Operace rakoviny močového měchýře

Chirurgická léčba rakoviny močového měchýře (Ta, Tl, CIS)

Transuretrální resekce močového měchýře

Důkladné vyšetření močového měchýře pomocí optiky s různými úhly (vždy 30°, 70°, vzácně 120°) umožňuje nejen identifikovat všechny nádory (včetně oblastí podezřelých na CIS), ale také stanovit chirurgický plán.

Transuretrální resekce močového měchýře se provádí pomocí 30° optiky za kontinuální irigace, která zabraňuje přeplnění močového měchýře. To může vést ke ztenčení stěny močového měchýře a riziku perforace. Transuretrální resekce močového měchýře pod video monitoringem umožňuje zvětšení (a zlepšení) obrazu, umožňuje ostatním pozorovat operaci pro účely výcviku a umožňuje celou operaci zdokumentovat. Nejprve se endovezikální část nádoru odstraní v samostatných řezech, poté se jeho báze resekuje až k viditelné svalové tkáni. Materiál se odesílá k morfologickému vyšetření v samostatných nádobách. Volně plovoucí, vysoce diferencované nádory lze často a nejlépe odstranit (seškrábnout) mechanicky kličkou bez použití elektrické energie, což eliminuje riziko perforace. Nízko diferencované nádory solidní struktury, stejně jako báze jakéhokoli nádoru, by měly být odstraněny elektrochirurgicky s následnou hemostázou. Fulgurace zhoršuje možnost následného morfologického vyšetření chirurgického preparátu.

Po dokončení resekce se provede další kličkový řez nebo „studená“ biopsie kleštěmi z báze nádoru pro morfologické stanovení invaze nádoru do svalové vrstvy (preparát se odesílá k morfologickému vyšetření samostatně). Konečné posouzení kvality hemostázy se provádí za podmínek minimální irigace nebo po jejím ukončení.

Tradičně se transuretrální resekce močového měchýře prováděla za použití sterilní vody jako irigantu, protože fyziologické roztoky mají elektrickou vodivost, což vede k rozptylu elektrické energie z monopolární smyčky resektoskopu. V posledních desetiletích se častěji používá glycerolový roztok, který je sice dražší, ale má oproti vodě výhodu. V současné době byly vyvinuty a stále častěji se používají resektoskopy s bipolární elektroresekcí. Ty umožňují provedení operace za použití 0,9% roztoku chloridu sodného a snižují riziko reflexního podráždění n. obturatorius, které může vést k prudké kontrakci adduktoru stehna s možnou perforací močového měchýře. Této poměrně závažné komplikaci lze předejít celkovou anestezií podáním svalových relaxancií nebo lokální injekcí 20-30 ml lidokainu do obturátorové jamky, což není vždy spolehlivé.

Odstranění nádoru v divertikulu močového měchýře

V tomto případě je nutná opatrnost. Divertikl je slizniční výběžek (bez podkladové svalové vrstvy), takže resekce téměř nevyhnutelně vede k perforaci močového měchýře. U vysoce diferencovaných nádorů je však možná resekce a koagulace báze nádoru. V případě perforace zajišťuje hojení dlouhodobá transuretrální drenáž močového měchýře (5 dní). U špatně diferencovaných divertiklů je indikována resekce močového měchýře nebo radikální cystektomie. Nádory umístěné na přední stěně nebo fundu močového měchýře mohou být obtížně přístupné. Minimální plnění močového měchýře a suprapubický tlak usnadňují odstranění těchto nádorů. Velmi vzácně, zejména u extrémně obézních pacientů, je TUR močového měchýře možná pouze prostřednictvím dočasné uretrostomie.

Odstranění nádorů v ústí močovodu

TUR močového měchýře vyžaduje zvláštní opatrnost v případě nádorů lokalizovaných v ústí močovodu. Aby se zabránilo obstrukci horních močových cest v důsledku jizevnatého zúžení ústí močovodu, měl by být použit pouze řezný režim; v případě potřeby je možná resekce samotného ústí. V takových případech je vhodnější dočasná drenáž ledviny katétrem nebo stentem nebo zajištění hojné diurézy v následujících 24 hodinách. Pro přesné stanovení stadia onemocnění by měl být nádor odstraněn i se svalovou vrstvou pro morfologické posouzení stupně invaze. V opačném případě je nutná opakovaná TUR močového měchýře. Minimální krvácení a iritační příznaky jsou typické pro časné pooperační období. Závažné komplikace (významná hematurie, klinický projev perforace močového měchýře) se vyskytují v méně než 5 % případů, ačkoli perforace je u většiny pacientů zjištěna během cystografie. Ve většině případů dochází k extraperitoneální perforaci močového měchýře, ale u nádorů lokalizovaných na dně močového měchýře je možná i nitrobřišní perforace. V případě extraperitoneální perforace je transuretrální drenáž močového měchýře dostatečně dlouhá (až 5 dní). V případě intraabdominální perforace je často nutná otevřená operace. Pečlivá pozornost věnovaná technickým detailům operace (prevence přetažení močového měchýře, prevence reflexního podráždění obturátorového nervu) může významně snížit riziko perforace močového měchýře.

Opakujte transuretrální resekci

Někdy je nutná opakovaná transuretrální resekce močového měchýře z důvodu nemožnosti kompletního odstranění nádoru během první operace (významná velikost nádoru, anatomická nepřístupnost, riziko perforace, nucené ukončení operace v důsledku intraoperačních komplikací atd.). Častěji jsou však indikací k opakované transuretrální resekci močového měchýře jiné důvody (nízce diferencované nádory T1, nedostatek svalové tkáně ve vzorku). Při opakované transuretrální resekci močového měchýře, která se provádí do 6 týdnů po první operaci, je reziduální nádor v oblasti intervence detekován ve 40 % případů.

Při absenci svalové tkáně v chirurgickém vzorku je špatně diferencovaný tumor ve stadiu T1 po opakovaném zákroku u většiny pacientů klasifikován jako stadium T2. Opakovaná transuretrální resekce močového měchýře mění léčebnou taktiku u třetiny pacientů. V současné době je obecně přijímáno, že pacienti s onemocněním ve stadiu T1 a špatně diferencovaným tumorem ve stadiu Ia vyžadují opakovanou TUR.

Léčba rakoviny močového měchýře (stadia T2, T3, T4)

Radikální cystektomie

Indikace pro radikální cystektomii:

• rakovina močového měchýře stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• vysoce rizikové onkologické nádory (špatně diferencovaný přechodobuněčný karcinom stadium T1, CIS, nádory rezistentní na adjuvantní imunoterapii);
• histologické typy nádorů z nepřechodných buněk, které jsou necitlivé na chemoterapii a radioterapii.

„Záchranná“ cystektomie je indikována, pokud je nechirurgická léčba (chemoterapie, radioterapie) nebo resekce močového měchýře neúspěšná.

Předoperační chemoterapie ani radioterapie nejsou pro radikální cystektomii indikovány.

Kontraindikace radikální cystektomie

Patří mezi ně závažná souběžná onemocnění a nepřijatelně vysoké chirurgické riziko pro pacienta.

Technika radikální cystektomie zahrnuje odstranění močového měchýře s okolní tukovou tkání a přilehlými orgány (prostata a semenné váčky u mužů a děloha s přívěsky u žen). Močovody se přeříznou v juxtavezikálním řezu a v případě CIS se provede jejich expresní morfologické vyšetření. Pokud je nádor lokalizován v oblasti hrdla močového měchýře u žen nebo prorůstá do prostatické části močové trubice u mužů, je indikována utetrektomie (současně nebo jako druhá fáze). U některých mužů lze zachovat potenci zachováním paraprostatických neurovaskulárních svazků (podobně jako technika RPE).

Pánevní lymfadenektomie je povinnou součástí radikální cystektomie. Postižení lymfatických uzlin během radikální cystektomie je zjištěno u 10 % pacientek ve stadiu T1 a u každé třetí pacientky ve stadiu T3-T4a. Disekce lymfatických uzlin má velkou prognostickou hodnotu, umožňuje určit potřebu adjuvantní systémové chemoterapie a u některých pacientek s minimálním postižením lymfatických uzlin zlepšuje výsledky operace.

Přestože je patrná zřetelná tendence rozšiřovat hranice lymfadenektomie z oblasti vnitřních, zevních, společných iliakálních cév, presakrální oblasti a k bifurkaci aorty, je v současnosti za standard považováno odstranění lymfatických uzlin z oblasti obturátorové jamky.

Expresní biopsie podezřelých lymfatických uzlin umožňuje intraoperační stanovení plánu derivace moči (pokud jsou zjištěny metastázy, lze zvolit jednodušší a bezpečnější typ).

Pooperační komplikace a mortalita po radikální cystektomii se za poslední 2–3 desetiletí významně snížily, ale stále dosahují přibližně 30 %, respektive 3,7 %. Pozdní komplikace jsou obvykle spojeny se supravezikální derivací moči. Riziko impotence je vysoké a závisí na věku pacientů a chirurgické technice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravezikální odvádění moči a substituce močového měchýře

V důsledku intenzivního rozvoje problému odvádění moči po cystektomii bylo do klinické praxe zavedeno velké množství různých operací.

Skupiny operací pro supravezikální derivaci moči a náhradu močového měchýře.

• „Mokrá“ kutaneostomie (ureterostomie střevních kanálků).
• „Suché“ retenční (kontinentální) kutaneostomie s vytvořením nízkotlakých močových rezervoárů z různých částí střeva
  (žaludek, jejunum, tlusté střevo).
• Odvedení moči do střeva (rektální močový měchýř, ureterosigmoidostomie, sigmoidorektální rezervoár Mainz-Pouch P).
• Nahrazení močového měchýře (substituce) nízkotlakým rezervoárem vytvořeným z různých částí střeva (ileum, ascendentní tračník, sigmoideum) a anastomózovaným s membránovou částí močové trubice.

Ureterokutaneostomie, která se doposud prováděla, je vynucená operace (nutnost snížení rizika). Klasická ureterosigmoidostomie se v současnosti prakticky nepoužívá kvůli vysoké frekvenci močových infekcí a riziku vzniku adenokarcinomu v oblasti uretero-střevního spojení.

V posledních dvou desetiletích se velmi oblíbily operace zaměřené na vytvoření nízkotlakých střevních močových rezervoárů. Princip vytváření nízkotlakých rezervoárů je založen na antimezenterické disekci střeva s následným vytvořením kulovitého rezervoáru. Absence izotonické kontrakce střeva zajišťuje nízký tlak v rezervoáru a kulovitý tvar jeho velkou kapacitu. Anastomózu močovodů s rezervoárem lze provést pomocí antirefluxních technik nebo bez nich. K retenci moči (kontinenci) dochází v důsledku submukózního umístění eferentního segmentu střeva, vyvedeného na kůži (Mitrofanovův princip), jeho invaginace nebo použití přirozené chlopně (Bauhinova chlopně). Pacient provádí periodickou katetrizaci rezervoáru samostatně.

Přestože většina metod odvádění moči zajišťuje dobrou kvalitu života, v posledních letech se stále více využívá náhrada močového měchýře.

Radikální cystektomie s derivací moči je složitý zákrok, proto by operace měla být prováděna pouze ve specializovaných centrech, která takové operace pravidelně provádějí. Konečné rozhodnutí o radikální cystektomii a volba metody derivace se činí pouze na základě informovaného souhlasu pacienta.

Další léčba rakoviny močového měchýře

Doporučení pro sledování pacientů s povrchovými nádory močového měchýře po jejich odstranění (TUR močového měchýře) závisí na stadiu a stupni diferenciace nádoru a také na dalších rizikových faktorech.

Povrchový karcinom močového měchýře (Ta, Tl, CIS)

Pro následné vyšetření pacientů s povrchovými nádory močového měchýře lze provést cystoskopii, ultrasonografii, intravenózní urografii a mnohočetné biopsie sliznice močového měchýře. Cystoskopie je „standardem“ pro sledování pacientů po TUR močového měchýře a provádí se u všech pacientů po 3 měsících.

U vysoce diferencovaných nádorů ve stádiu Ta (asi 50 % všech pacientů) by měla být cystoskopie provedena po 3 a 9 měsících a poté každoročně po dobu 5 let. Morfologické charakteristiky těchto nádorů v případě recidivy zůstávají u 95 % pacientů stejné.

Pacienti s vysokým rizikem (15 % všech pacientů) potřebují cystoskopii každé 3 měsíce po dobu 2 let, poté každé 4 měsíce během třetího roku po operaci a poté každých šest měsíců po dobu 5 let. Kromě toho je indikována každoroční intravenózní urografie (5 let).

U pacientů s průměrným stupněm onkologického rizika je taktika cystoskopického pozorování středního charakteru a závisí na dříve zmíněných prognostických příznakech.

Pokud je standardní léčba rakoviny močového měchýře neúspěšná (recidiva, progrese), volí se nová taktika. Pokud povrchový nádor progreduje s invazí do svalové vrstvy stěny močového měchýře, je indikována radikální cystektomie. Standardní léčba rakoviny močového měchýře by měla být považována za neúčinnou při progresi onemocnění (primární nádor Ta - relaps T1), výskytu špatně diferencovaných buněk nebo rozvoji CIS. Pokud se relaps (i ve stejném stádiu onemocnění) vyvine brzy po TUR (po 3-6 měsících), měla by být léčba rakoviny močového měchýře také považována za neúčinnou. U některých pacientů může změna imunoterapie na chemoterapii vést k remisi, ale v případě špatně diferencovaných nádorů je vhodnější radikální cystektomie kvůli vysokému riziku invaze nádoru do svalové vrstvy s rozvojem metastáz. I u „příznivých“ nádorů vede opakovaná TUR s intravezikální chemo- nebo imunoterapií ke snížení kapacity močového měchýře a významným poruchám močení, což činí radikální cystektomii vhodnější.

Recidivující nádory jsou nejčastěji zjištěny v prvních 2 letech pozorování. S každým relapsem onemocnění se frekvence cystoskopického pozorování znovu začíná. Možnost recidivy přetrvává i po 10–12 letech a pacienti s relapsy onemocnění během prvních 4 let by měli být pod cystoskopickou kontrolou po celý život, nebo podstoupit cystektomii.

V případě jediného, vysoce diferencovaného tumoru ve stádiu Ta a bez recidivy lze pozorování ukončit po 5 letech. V ostatních případech je nutné po dobu 10 let a u pacientů s vysokým onkologickým rizikem - celoživotně.

Ultrasonografie nemůže nahradit cystoskopii. Cytologie moči má malý význam u vysoce diferencovaných nádorů, ale je považována za cennou pozorovací metodu u špatně diferencovaných nádorů (zejména CIS).

Opakované biopsie sliznice močového měchýře jsou indikovány pouze v případě vizuální abnormality nebo pozitivních výsledků cytologie u pacientů s CIS.

Invazivní karcinom močového měchýře (stadia T2, T3, T4)

Pacienti po radikální cystektomii a radioterapii musí být sledováni pro co nejčasnější odhalení progrese onemocnění (lokální relaps, metastázy). V případě potřeby podstupují další léčebná opatření (záchranná cystektomie, pokud je radioterapie neúčinná, uretrektomie nebo nefroreterektomie při onkologických lézích močové trubice nebo močovodu, systémová chemoterapie).

Neméně důležité je sledování možných vedlejších účinků a komplikací supravezikální derivace moči a jejich včasné odstranění.

Po radikální cystektomii se první kontrolní vyšetření provádí 3 měsíce po operaci. Zahrnuje fyzikální vyšetření, stanovení hladiny kreatininu v séru a acidobazické rovnováhy, rozbor moči, ultrasonografii ledvin, jater a retroperitonea. Rentgen hrudníku. Toto kontrolní vyšetření by se mělo provádět každé 4 měsíce. V případě metastáz v lymfatických uzlinách (pN+) je navíc nutné CT pánve a scintigrafie kostí. Pacienti s CIS navíc potřebují pravidelné vyšetření horních močových cest. Pokud nebyla močová trubice během cystektomie odstraněna, měla by se provést také uretroskopie a cytologické vyšetření močových výplachů.

Po radioterapii rakoviny močového měchýře jsou kromě výše uvedených studií indikovány také CT pánevních orgánů, cystoskopie a cytologické vyšetření moči, protože největší nebezpečí spočívá v lokální progresi onemocnění.

Prognóza rakoviny močového měchýře

Pětileté přežití pacientů závisí na stadiu onemocnění a činí 75 % ve stadiu pT1, 63 % ve stadiu pT2, 31 % ve stadiu pT3 a 24 % u pT4. Druhým faktorem určujícím výsledky léčby rakoviny močového měchýře je přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách.

Radioterapie invazivních nádorů močového měchýře (stadia T2, T3, T4)

Pětiletá míra přežití u rakoviny močového měchýře ve stádiích T2 a T3 je 18–41 %. Lokální relapsy se vyvíjejí u 33–68 % pacientů. Úspěch v léčbě rakoviny močového měchýře je možný pouze za úzké spolupráce lékařů různých specializací (urolog, radioterapeut, chemoterapeut, morfolog) a pro včasnou „záchrannou“ cystektomii při absenci účinku radioterapie je nezbytné pečlivé sledování.