Symptomy a diagnóza rakoviny močového měchýře

Symptomy rakoviny močového měchýře

Hlavním příznakem rakoviny močového měchýře je hematurie, která se objevuje u 85-90% pacientů. Mohou se objevit mikro- a makrohematurie, často mají přechodnou povahu a její stupeň nezávisí na stupni onemocnění. V časných stádiích onemocnění (Ta-T1) se hematurie vyskytuje mnohem častěji, jiné stížnosti jsou obvykle nepřítomné ("asymptomatická" nebo bezbolestná hematurie).

Takové příznaky rakoviny močového měchýře jako je bolest v stížností měchýře dysurie (naléhavosti, časté močení, atd) je typičtější pro karcinom in situ (CIS) a invazivního karcinomu močového měchýře.

V pozdních stadiích onemocnění lze identifikovat známky místního rozšíření a metastázy nádoru: bolesti kostí, bolesti na straně, které mohou být spojeny s obstrukcí ureteru).

Diagnóza rakoviny močového měchýře

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinická diagnostika rakoviny močového měchýře

V pozdějších stádiích onemocnění může odhalit příznaky lokální šíření a metastáz: hepatomegalie, hmatatelnou lymfatické uzliny nad klíční kostí, otoky dolních končetin při metastáz v pánevních lymfatických uzlin. U pacientů s velkými a / nebo invazivních nádorů, může být detekována hmatatelná během bimanuální (rektálně nebo vaginálně) palpaci v anestezii. V tomto případě nehybnost (fixace) nádoru indikuje pozdní stadium onemocnění (T4).

Laboratorní diagnostika rakoviny močového měchýře

Rutinní studie obvykle identifikují hematurie, která může být doprovázena pyurií (v přítomnosti infekce močových cest). Anémie je známkou chronické ztráty krve, ale může nastat v důsledku metastatického poškození kostní dřeně. Při uzavření močovodů nádorovými nebo pánevními lymfatickými metastázami dochází k azotémiím.

Cytologické vyšetření moči

Důležitou laboratorní metodou jako primární diagnostikou rakoviny močového měchýře a sledováním výsledků léčby je cytologické vyšetření moči.

Provede to vyšetření moči za podmínek dobré hydratace pacienta nebo 0,9% roztoku chloridu sodného, který byl předtím opatrně rozmělněn močovým měchýřem cystoskopem nebo uretrálním katétrem.

Účinnost cytologické diagnostiky rakoviny močového měchýře závisí na metodologii studie, stupni diferenciace buněk a stavu onemocnění. Zjistitelnosti invazivních špatně diferencovaných tumorů močového měchýře a způsob cytologické SNS je velmi vysoká (více než 50% citlivosti, specifičnosti - 93 až 100%), ale velmi rozdílná invazivních nádorů, pomocí této metody není identifikovat. Všimněte si, že pozitivní cytologii neumožňuje lokální diagnostiku uroteliálních nádorů (šálky, pánve, močovodu, močového měchýře, močové trubice).

Pokusy nahradit cytologické vyšetření diagnózu markerů karcinomu močového měchýře v moči (močový rakovina močového měchýře antigen, nukleární matrix protein 22. Produkty degradace fibrinu a další.), Dokud se daný důvod pro doporučení k jejich široké využití.

[6], [7], [8], [9],

Instrumentální diagnostika rakoviny močového měchýře

Vylučovací urografie může být zjištěna vadou plnění nádoru močového měchýře, kalicha, pánve, močovodu a přítomnosti hydronefrózy. Potřeba rutinní intravenózní urografie v případě rakoviny močového měchýře je sporná, protože kombinované poškození močového měchýře a horních močových cest je vzácné.

Ultrasonografie je nejrozšířenější, bezpečnější (není třeba používat kontrastní látky s rizikem alergických reakcí) a vysoce účinný způsob detekce novotvarů močového měchýře. V kombinaci s přehledným rentgenem ledvin a močového měchýře není ultrasonografie při diagnostikování příčin hematurie horší než intravenózní urografie.

Počítačová tomografie může být použita k hodnocení rozsahu invaze nádorů, avšak se zánětlivými procesy v paravezickém tkáni, které se často vyskytují po TUR močového měchýře. Pravděpodobnost nadměrné diagnózy je vysoká, proto jsou výsledky stagingu podle údajů chirurgické léčby a morfologického vyšetření v souladu s výsledky CT pouze v 65-80% případů. Možnost CT při detekci metastáz v lymfatických uzlinách je omezena (citlivost asi 40%).

Vycházeje z výše uvedeného, hlavním cílem CT v rakovině močového měchýře je detekce lézí velkých lymfatických uzlin a metastáz v játrech.

Scintigrafie kostry je indikována pouze pro bolest v kostech. Zvýšení koncentrace alkalické fosfatázy v krevním séru se nepovažuje za známku metastatického poškození kosti.

Cystoskopie a TURBT následuje morfologické vyšetření resekované (nebo biopsie) materiál - nejdůležitější způsoby diagnostiky a stagingu primárních (neinvazivní nebo invazivních nádorů) rakoviny močového měchýře.

• Cystoskopie se provádí ambulantně a lokální anestezie (anestetické roztoky nebo gely s expozicí 5 minut) se injektují do močové trubice flexibilním nebo tuhým cystoskopem.
  • Povrchově vysoce diferencované nádory mohou být jeden nebo více. Mají typickou vilovou strukturu. Jejich velikost zpravidla nepřesahuje 3 cm.
  • Nízko diferencované invazivní nádory jsou obvykle větší a mají hladší povrch.
  • CIS má formu erytému s drsným povrchem a cystoskopie nelze detekovat.
  • Pokud nádor močového měchýře nebo podezření jinými výzkumnými metodami (ultrasonografie a cytologie moči), přídržný cystoskopie vykazují v epidurální nebo celkové anestezii současně s TUR močového měchýře.
• Účelem transuretrální resekce močového měchýře (a následnou morfologickou studijní materiál) ověření, typ a stupeň diferenciace nádoru, stanovení svalové-invazivní stěny močového měchýře vrstvy, odhalující CIS, a na povrchových nádorů (stadium Ta, T1) - radikál jejich odstranění.
  • Při transuretrální resekci močového měchýře je pacient umístěn v poloze litotomie. Proveďte důkladnou dvouměsíční prohlídku a zjistěte její přítomnost, velikost. Pozici a pohyblivost hmatatelné formace. Proveďte uretrocystoskopii s použitím optiky, která umožňuje úplné vyšetření močové trubice a močového měchýře (30 °, 70 °). Pak se do močového měchýře zavedí resektoskop s optikou 30 ° a viditelné nádory se odstraní elektrochirurgickými prostředky. V podezřelých oblastech v CIS jsou studené biopsie prováděny pomocí biopsie kleště a následné koagulace těchto oblastí. U povrchových nádorů se provádí více biopsií pouze s pozitivními výsledky cytologie pisoáru.
  • Malé nádory lze odstranit jedním řezem, v tomto případě odstraněný kus obsahuje jak samotný nádor, tak podkladovou stěnu močového měchýře. Velké nádory se částečně odstraní (nejprve samotný nádor, pak nádorová báze). Hloubka resekce musí nutně dosáhnout svalové tkáně, jinak není možné provádět morfologické staging choroby (Ta, Tl, T2). Při velkých nádorech se sliznice močového měchýře také resekuje kolem základny tumoru, kde je často zjišťována CIS.
  • Operační materiál pro morfologické vyšetření je zaslán v samostatných kontejnerech (nádor, báze nádoru, sliznice močového měchýře kolem nádoru, selektivní biopsie, multiple biopsie).
  • Pokud se nádor nachází v hrdla močového měchýře nebo odlévání do trojúhelníku, stejně jako v případě podezření z CIS, s pozitivní moči cytologické studie by měly provést biopsii prostatické uretry. Koagulační režim by měl být použit pouze pro účely hemostázy, aby se zabránilo zničení tkání, což brání přesnému morfologickému vyšetření.
  • Po dokončení transuretrální resekce močového měchýře se provádí opakované dvojmístné palpace. Přítomnost hmatatelné formace naznačuje pozdní stadia onemocnění (T3a a více).
  • V řadě případů (dolní odběr tumoru, více nádorů a / nebo nádorů velké velikosti, absence svalové tkáně v operačním materiálu z výsledků morfologické studie) je ukázán opakovaný TUR. To je také ukázáno v počátečních stádiích (Ta, T1) v případě struktury nádoru nízkého stupně.
  • Opakovaná TUR je důležitá pro přesné morfologické staging nemocí a pro povrchové nádory vede ke snížení frekvence recidiv a zlepšuje prognózu onemocnění. Neexistuje konsensus ohledně načasování druhého TUR, ale většina urologů ji provede během 2 až 6 týdnů po první operaci.

Algoritmus pro diagnostiku novotvarů močového měchýře

• Fyzikální vyšetření (dvojitá rektální / vaginálně-suprapubická palpace).
• Ultrasonografie ledvin a močového měchýře a / nebo intravenózní urografie.
• Cystoskopie s popisem místa, velikosti, typu nádoru (grafický diagram močového měchýře).
• Analýza moči.
• Cytologické vyšetření moči.
• TOUR močového měchýře, který je doplněn:
  • biopsie báze tumoru, včetně svalové tkáně stěny močového měchýře;
  • Mnohočetná biopsie u velkých nebo non-papilárních nádorů a s pozitivními výsledky cytologie pisoáru;
  • biopsie oddělení prostaty močové trubice s podezřelým nebo přítomným CIN. Stejně jako s nádory umístěnými v krku močového měchýře a trojúhelníkem Lieto.

[10], [11], [12], [13], [14]

Dodatečné vyšetření pacientů s invazivními nádory močového měchýře

• Radiografie hrudníku.
• CT břišní dutiny a pánve.
• Ultrasonografie jater.
• Scintigrafie kostry s podezřením na metastázy v kostech.

[15], [16], [17]

Diferenciální diagnóza rakoviny močového měchýře

Diferenciální diagnóza rakoviny močového měchýře naznačuje možnou výjimkou nádor klíčení ze sousedních orgánů (rakovina děložního čípku, prostaty, konečníku), který obvykle působí potíže kvůli zanedbávat základní onemocnění a možnost morfologické ověření onemocnění.

Diferenciální diagnóza karcinomu močového měchýře perehodnokletochnogo s jinými histologických typů metastatických nádorů, epiteliální nebo non-epiteliálního původu; provádí podle konvenčního diagnóze algoritmus, obsahující morfologické studie vzdáleném TUR nebo bioptického materiálu, který pomáhá určit další režim léčby. Výjimkou je poměrně zřídka se vyskytující feochromocytom močového měchýře (1% všech nádorů močového měchýře, 1% z feochromocytomů), ve kterém je vždy typický klinický obraz (epizody zvýšeného krevního tlaku spojeného s aktem močení), a TUR kontraindikováno vzhledem k riziku srdeční zástavu kvůli masivnímu uvolňování katecholaminů.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Indikace pro konzultaci ostatními odborníky

Diagnostika rakoviny močového měchýře je spojena s úzkou spoluprací s radiology, specialisty na ultrasonografie a především s morfologovými. Účast dalších specialistů (onkologů, chemoterapeutů, radiačních terapeutů) je nezbytná při plánování další léčby pacientů.

Příklady formulace diagnózy

• Urotheliální (přechodná buňka) vysoce diferencovaná rakovina močového měchýře. Stádiem onemocnění je TaNxMx.
• Urotheliální (přechodně buněčná) rakovina močového měchýře nízké kvality. Stáda onemocnění T3bNlMl.
• Skvamózní buněčný karcinom močového měchýře. Fáze onemocnění T2bN2M0.

Termín „uroteliální“ doporučení WHO (2004), ale to není našel široké uplatnění jako jiných forem rakoviny močového měchýře také pocházet z urotelu, (např., Spinocelulární karcinom), a mnohem častěji používají termín „karcinom z přechodných buněk“ . Ve stejné době, výměna tří stupňů gradace atypiemi (G1, G2 „G3) na dvoustupňovém (dobře diferencovaný, špatně diferencovaný) je všeobecně uznáván.

[24], [25], [26], [27]