. Podle naší kliniky byla monosymptomatická gestóza zjištěna u 1/3 vyšetřených a klasická Zangemeisterova triáda pouze u 15 % pacientek. Současně byly dlouhodobé formy gestózy zaznamenány u více než 50 % pozorování. V praxi je při sledování těhotné ženy nejdůležitější včas diagnostikovat časné příznaky gestózy.

Nadměrné přibírání na váze je jedním z prvních příznaků gestózy. Průměrný gestační věk pro nástup patologického přibírání na váze je 22 týdnů, zatímco průměrná doba pro rozvoj hypertenze je 29 týdnů a proteinurie je 29,4 týdnů. Vznik a rozvoj tohoto příznaku je způsoben poruchami metabolismu sacharidů, tuků a vody a soli. Celkový přírůstek hmotnosti během těhotenství by neměl překročit 11 kg, do 17. týdne - ne více než 2,3 kg, v 18.-23. týdnu - 1,5 kg, ve 24.-27. týdnu - 1,9 kg, ve 28.-31. týdnu - 2 kg, ve 32.-35. týdnu - 2 kg, ve 36.-40. týdnu - 1,2 kg. Pro přesnější stanovení optimálního přírůstku hmotnosti pro každou ženu lze použít stupnici průměrného fyziologického přírůstku hmotnosti. Týdenní přírůstek by neměl překročit 22 g na každých 10 cm výšky nebo 55 g na každých 10 kg počáteční hmotnosti těhotné ženy.

Arteriální hypertenze je nejčastějším příznakem gestózy a je projevem systémového cévního spasmu. Gestóza je charakterizována labilitou arteriálního tlaku (asymetrie číselných hodnot arteriálního tlaku na levé a pravé brachiální tepně může dosáhnout 10 MMHg nebo více). Proto by měl být krevní tlak u těhotných žen měřen na obou pažích. Zvýšený cévní tonus při gestóze se vyskytuje především v mikrocirkulačním systému, na úrovni kapilár a arteriol, což má za následek zvýšení diastolického tlaku. Proto je také nutné vypočítat průměrný dynamický arteriální tlak s přihlédnutím k systolickému i diastolickému arteriálnímu tlaku:

ADsr = PŘIDAT + (ADs - PŘIDAT)/3,

Kde ADs je systolický krevní tlak, ADd je diastolický krevní tlak. Edém těhotných žen je důsledkem poruch metabolismu vody a soli a bílkovin. Retence sodných iontů v těle těhotných žen s gestózou vede ke zvýšení hydrofilnosti tkání. Současně hypoproteinémie vede ke snížení onkotického tlaku krevní plazmy a difúzi vody do mezibuněčného prostoru. U hypertenzního syndromu samotný periferní spasmus zvyšuje propustnost cévní stěny, rozvíjející se tkáňová hypoxie s akumulací nedooxidovaných metabolických produktů zvyšuje osmotický tlak v tkáních a tím i jejich hydrofilnost. Obvykle se rozlišují 3 stupně závažnosti edémového syndromu:

• Stupeň I - lokalizace edému pouze v dolních končetinách;
• II. stupeň - jejich šíření na přední břišní stěnu;
• III. stupeň - generalizovaný.

Diagnostika zjevného edému není obtížná. Při diagnostice skrytého edému je nutné vzít v úvahu nykturii, pokles diurézy na méně než 1000 ml při zátěži vodou 1500 ml, patologický nebo nerovnoměrný přírůstek hmotnosti, pozitivní symptom „prstence“. Pro včasnou detekci skrytého edému se používá test hydrofilnosti tkáně dle McClure - Aldricha: po intradermálním podání 1 ml izotonického roztoku NaCl se puchýř rozplyne za méně než 35 minut.

Analýza moči odhaluje proteinurii, která je důsledkem křeče ledvinových cév, což způsobuje narušení výměny plynů a výživy ledvinových glomerulů. Pod vlivem těchto faktorů se prudce zvyšuje propustnost endotelových buněk cév v glomerulech. Množství bílkovin v moči prudce stoupá s prevalencí imunologického konfliktu v genezi gestózy.

Stanovení složení bílkovin v krevním séru má velký význam pro diagnostiku gestózy a posouzení její závažnosti. Gestóza je charakterizována hypoproteinemií a dysproteinemií (snížení poměru hladiny albuminu k hladině globulinů), což svědčí o porušení funkce jater tvořících bílkoviny. Pokles koncentrace celkové bílkoviny na 50 g/l a výrazná dysproteinemie jsou kritérii pro těžký průběh gestózy.

Preklinické mozkové dysfunkce lze diagnostikovat pomocí Dopplerovy neurosonografie. Klinicky se projevují jako preeklampsie a eklampsie. Pozorování těhotných žen s gestózou ukázalo, že klinické projevy preeklampsie se značně liší: bolesti hlavy různých lokalizací, poruchy zraku, bolest v pravém podžebří nebo epigastriu, nevolnost, zvracení, pocit horka, potíže s dýcháním nosem, ucpaný nos, svědění kůže, ospalost nebo naopak stav vzrušení. Objektivní příznaky preeklampsie: zarudnutí obličeje, kašel, chrapot, plačtivost, nevhodné chování, ztráta sluchu, potíže s řečí, cyanóza, tachypnoe, motorické neklidy, zimnice, hypertermie. Nejvýraznější patologickou změnou nervového systému při gestóze je eklampsie - křečovitý záchvat. V současné době se díky aktivnější taktice léčby těhotných žen s těžkými formami gestózy počet případů preeklampsie výrazně snížil a eklampsie se v porodnických nemocnicích prakticky nevyskytuje.

Stav fetoplacentárního systému u gestózy odráží závažnost a trvání patologického procesu. Frekvence intrauterinní růstové retardace u gestózy je 40 %, perinatální morbidita dosahuje 30 % a perinatální mortalita je 5,3 %. Perinatální výsledky přímo souvisejí se stavem uteroplacentárního, fetoplacentárního a intraplacentárního krevního oběhu. Pro adekvátní posouzení stavu intrauterinního plodu je nutné provést ultrazvukové, Dopplerovské a kardiotokografické vyšetření s posouzením závažnosti poruch průtoku krve v systému matka-placenta-plod podle Dopplerovských dat a závažnosti chronické intrauterinní hypoxie plodu podle CTG dat.

Spolu s takovými klasickými komplikacemi gestózy, jako je akutní selhání ledvin, mozkové kóma, mozkové krvácení, respirační selhání, odchlípení sítnice, předčasné odchlípení normálně umístěné placenty, se v současné době stále více stává důležitou HELLP syndrom a akutní tuková hepatóza těhotenství (AFGP).

HELLP syndrom: hemolýza - H (Hamolysis), zvýšené jaterní enzymy - EL (Elevated liver enzymes), nízký počet krevních destiček - LP (Low plated count). U těžké nefropatie a eklampsie se rozvíjí ve 4-12 % případů a je charakterizován vysokou mateřskou (až 75 %) a perinatální úmrtností. HELLP syndrom se vyskytuje ve třetím trimestru těhotenství, nejčastěji ve 35. týdnu.

Klinický obraz je charakterizován agresivním průběhem a rychlým zhoršováním symptomů. Počáteční projevy jsou nespecifické a zahrnují bolest hlavy, únavu, zvracení, bolesti břicha, nejčastěji lokalizované v pravém podžebří nebo difúzní. Poté se objevuje zvracení s příměsí krve, krvácení v místech injekcí, zhoršující se žloutenka a selhání jater, křeče, těžké kóma. Často se pozoruje ruptura jater s krvácením do dutiny břišní. V poporodním období se pozoruje intenzivní děložní krvácení v důsledku poruch koagulačního systému. HELLP syndrom se může projevit klinikou totálního předčasného odchlípení normálně umístěné placenty, doprovázeného masivním koagulopatickým krvácením a rychlým rozvojem hepatorenálního selhání.

Laboratorní příznaky HELLP syndromu jsou: zvýšené hladiny transamináz (AST nad 200 U/l, ALT nad 70 U/l, LDH nad 600 U/l), trombocytopenie (méně než 100*109 ^/ l), snížené hladiny antitrombinu III (méně než 70 %), intravaskulární hemolýza a zvýšený bilirubin.

OJGB se nejčastěji rozvíjí u prvotělnic. V průběhu onemocnění existují 2 období. První je anikterické a může trvat 2 až 6 týdnů. Je charakterizováno: sníženou nebo nedostatkem chuti k jídlu, slabostí, pálením žáhy, nevolností, zvracením, bolestí a pocitem tíhy v epigastriu, svěděním kůže, úbytkem hmotnosti. Druhé je ikterické a je závěrečným obdobím onemocnění, charakterizovaným bouřlivými klinickými projevy selhání jater a ledvin: žloutenka, oligurie, periferní edém, hromadění tekutiny v serózních dutinách, děložní krvácení, prenatální úmrtí plodu. Biochemické krevní testy odhalují: hyperbilirubinemii v důsledku přímé frakce, hypoproteinémii (méně než 60 g/l), hypofibrinogenemii (méně než 2 g/l), mírnou trombocytopenii, mírné zvýšení transamináz.

Posouzení závažnosti gestózy, základní principy terapie a porodnické taktiky. Mnoho metod pro stanovení závažnosti OPG-gestózy, které existovaly donedávna, zohledňovalo jako kritérium pouze klinické projevy gestózy a neodráželo objektivní stav těhotných žen. To je dáno tím, že obraz onemocnění se v poslední době změnil: gestóza se často vyskytuje atypicky, počínaje druhým trimestrem těhotenství. Výsledek těhotenství pro matku a plod do značné míry závisí nejen na obecných klinických projevech gestózy, ale také na délce jejího průběhu, přítomnosti fetoplacentární insuficience a extragenitální patologie. Proto by v současné době měla být za nejpřijatelnější považována klasifikace gestózy a rozlišování mezi lehkou, středně těžkou a těžkou gestózou. Preeklampsie a eklampsie jsou považovány za komplikace těžké gestózy. Tato klasifikace je vhodná pro praktikující lékaře, protože kritéria v ní použitá nevyžadují drahé a zdlouhavé metody a zároveň umožňují adekvátní posouzení závažnosti onemocnění. Skóre až 7 bodů odpovídá mírné závažnosti, 8–11 – střední a 12 a více – těžké.

Objektivními kritérii těžké nefropatie a preeklampsie jsou následující příznaky:

• systolický krevní tlak 160 mmHg a vyšší, diastolický krevní tlak 160 mmHg a vyšší;
• proteinurie až 5 g/den nebo více;
• oligurie (objem moči za den menší než 400 ml);
• hypokinetický typ centrální hemodynamiky u matky se zvýšeným celkovým periferním cévním odporem (více než 2000 dyn*s*cm ^-5 ), závažné poruchy průtoku krve ledvinami, bilaterální poruchy průtoku krve v děložních tepnách; zvýšený PI ve vnitřní karotidě více než 2,0; retrográdní průtok krve v suprapubických tepnách;
• nedostatek normalizace nebo zhoršení hemodynamických parametrů na pozadí intenzivní terapie gestózy;
• trombocytopenie (100-10 ⁹ /l), hypokoagulace, zvýšená aktivita jaterních enzymů, hyperbilirubinemie.

Přítomnost alespoň jednoho z těchto příznaků naznačuje závažný stav těhotné ženy a často předchází eklampsii.

Preeklampsie se vyznačuje následujícími příznaky:

• bolesti hlavy různé lokalizace;
• zhoršení zraku;
• nevolnost a zvracení;
• bolest v pravém hypochondriu nebo epigastriu;
• ztráta sluchu;
• potíže s řečí;
• pocit horka, zarudnutí obličeje, hypertermie;
• potíže s dýcháním nosem, ucpaný nos;
• svědění kůže;
• ospalost nebo stav vzrušení;
• kašel, chrapot, tachypnoe;
• slzavost, nevhodné chování, motorické neklidy.

Přítomnost alespoň jednoho z těchto příznaků naznačuje závažný stav těhotné ženy a často předchází eklampsii.

Eklampsie je nejzávažnější stadium gestózy, charakterizované záchvaty během těhotenství, porodu nebo 7 dní po porodu, které nejsou způsobeny epilepsií ani jinými záchvatovými poruchami, a/nebo kómatem u těhotných žen s preeklampsií při absenci jiných neurologických onemocnění.

Klinický průběh gestózy se pohybuje od mírné až po těžkou formu. U většiny těhotných žen onemocnění postupuje pomalu a porucha nepřesahuje mírnou formu. U jiných probíhá onemocnění rychleji - se změnou z mírné do těžké formy během několika dnů nebo týdnů. V nejnepříznivějších případech dochází k fulminantnímu průběhu s progresí z mírné do těžké preeklampsie nebo eklampsie během několika dnů nebo dokonce hodin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]