Příznaky generalizované lipodystrofie

Hlavním příznakem syndromu generalizované lipodystrofie je úplné nebo částečné vymizení podkožní tukové vrstvy u pacientů. Podle tohoto znaku lze rozlišit dvě klinické formy generalizované lipodystrofie: totální a parciální.

Totální forma generalizované lipodystrofie je charakterizována vymizením podkožního tuku z obličeje a všech ostatních částí těla, často s vystouplým pupkem. U parciální formy mizí podkožní tuk převážně z trupu, končetin, ale ne z obličeje, a někteří pacienti mají dokonce zvýšený podkožní tuk na obličeji a v supraklavikulárních oblastech. Obě formy generalizované lipodystrofie však vykazují poměrně specifické, podobné metabolické poruchy se stejnými konečnými výsledky ve změnách metabolismu sacharidů a lipidů. Hlavními jsou inzulínová rezistence, hyperinzulinémie, hyperglykémie, hyperlipidemie. V některých případech se rozvíjí nejen zhoršená glukózová tolerance, ale také diabetes mellitus. Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku: u dětí i u starších osob.

Chronická endogenní hyperinzulinémie do značné míry určuje charakteristický vzhled pacientů, protože vede k převaze anabolických procesů nad katabolickými. To do jisté míry vysvětluje častou skutečnou hypertrofii kosterních svalů, mírný prognatismus, zvětšení rukou a nohou, visceromegalii, flebomegalii, ztluštění všech vrstev dermis, hypertrichózu u generalizovaného lipodystrofického syndromu. Chronická endogenní hyperinzulinémie se projevuje periodickými záchvaty silné slabosti, pocení, třesu, silného pocitu hladu, které se objevují po fyzické námaze, během dlouhých přestávek mezi jídly a někdy i spontánně. Inzulinová rezistence v těle pacientů se syndromem generalizované lipodystrofie se v průběhu let zhoršuje a vede k postupnému rozvoji středně těžké intolerance sacharidů v průměru 7-12 let po nástupu onemocnění. Na tomto pozadí záchvaty hypoglykémie nezmizí, což naznačuje, že hyperinzulinémie u pacientů přetrvává.

Chronická endogenní hyperinzulinémie u generalizovaného lipodystrofického syndromu podporuje nadměrnou proliferaci pojivové tkáně v parenchymatózních orgánech, ve sliznici gastrointestinálního traktu a ve stěnách cév. Proto toto onemocnění často způsobuje fibrotické změny v játrech a slinivce břišní, stejně jako dystrofické změny v žaludku a střevech s odpovídajícími příznaky. Hypertrofie pojivových tkání cévní stěny (zejména velkých) vede k zúžení jejich lumen u generalizovaného lipodystrofického syndromu. V důsledku toho se u pacientů objevuje časný nástup kardiovaskulárních poruch a zhoršení prokrvení vnitřních orgánů.

Významná hyperlipidemie, charakteristická pro generalizovaný lipodystrofický syndrom, která je důsledkem neschopnosti adipocytů ukládat neutrální tuky, vede k rychlému rozvoji tukové degenerace jater. Klinicky se tento stav vyznačuje výraznou hepatomegalií, pocitem hořkosti a sucha v ústech ráno, těžkostí a tupou bolestí v pravém podžebří. V kombinaci se změnami velkých cév charakteristickými pro generalizovaný lipodystrofický syndrom přispívá hyperlipidemie u tohoto onemocnění k výskytu hypertenze a ischemických změn myokardu v mladém věku.

Porucha hypotalamické regulace u syndromu generalizované lipodystrofie vede ke zvýšení bazálního metabolismu bez narušení funkce štítné žlázy, vzniku hyperpigmentačních oblastí v místech tření oblečení a časté laktorei. Poruchy hypotalamu u tohoto onemocnění, spolu s vlivem chronické hyperinzulinémie na pojivovou tkáň vaječníků, způsobují časté narušení funkce vaječníků s různými projevy hypoluteinismu a ve 23–25 % případů rozvoj hyperandrogenní dysfunkce vaječníků s výraznými virilizačními jevy.

Za důležitý příznak generalizované lipodystrofie lze považovat stav hypermetabolismu, porušení termogeneze potravy. Předpokládáme, že to může být jeden z důležitých faktorů patogeneze onemocnění. V literatuře jsme se nesetkali s žádnými zprávami o výsledcích studií v tomto směru, ačkoli existuje náznak hypermetabolismu u pacientů s generalizovanou lipodystrofií.

Při rutinním vyšetření pacientů se syndromem generalizované lipodystrofie se obvykle zjišťují následující změny. V klinickém krevním testu - pravá středně těžká erytrocytóza a hyperhemoglobinémie. V moči - často proteinurie. V biochemickém krevním testu se pozornost upozorňuje na významné zvýšení obsahu triglyceridů, neesterifikovaných mastných kyselin, celkového cholesterolu a jeho esterů, nízký obsah ketonových tělísek i při výrazném porušení metabolismu sacharidů; zrychlení sedimentačních testů, snížená aktivita alkalické fosfatázy, zvýšená aktivita transamináz, středně těžká hyperbilirubinemie, která je charakteristická pro tukovou degeneraci jater. Téměř vždy se zaznamenává zvýšený obsah celkové bílkoviny v krevní plazmě. Při screeningové kraniografii jsou častými nálezy kalcifikace tvrdé pleny mozkové v čelní a temenní oblasti, stejně jako za zadní částí turecké sella, hyperpneumatizace sinus sfenoidní kosti, u některých pacientů se radiograficky stanoví velká turecké sella ve tvaru ležícího oválu. Při elektroencefalografii se u téměř všech pacientů nacházejí známky dysfunkce mesodiencefalických struktur mozku. EKG zpravidla odhaluje hypertrofii myokardu levé komory se souběžnými metabolickými nebo ischemickými změnami; známky poruchy vedení vzruchů v levé větvi Hisova svazku jsou běžné. Při vyšetření oftalmologem se u většiny pacientů, kteří netrpí trvalou hypertenzí, nachází spastická angioretinopatie.

Na pozadí výrazné bazální a stimulované hyperinzulinémie přítomné u generalizovaného lipodystrofického syndromu má většina pacientů normální nebo mírně sníženou glukózovou toleranci. Současně byly zjištěny narušené korelační vztahy mezi indexy metabolismu sacharidů a funkčním stavem slinivky břišní, stejně jako mezi indexy metabolismu sacharidů a lipidů. U generalizovaného lipodystrofického syndromu byl zaznamenán mírný pokles vazby IRI na specifické inzulínové receptory na monocytech. Index citlivosti na exogenní inzulín je u pacientů mírně snížen a neliší se od inzulín-nezávislého diabetu mellitus. To naznačuje, že příčina inzulínové rezistence u generalizovaného lipodystrofického syndromu má extrareceptorový původ.

Při stanovení rezerv hypofyzárních hormonů u pacientů se syndromem generalizované lipodystrofie byl zjištěn nespolehlivý nárůst bazální hladiny prolaktinu: maximální hladina prolaktinu v reakci na stimulaci tyreoliberinem je významně vyšší než obvykle.

Při stanovení hypofyzárních rezerv růstového hormonu u pacientů s generalizovaným lipodystrofickým syndromem nebyly zjištěny žádné rozdíly ve srovnání s normou.

Bylo prokázáno, že u pacientů s generalizovaným lipodystrofickým syndromem je stupeň zvýšení obsahu takových ukazatelů lipidového metabolismu v krevní plazmě, jako je volný cholesterol, volné mastné kyseliny, triglyceridy a celková frakce celkových lipidů, přímo závislý na velikosti hyperinzulinémie.

Bylo zjištěno, že u generalizovaného lipodystrofického syndromu je závažnost kardiovaskulárních poruch také přímo závislá na rozsahu hyperinzulinémie. Jak již bylo uvedeno, pacientky s generalizovaným lipodystrofickým syndromem mají často ovariální dysfunkci, která se v nejzávažnějších případech projevuje syndromem polycystických ovarií s výraznou hyperandrogenismem. U generalizovaného lipodystrofického syndromu byla zjištěna přímá závislost stupně ovariální hyperandrogenie na rozsahu hyperinzulinémie.

Tato data spolu s klinickými pozorováními nám umožňují dojít k závěru, že hyperinzulinémie je jedním z hlavních faktorů narušení hormonálně-metabolických vztahů a formování klinického obrazu u generalizovaného lipodystrofického syndromu.

Obvykle lze identifikovat 4 typy průběhu onemocnění v závislosti na věku jeho vzniku. Pro všechny typy průběhu generalizovaného lipodystrofického syndromu byly nejcharakterističtější generalizovaná lipodystrofie, známky časné tukové degenerace jater a klinické příznaky chronické endogenní hyperinzulinémie (periodická hypoglykémie a narození velkých dětí s hmotností nad 4 kg u žen se syndromem generalizované lipodystrofie), které přetrvávaly i po přidání snížené tolerance sacharidů. Typ I zahrnuje pacientky, u kterých se syndrom generalizované lipodystrofie projevil ve věku 4-7 let. U většiny pacientek v této skupině byla manifestace generalizované lipodystrofie charakteristická pro totální lipoatrofii. Zároveň byl zaznamenán dlouhý asymptomatický průběh onemocnění, kdy lipodystrofie byla považována pouze za kosmetickou vadu.

U pacientek s generalizovanou lipodystrofií typu I byly pozorovány drobné gynekologické poruchy: fertilita byla obvykle zachována. Výskyt mírného snížení glukózové tolerance a změn v kardiovaskulárním systému - hypertenze a hypertrofie myokardu s metabolickými změnami - byl zaznamenán v pozdním stádiu (30-35 let) po objevení se prvních klinických příznaků onemocnění.

U pacientek, které onemocněly během puberty, byl pozorován syndrom generalizované lipodystrofie typu II. V této skupině byly oba typy redistribuce podkožního tuku (totální lipoatrofie a hypermuskulární lipodystrofie) stejně časté a byly prvními příznaky onemocnění. Byla zaznamenána vysoká frekvence dědičných forem. Nástup onemocnění byl doprovázen výskytem hyperpigmentace v místech, kde se oblečení třelo. Většina pacientek se syndromem generalizované lipodystrofie typu II trpěla časnými výraznými poruchami funkce vaječníků, které se často projevovaly syndromem ovariální hyperandrogenizace.

Popsaná skupina pacientů se vyznačuje rychlým rozvojem zhoršené tolerance sacharidů, stejně jako výraznými změnami kardiovaskulárního systému ve formě přetrvávající hypertenze, klinických a EKG známek ischemie myokardu.

Klinický typ III průběhu generalizovaného lipodystrofického syndromu byl pozorován u žen ve věku 20-35 let a bezprostřední příčinou onemocnění bylo těhotenství nebo porod. U pacientek této skupiny se onemocnění projevilo jako hypertenze, reverzibilní těhotenský diabetes, zvětšení obličejové kostry, rukou a nohou. Generalizovaná lipodystrofie (zejména hypermuskulárního typu), na rozdíl od jiných klinických variant generalizovaného lipodystrofického syndromu, se přidala později (po 2-4 letech).

U pacientů se syndromem generalizované lipodystrofie typu III byly zaznamenány časné změny kardiovaskulárního systému podobné těm u pacientů ve skupině II. Středně závažné poruchy metabolismu sacharidů byly zjištěny u 35 % pacientů ve skupině III 6-12 let po nástupu onemocnění. Kromě toho byla charakteristická vysoká frekvence laktorey a velké (na horní hranici normy) velikosti turecké sella.

A konečně, typ IV průběhu generalizovaného lipodystrofického syndromu zahrnuje pacientky s pozdním (po 35 letech) nástupem onemocnění. Pro pacientky v této skupině byly charakteristické: manifestace generalizovaného lipodystrofického syndromu ve formě lipodystrofie obou typů, různé gynekologické poruchy, ale nízká frekvence ovariálního hyperandrogenismu a laktorey; rychlý výskyt a progrese poruch metabolismu sacharidů a kardiovaskulárních komplikací. U této varianty generalizovaného lipodystrofického syndromu některé často se vyskytující projevy onemocnění někdy chybí.

Prezentovaná data ukazují, že nejpříznivějším prognostickým typem je typ I generalizovaného lipodystrofického syndromu a nejméně příznivým je typ II, jehož frekvence je 37,7 %. Je třeba poznamenat, že poruchy kardiovaskulárního systému se vyskytují se stejnou frekvencí u všech popsaných klinických variant generalizovaného lipodystrofického syndromu, což nám umožňuje považovat je nikoli za komplikaci, ale za projev generalizovaného lipodystrofického syndromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]