Operace rakoviny močového měchýře

Operační léčba rakoviny močového měchýře (Ta, Tl, CIS)

Transuretrální resekce močového měchýře

Důkladné vyšetření močového měchýře pomocí optiky s různými úhly (vždy 30 °, 70 °, zřídka 120 °) umožňuje nejen detekci všech nádorů (včetně míst podezřelých z CIS), ale také určení plánu operace.

Transurethrální resekce močového měchýře se provádí za použití optiky o teplotě 30 ° za podmínek konstantního zavlažování, což brání jejímu přetečení. To může vést ke ztenčení stěn a riziku perforace. Transuretrální resekce močového měchýře v podmínkách videonahrávky poskytuje zvýšení (a zlepšení) obrazu, umožňuje sledovat činnost ostatních za účelem tréninku a umožňuje dokumentovat celou operaci. Nejprve se endovězická část nádoru odstraní oddělenými úseky, pak se její báze resekuje na viditelné svalové tkáně. Materiál je odeslán do morfologické studie v oddělených kontejnerech. Volně flotující vysoce diferencované nádory jsou často možné a s výhodou odstraněny (oškrábány) smyčkou mechanicky bez použití elektrické energie, což eliminuje riziko perforace. Nízko diferencované nádory s pevnou strukturou, stejně jako základy jakéhokoliv nádoru, musí být odstraněny elektrochirurgicky s následnou hemostázou. Foukání zhoršuje možnost následného morfologického vyšetření chirurgického preparátu.

Po dokončení resekce provedena další plátek smyčku, nebo „studené“ biopsie kleště základní tumory na definici morfologické invaze tumoru do svalové vrstvy (viz drog morfologická studie samostatně). Konečné hodnocení kvality hemostázy se provádí za podmínek minimálního zavlažování nebo po jeho ukončení.

Tradičně, transuretrální resekce močového měchýře byla provedena za použití výplach, jako je sterilní voda, fyziologický roztok, protože mají elektrickou vodivost, což vede k disperzi elektrické energie z unipolárního resektoskopu smyčky. V posledních desetiletích častěji používají roztok glycerolu, který je dražší, ale má výhodu nad vodou. Resectoskopy s bipolární elektrodou jsou nyní vyvinuty a stále častěji se používají. Ty umožňují provedení operace s použitím 0,9% roztoku chloridu sodného a snižují riziko podráždění reflexem n. Obturatorius. Což může vést k prudkému kontrakci svalového adhezoru stehna s možnou perforací močového měchýře. Varovat, že je velmi vážné komplikace možný celkové anestezie zavedením myorelaxancií nebo místní podání do uzavíracího fossa 20-30 ml lidokainu, což není vždy spolehlivé.

Odstranění nádoru v divertikulu močového měchýře

V takovém případě musíte být opatrní. Diverzní výstupek sliznice (bez podkladové svalové vrstvy), proto resekce téměř nevyhnutelně vede k perforaci močového měchýře. Nicméně s vysoce diferencovanými nádory je možné provádět resekci a koagulaci nádorové báze. V případě perforace prodloužená transurethrální drenáž močového měchýře (5 dní) zajišťuje hojení. Při nádorových onemocněních divertikulu je indikována resekce močového měchýře nebo radikální cystektomie. Nádory umístěné na přední stěně nebo na dně močového měchýře mohou být obtížně přístupné. Minimální plnění močového měchýře a suprapubický tlak usnadňuje odstranění takových nádorů. Velmi zřídka, zvláště u nadměrně obézních pacientů, je TUR močového měchýře možné pouze dočasnou uretrózou, která se dočasně aplikuje.

Odstranění nádorů v močové trubici

Zvláštní opatrnost vyžaduje TUR močového měchýře pro nádory umístěné v ústech močovodů. Aby se zabránilo obstrukci horního močového traktu v důsledku zúžení zubu ureteru, je třeba použít pouze řezací režim, je-li to nutné, je možné resekci samotných úst. V takových případech je vhodné dočasně vypustit ledvinu pomocí katétru nebo stentu nebo poskytnout bohatou diurézu v příštích 24 hodinách. Pro přesné staging této nemoci musí být nádor odstraněn svalovou vrstvou pro morfologické vyhodnocení stupně invaze. V opačném případě je nutná opakovaná TUR močového měchýře. Minimální krvácení a dráždivé příznaky jsou typické pro počáteční pooperační období. Závažné komplikace (významná hematurie, klinické projevy perforace močového měchýře) se vyskytují v méně než 5% případů, i když se u většiny pacientů objevuje perforace cystografie. Ve většině případů dochází k extraperitoneální perforaci močového měchýře, avšak u nádorů umístěných na dně močového měchýře je možné intraperitoneální perforaci. Při extraperitoneální perforaci postačuje dlouhá (až 5 dnů) transuretrální drenáž močového měchýře. Při perforaci uvnitř břicha je často nutná otevřená operace. Pečlivou pozornost věnovanou technickým podrobnostem operace (prevence nadměrného růstu močového měchýře, prevence reflexního podráždění nervu) může významně snížit riziko perforace močového měchýře.

Opakovaná transuretrální resekce

Někdy je třeba znovu transuretrální resekce močového měchýře z důvodu nemožnosti úplné odstranění nádoru v první operaci (velké velikosti nádoru, anatomický nedostupnost, riziko perforace, nucené ukončení je kvůli intraoperačních komplikacím, atd.). Častěji je však indikací opakované transuretrální resekce močového měchýře další příčiny (nízkokvalitní nádory T1, nedostatek svalové tkáně v léku). Při opakované transuretrální resekci močového měchýře, která se provádí 6 týdnů po první operaci, se zbytkový nádor v intervenční zóně objevuje ve 40% případů.

Při absenci svalové tkáně v chirurgickém přípravku je nádor T1 nízkého stupně po opakovaném zákroku u většiny pacientů klasifikován jako stupeň T2. Opakovaná transuretrální resekce močového měchýře změní taktiku léčby u třetiny pacientů. Nyní je obecně uznáváno, že pacienti s onemocněním stupně T1 as nádorem nízkého stupně Ia potřebují druhý TUR.

Léčba rakoviny močového měchýře (stadia T2, T3, T4)

Radikální cystektomie

Indikace pro radikální cystektomii:

• rakovina močového měchýře ve fázi T2-T4a, N0-Nx. M0;
• nádory s vysokým rizikem rakoviny (nízkokvalitní karcinom přechodných buněk ve stádiu T1, CIS, rezistentní na adjuvantní imunoterapii nádoru);
• non-přechodné buněčné histologické typy nádorů, které jsou necitlivé na chemoterapii a radioterapii.

Ušetřovací cystektomie je indikována pro neúspěšnou neoperační léčbu (chemoterapii, radiační terapii) nebo neúspěšnou resekci močového měchýře.

Při radikální cystektomii není předoperační chemo- nebo radioterapie indikována.

Kontraindikace k radikální cystektomii

Patří mezi ně závažné komorbidity a nepřijatelně vysoké operační riziko pro pacienta.

Technika radikální cystektomie zahrnuje odstranění močového měchýře z okolního mastného tkáně a sousedních orgánů (prostata a semenné váčky u mužů a dělohy s příměsí u žen). Uretery jsou vyříznuty v juxtavezickém oddělení a pod CIS provádějí jejich morfologické expresní vyšetření. Když je nádor umístěn v oblasti krku močového měchýře u žen nebo uretrální části močové trubice, u mužů je prokázáno, že provádějí dissektomii (současně nebo ve druhé fázi). Část mužů může zachovat účinnost zachováním paraprostatických neuromuskulárních svazků (podobně jako technika RP).

Panvová lymfadenektomie je povinnou součástí radikální cystektomie. Infikované lymfatické uzliny v radikální cystektomii odhalují u 10% pacientů stupeň T1 a u každého třetího pacienta ve fázi T3-T4a. Lymfadenektomie má velkou prognostickou hodnotu, umožňuje určit potřebu adjuvantní systémové chemoterapie a u některých pacientů s minimální lézí lymfatických uzlin zlepšuje výsledky operace.

Přestože jednoznačně snaha rozšířit z vnitřní hranice lymfadenektomií zóny, vnější společná kyčelní plavidel a predkrestovoy oblasti do bifurkace aorty, je v současné době považována za standardní odstranění lymfatických uzlin v regionu obturator jamce.

Expresní biopsie podezřelých lymfatických uzlin umožňuje stanovení plánu odvození moče intraoperačně (při detekci metastáz lze zvolit jednodušší a bezpečnější typ).

Pooperační komplikace a mortalita v radikální cystektomii během posledních 2-3 desetiletí výrazně poklesly, nicméně činily zhruba 30 a 3,7%. Pozdní komplikace jsou obvykle spojeny s přesunem močového měchýře. Riziko impotence je vysoké a závisí na věku pacienta a technice operace.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe močové odklonění a nahrazení (substituce) močového měchýře

V důsledku intenzivního vývoje problému močového odklonu po cystektomii bylo do klinické praxe zavedeno velké množství různých operací.

Skupiny operací močové inkontinence a náhrady (substituce) močového měchýře.

• "Mokrá" kutaneostomie (střevní ureterostomie).
• "Suchá" retence (kontinentální) kutaneostomie s tvorbou nízkotlakých močových nádrží z různých částí střeva.
  (žaludek, jejunum, tlusté střevo).
• Odstranění moče do střeva (rektální močový měchýř, ureterosigmostomie, signektální nádrž Mainz-Pouch P).
• substituce močového měchýře (substituce) nádrže nízký tlak generovaný z různých střeva (ilea, vzestupného tračníku. Sigmatu) a anastomoznruemogo s membranózní uretry oddělení.

Ureterocutaneosostomie, která byla provedena doposud, je nucená operace (nutnost snížit riziko). Klasický ureterosigmostomiyu se momentálně prakticky nepoužívá kvůli vysoké frekvenci močové infekce a riziku adenokarcinomu v oblasti ureterické střevní anastomózy.

V posledních dvou desetiletích se staly velmi oblíbenými operacemi při tvorbě nízkotlakých střevních močových nádrží. Princip vytváření nízkotlakých nádrží je založen na netečné disekci střeva, po níž následuje vytvoření kulového tanku. Absence isotonické kontrakce střeva zajišťuje nízký tlak v nádrži a kulovitý tvar poskytuje vysokou kapacitu. Anastomóza močovodů se zásobníkem může být prováděna s nebo bez antirefluxní techniky. Kontinence (kontinence) dochází v důsledku umístění submukózní střevní eferentní segmentu výstupem na kůži (princip mitrofanova), jeho použití přírodního nebo Intususcepce ventilu (bauginievoy klapky). Pravidelnou katetrizaci nádrže provádí pacient nezávisle.

Navzdory skutečnosti, že většina metod odvození moči poskytuje dobrou kvalitu života, v posledních letech se stále častěji objevuje substituce (náhrada) močového měchýře.

Radikální cystektomie s odklonem moči je komplexní intervencí, proto musí být operace prováděna pouze ve specializovaných střediscích, kde jsou tyto operace prováděny pravidelně. Konečné rozhodnutí o radikální cystektomii a volba metody odvozování se provádí pouze na základě informovaného souhlasu pacienta.

Další léčba rakoviny močového měchýře

Doporučení pro monitorování pacientů s nádory močového měchýře povrchní po jejich odstranění (TURBT) závisí na stádiu a stupni nádoru, ale i na jiných rizikových faktorech.

Superficiální rakovina močového měchýře (Ta, Tl, CIS)

Pro kontrolní vyšetření pacientů s povrchními nádory močového měchýře lze provést cystoskopii a ultrasonografii. Intravenózní urografie a mnohočetné biopsie sliznice močového měchýře. Cystoskopie je "standardem" sledování pacientů po TUR močového měchýře a po 3 měsících je prováděna všemi pacienty.

U vysoce diferencovaných nádorů stupně Ta (přibližně 50% všech pacientů) je nutné provést cystoskopii ve 3 a 9 měsících a pak každoročně po dobu 5 let. Morfologické charakteristiky těchto nádorů v případě recidivy zůstávají stejné u 95% pacientů.

Pacienti s vysokým rizikem (15% všech pacientů) potřebují cystoskopii každé 3 měsíce po dobu 2 let, pak každé 4 měsíce během třetího roku po operaci a poté každých šest měsíců po dobu 5 let. Dále je zobrazena roční intravenózní urografie (5 let).

U pacientů s průměrným stupněm rizika rakoviny je taktika cystoskopie středně důležitá a závisí na prognostických rysech uvedených dříve.

Pokud je standardní léčba rakoviny močového měchýře neúspěšná (opakování, progrese), zvolí se nová taktika. Pokud povrchový nádor postupuje s invazí do svalové vrstvy stěny močového měchýře, je indikována radikální cystektomie. Standardní léčba rakoviny močového měchýře by měla být považována za neúčinnou v průběhu onemocnění (primární nádor Ta - relaps T1). Vzhled buněk nízkého stupně nebo vývoj CIS. Pokud relapsu (dokonce ve stejné fázi onemocnění) se vyvíjí brzy po TUR (3-6 měsíců), by měl být také zjištěno, léčba rakoviny močového měchýře neúčinná. U některých pacientů s chemoterapií změnit imunoterapie může vést k remisi, nicméně špatně diferencované nádory radikální cystektomie je výhodné z důvodu vysokého rizika invaze nádoru do svalové vrstvy s vývojem metastáz. I když tur „příznivý“ nádory opakuje s intravezikální chemoterapie nebo imunoterapie vést ke snížení kapacity močového měchýře, močení výrazně narušen, takže provádění výhodnější radikální cystektomii.

Rekurentní tumory se nejčastěji objevují v prvních 2 letech sledování. Při každém relapsu onemocnění začíná počet počtů cystoskopických pozorování od začátku. Možnost recidivy přetrvává i po 10 až 12 letech a pacienti s recidivou onemocnění během prvních 4 let by měli být pod cystoskopickou kontrolou po celý svůj život nebo mají cystektomii.

S jediným vysoce diferencovaným nádorem etapy Ta a bez recidivy může být pozorování zastaveno po 5 letech. V ostatních případech je nutné po dobu 10 let a u pacientů s vysokým rizikem rakoviny - po celý život.

Ultrasonografie nemůže nahradit cystoskopii. Cytologické vyšetření moči je špatně informující u vysoce diferencovaných nádorů, ale je považováno za cennou metodu pozorování nádorů nízkého stupně (zejména CIS).

Opakované biopsie sliznice močového měchýře jsou indikovány pouze v případech zrakové abnormality nebo pozitivních výsledků cytologického vyšetření u pacientů s CIS.

Invazivní rakovina močového měchýře (stupeň T2, T3, T4)

Pacienti po radikální cystektomii nebo radioterapii musí být jisti, že je třeba věnovat pozornost co nejkratším detekci progrese onemocnění (lokální recidivy, metastázy). Pokud je to nutné, provést další léčebná opatření ( „úspory“ neúčinnost cystektomie radioterapie uretrektomiya nebo nephroureterectomy v rakovinných lézí močové trubice a močovodu. Systémová chemoterapie).

Stejně důležité je pozorování možných vedlejších účinků a komplikací tuberkulózy moče a jejich včasné eliminaci.

Po radikální cystektomii se první kontrolní studie provádí 3 měsíce po operaci. Zahrnuje fyzikální vyšetření, stanovení hladiny kreatininu v séru a hodnocení acidobazické rovnováhy, analýzu moči, ultrasonografii ledvin, jater a retroperitoneální prostor. Hrudní rentgen. Takové kontrolní vyšetření by mělo být provedeno každé čtyři měsíce. V přítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách (pN +) je dále nutné provádět CT vyšetření pánevních orgánů a kostní scintigrafii. Pacienti s CIS potřebují další pravidelné vyšetření horních močových cest. Pokud cystektomie neodstraní močovou trubici, je rovněž nutné provést uretroskopii a cytologické vyšetření proplachování z močové trubice.

Po radioterapii pro rakovinu močového měchýře byly společně s výše uvedenými studiemi také ukázány CT vyšetření, cystoskopie a cytologické vyšetření moči, protože největší nebezpečí spočívá v lokálním postupu onemocnění.

Prognóza rakoviny močového měchýře

Pětiletá míra přežití pacientů závisí na stupni onemocnění a je 75% pro stupeň pT1, 63% pro pT2, 31% pro pT3 a 24% pro pT4. Druhý faktor určující výsledky léčby rakoviny močového měchýře, přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách.

Radiační terapie invazivních novotvarů močového měchýře (stupně T2, T3, T4)

Pětiletá míra přežití u karcinomu močového měchýře ve stádiích T2 a T3 činí 18-41%. Lokální relapsy se objevují u 33-68% pacientů. Dosažení úspěchu v léčbě rakoviny močového měchýře je možné pouze v úzké spolupráci s lékaři z různých specialit (urolog, radiační onkolog, himioterapevt, morfologie), a je nezbytné pečlivé monitorování pro včasné „záchranné“ cystektomii v nepřítomnosti účinku radiační terapii.