Příznaky a diagnostika rakoviny močového měchýře

Příznaky rakoviny močového měchýře

Hlavním příznakem rakoviny močového měchýře je hematurie, která je zjištěna u 85–90 % pacientů. Může se vyskytnout mikro- a makrohematurie, která je často přechodná a její stupeň nezávisí na stádiu onemocnění. V časných stádiích onemocnění (Ta-T1) se hematurie vyskytuje mnohem častěji, ostatní obtíže obvykle chybí („asymptomatická“ nebo bezbolestná hematurie).

Příznaky rakoviny močového měchýře, jako je bolest v oblasti močového měchýře, stížnosti na dysurie (nucení na močení, časté močení atd.), jsou typičtější pro karcinom in situ (CIS) a invazivní formy rakoviny močového měchýře.

V pozdějších stádiích onemocnění lze detekovat známky lokálního šíření a metastázování nádoru: bolest v kostech, bolest v boku, která může být spojena i s obstrukcí močovodu).

Diagnóza rakoviny močového měchýře

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinická diagnóza rakoviny močového měchýře

V pozdních stádiích onemocnění lze detekovat známky lokálního šíření a metastáz nádoru: hepatomegalii, hmatnou lymfatickou uzlinu nad klíční kostí, otok dolních končetin s metastázami do pánevních lymfatických uzlin. U pacientů s velkým a/nebo invazivním nádorem lze hmatný útvar detekovat bimanuální (rektální nebo vaginální) palpací v anestezii. V tomto případě nehybnost (fixace) nádoru naznačuje pozdní stádium onemocnění (T4).

Laboratorní diagnostika rakoviny močového měchýře

Rutinní vyšetření obvykle odhalí hematurii, která může být doprovázena pyurií (při přítomnosti infekce močových cest). Anémie je příznakem chronické ztráty krve, ale může se také objevit v důsledku metastatického onemocnění kostní dřeně. Uzávěr močovodů nádorem nebo metastázami v pánevních lymfatických uzlinách způsobuje azotemii.

Cytologické vyšetření moči

Za důležitou laboratorní metodu jak pro primární diagnózu rakoviny močového měchýře, tak pro sledování výsledků léčby je považováno cytologické vyšetření moči.

Za tímto účelem se moč vyšetřuje za podmínek dobré hydratace pacienta nebo 0,9% roztokem chloridu sodného, který se používá k důkladnému proplachování močového měchýře pomocí cystoskopu nebo uretrálního katétru.

Účinnost cytologické diagnostiky rakoviny močového měchýře závisí na výzkumné metodice, stupni buněčné diferenciace a stadiu onemocnění. Míra detekce nízko diferencovaných invazivních nádorů močového měchýře a CIS cytologickou metodou je velmi vysoká (senzitivita je více než 50 %, specificita je 93–100 %), vysoce diferencované neinvazivní nádory však touto metodou nejsou detekovány. Je třeba vzít v úvahu, že pozitivní výsledek cytologického vyšetření neumožňuje lokální diagnostiku uroteliálního nádoru (jamky, pánvička, močovod, močový měchýř, močová trubice).

Pokusy nahradit cytologickou diagnostiku studiem markerů rakoviny močového měchýře v moči (antigen rakoviny močového měchýře, protein jaderné matrix 22, produkty degradace fibrinu atd.) zatím neposkytly důvod k doporučení jejich širokého použití.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Instrumentální diagnostika rakoviny močového měchýře

Exkretorická urografie umožňuje detekovat nádory močového měchýře, kalichů, pánvičky, močovodu a přítomnost hydronefrózy výplňovými defekty. Potřeba rutinní intravenózní urografie u rakoviny močového měchýře je sporná, protože kombinované léze močového měchýře a horních močových cest se vyskytují jen zřídka.

Ultrasonografie je nejrozšířenější, bezpečnou (není nutné používat kontrastní látky s rizikem alergických reakcí) a vysoce účinnou metodou pro detekci nádorů močového měchýře. V kombinaci s celkovým rentgenovým snímkem ledvin a močového měchýře není ultrasonografie v diagnostice příčin hematurie horší než intravenózní urografie.

Počítačová tomografie může být použita k posouzení stupně invaze nádoru, ale u zánětlivých procesů v paravezikální tkáni, které se často vyskytují po TUR močového měchýře. Existuje vysoká pravděpodobnost nadměrné diagnózy, takže výsledky stagingu na základě chirurgické léčby a morfologického vyšetření odpovídají výsledkům CT pouze v 65–80 % případů. Možnosti CT v detekci metastáz do lymfatických uzlin jsou omezené (senzitivita je asi 40 %).

Na základě výše uvedeného je hlavním cílem CT u rakoviny močového měchýře identifikace velkých postižených lymfatických uzlin a metastáz v játrech.

Scintigrafie skeletu je indikována pouze v případech bolesti kostí. Zvýšení alkalické fosfatázy v séru se nepovažuje za příznak metastatického onemocnění kostí.

Cystoskopie a TUR močového měchýře s následným morfologickým vyšetřením resekovaného (nebo bioptického) materiálu jsou nejdůležitějšími metodami diagnostiky a primárního stanovení stadia (neinvazivní nebo invazivní nádor) rakoviny močového měchýře.

• Cystoskopie se provádí ambulantně v místním znecitlivění (anestetické roztoky nebo gely se vstřikují do močové trubice po dobu 5 minut) pomocí flexibilního nebo rigidního cystoskopu.
  • Povrchové vysoce diferencované nádory mohou být jednotlivé nebo vícečetné. Mají typickou klkovou strukturu. Jejich velikost zpravidla nepřesahuje 3 cm.
  • Špatně diferencované invazivní nádory jsou obvykle větší a mají hladší povrch.
  • CIS má vzhled erytému s drsným povrchem a nemusí být detekován během cystoskopie.
  • Pokud je nádor močového měchýře detekován nebo podezřelý jinými výzkumnými metodami (ultrasonografie nebo cytologické vyšetření moči), je cystoskopie indikována v epidurální nebo celkové anestezii současně s TUR močového měchýře.
• Účelem transuretrální resekce močového měchýře (a následného morfologického vyšetření materiálu) je ověření typu a stupně diferenciace nádoru, stanovení invaze do svalové vrstvy stěny močového měchýře, identifikace CIS a v případě povrchových nádorů (stadia Ta, T1) - jejich radikální odstranění.
  • Během transuretrální resekce močového měchýře je pacient uložen do litotomické polohy. Provádí se důkladné bimanuální vyšetření, které určuje přítomnost, velikost, polohu a pohyblivost hmatatelného útvaru. Uretrocystoskopie se provádí pomocí optiky, která umožňuje kompletní vyšetření močové trubice a močového měchýře (30°, 70°). Poté se do močového měchýře zavede resektoskop s 30° optikou a viditelné nádory se elektrochirurgicky odstraní. V oblastech podezřelých z CIS se provádí studená biopsie pomocí bioptických kleští s následnou koagulací těchto oblastí. U povrchových nádorů se provádějí mnohočetné biopsie pouze v případě pozitivních výsledků cytologického vyšetření moči.
  • Malé nádory lze odstranit jedním řezem (kouskem), přičemž v tomto případě odstraněný kousek obsahuje jak samotný nádor, tak i pod ním ležící stěnu močového měchýře. Velké nádory se odstraňují frakčním způsobem (nejprve samotný nádor, poté báze nádoru). V tomto případě musí hloubka resekce nutně dosáhnout svalové tkáně, jinak není možné provést morfologické staging onemocnění (Ta, Tl, T2). U velkých nádorů se navíc resekuje sliznice močového měchýře kolem báze nádoru, kde se často detekuje CIS.
  • Chirurgický materiál k morfologickému vyšetření se odesílá v samostatných nádobách (nádor, báze nádoru, sliznice močového měchýře v okolí nádoru, selektivní biopsie, mnohočetná biopsie).
  • Pokud je nádor lokalizován v krčku močového měchýře nebo v oblasti Lietova trojúhelníku, nebo pokud je podezření na CIS, měla by být při pozitivní cytologii moči provedena biopsie prostatické močové trubice. Koagulační režim by měl být použit pouze k hemostáze, aby se zabránilo destrukci tkáně, která by ztížila přesné morfologické vyšetření.
  • Po dokončení transuretrální resekce močového měchýře se provádí opakovaná bimanuální palpace. Přítomnost hmatatelného útvaru indikuje pozdní stádia onemocnění (T3a a vyšší).
  • V některých případech (neúplné odstranění nádoru, mnohočetné nádory a/nebo velké nádory, absence svalové tkáně v chirurgickém materiálu na základě výsledků morfologického vyšetření) je indikována opakovaná TUR. Je také indikována v časných stádiích (Ta, T1) v případě špatně diferencované struktury nádoru.
  • Opakovaná TUR je důležitá pro přesné morfologické stanovení stadia onemocnění a u povrchových nádorů vede ke snížení frekvence relapsů a zlepšuje prognózu onemocnění. Neexistuje shoda ohledně načasování opakované TUR, ale většina urologů ji provádí 2–6 týdnů po první operaci.

Algoritmus pro diagnostiku nádorů močového měchýře

• Fyzikální vyšetření (bimanuální rektální/vaginálně-suprapubická palpace).
• Ultrasonografie ledvin a močového měchýře a/nebo intravenózní urografie.
• Cystoskopie s popisem lokalizace, velikosti, typu nádoru (grafické schéma močového měchýře).
• Analýza moči.
• Cytologické vyšetření moči.
• TUR močového měchýře, která je doplněna:
  • biopsie nádorové báze, včetně svalové tkáně stěny močového měchýře;
  • opakované biopsie u velkých nebo nepapilárních nádorů a pozitivní výsledky cytologie moči;
  • biopsie prostatické močové trubice v případě podezření nebo přítomnosti CIN, stejně jako v případě nádorů lokalizovaných v krčku močového měchýře a Lietově trojúhelníku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Další vyšetření pacientů s invazivními nádory močového měchýře

• Rentgen hrudníku.
• CT vyšetření břicha a pánve.
• Ultrasonografie jater.
• Scintigrafie skeletu při podezření na kostní metastázy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferenciální diagnostika rakoviny močového měchýře

Diferenciální diagnostika rakoviny močového měchýře zahrnuje vyloučení možného nádorového bujení ze sousedních orgánů (rakovina děložního čípku, rakovina prostaty, rakovina konečníku), což obvykle nebývá obtížné vzhledem k pokročilému stádiu základního onemocnění a možnosti morfologického ověření onemocnění.

Diferenciální diagnostika přechodného buněčného karcinomu močového měchýře s jinými histologickými typy novotvarů metastatického, epiteliálního nebo neepiteliálního původu se provádí podle obecně uznávaného diagnostického algoritmu, včetně morfologického vyšetření materiálu odebraného během TUR nebo biopsie, což pomáhá určit další léčebnou taktiku. Výjimkou je relativně vzácný feochromocytom močového měchýře (1 % všech novotvarů močového měchýře, 1 % všech feochromocytomů), který má vždy typický klinický obraz (epizody zvýšeného krevního tlaku spojené s močením) a TUR je kontraindikována kvůli riziku srdeční zástavy v důsledku masivního uvolňování katecholaminů.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Diagnostika rakoviny močového měchýře zahrnuje úzkou spolupráci s radiology, specialisty na ultrazvuk a především s morfology. Při plánování další léčby pacientů je nezbytná účast dalších specialistů (onkologů, chemoterapeutů, radioterapeutů).

Příklady formulace diagnózy

• Uroteliální (přechodněbuněčný) dobře diferencovaný karcinom močového měchýře. Stádium onemocnění TaNxMx.
• Uroteliální (přechodněbuněčný) špatně diferencovaný karcinom močového měchýře. Stádium onemocnění T3bN1Ml.
• Spinocelulární karcinom močového měchýře. Stadium onemocnění T2bN2M0.

Termín „uroteliální“ doporučuje WHO (2004), ale nenašel široké uplatnění, jelikož některé další formy rakoviny močového měchýře také pocházejí z urothelia (např. dlaždicobuněčný karcinom), a termín „přechodný buněčný karcinom“ se stále častěji používá. Zároveň se všeobecného uznání dočkalo nahrazení tří stupňů gradace atypie (G1, G2, G3) dvoustupňovou (vysoce diferencovaná, špatně diferencovaná).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]