Adjuvantní chemoterapie a imunoterapie pro rakovinu močového měchýře

Léčba rakoviny močového měchýře (stupeň Ta, T1, Cis)

Adjuvantní chemoterapie a imunoterapie

Navzdory tomu, že radikálně vyrobena TOUR obvykle vám umožní zcela odstranit povrchní nádory močového měchýře, jsou však často (v 30-80% případů) opakovat, a u některých pacientů nemoc postupuje.

Na základě výsledků 24 randomizovaných studií, zahrnujících 4863 pacientů s povrchovými nádory močového měchýře založený, Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny močového měchýře v roce 2007 vyvinula metodiku prospektivní posouzení rizika recidivy a progrese nádorů. Metoda je založena na 6-bodového systému odhadne více rizikových faktorů: počet nádorů, je maximální velikost nádoru, je rychlost opakování v historii, stádiu onemocnění, přítomnost SNS, stupeň diferenciace nádoru. Součet těchto skóre je určen rizikem opakování nebo progrese onemocnění v%.

Systém pro výpočet rizikových faktorů pro recidivu a progresi povrchových nádorů močového měchýře

Rizik faktoru	Opakování	Progrese
Počet nádorů
Jediné	0	0
Od 2 do 7	3	3
28	B	3
Průměr nádoru
<3 cm	0	0
23 centimetrů	3	3
Dříve hlášené opakování
Primární relaps	0	0
Méně než 1 recidivu za rok	2	2
Více než 1 relapsu ročně	4	2
Stádo nemoci
Ano	0	0
T1	1	4
CIS
Ne	0	0
Tam jsou	1	6.
Stupeň diferenciace
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Celkem bodů	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Skupiny povrchových nádorů močového měchýře podle rizikových faktorů

• Nádory malého rizika:
  • single;
  • Ano
  • vysoce diferencované;
  • měření <3 cm.
• Nádory s vysokým rizikem:
  • T1;
  • nízkorozpočtové;
  • násobek;
  • vysoce opakující se;
  • CIS.
• Nádory středního rizika:
  • Ta-T1;
  • středně diferencované;
  • násobek;
  • měření> 3 cm.

Z výše uvedených údajů je zřejmé, že potřeba adjuvantní chemoterapie nebo imunoterapie po TUR močového měchýře u téměř všech pacientů s povrchovou rakovinou.

Cíle a předpokládané mechanismy lokální chemoterapie a imunoterapie mají zabránit implantaci rakovinných buněk v časném období po TUR. Snížení pravděpodobnosti recidivy nebo progrese onemocnění a ablace reziduální nádorové tkáně s neúplným odstraněním ("hemirexie").

Intravesická chemoterapie

K dispozici jsou dvě schémata intravezikální chemoterapie po TURBT na povrchu rakoviny: jedné instalaci časném pooperačním období (první 24 h) a opakovaných dávek adjuvantní chemoterapie.

Jednoduchá instilace v rané fázi po operaci

Pro intravezikální chemoterapii se stejným úspěchem platí mitomycin, epirubicin a doxorubicin. Intravesické podávání chemoterapeutických léků se provádí pomocí uretrálního katétru. Přípravek se zředí v 30-50 ml roztoku 0,9% chloridu sodného (nebo destilované vodě) a podává se do močového měchýře po dobu 1-2 hodin Typické dávky pro mitomycin obsahují 20-40 mg epirubicinu. - 50-80 mg. Pro doxorubicin 50 mg. Aby se zabránilo zředění léčiva močí, pacienti v den podání silně omezují příjem tekutiny. Chemoterapie pro lepší kontakt se sliznicí močového měchýře se doporučuje často měnit postoj k močení.

Při použití mitomycin musí vzít v úvahu možnost alergické reakce kůže se zarudnutím palem a pohlavních orgánů (6% pacientů), který je snadno zamezit pečlivým ručním háku nebo genitálií a bezprostředně po prvním močení po nakapání přípravku. Napínací místní a dokonce i systémové komplikace obvykle dochází při extravazaci léku, takže montáž brzy (do 24 hodin po TUR) je kontraindikován v případě podezření extra- nebo intraperitoneální perforace močového měchýře, která může být typicky provedeno na agresivní TURBT.

Vzhledem k nebezpečí systémového (hematogenního) šíření je lokální chemoterapie a imunoterapie kontraindikována v makrohematurie. Jediná instalace chemoterapie snižuje riziko recidivy o 40-50%, na základě kterých se provádí téměř u všech pacientů. Jediná injekce chemoterapeutického činidla v pozdější době snižuje účinnost metody o faktor 2.

Snížení frekvence recidivy se objevuje během 2 let, což je zvláště důležité u pacientů s nízkým onkologickým rizikem, u kterých se jediná instalace stala hlavní metodou metafylaxe. Jednorázová instalace však není dostatečná pro průměrné a zejména pro vysoké riziko rakoviny a tito pacienti v souvislosti s vysokou pravděpodobností recidivy a progrese onemocnění potřebují další adjuvantní chemoterapii nebo imunoterapii.

Adjuvantní opakovaná injekce chemikálie

Léčba rakoviny močového měchýře se skládá z několika intravesikálních podávání stejných chemoterapeutických léků. Chemoterapie je účinná při snižování rizika recidivy. Ale není dostatečně účinná, aby zabránila progresi nádoru. Údaje o optimálním trvání a frekvenci intravezikální chemoterapie jsou protichůdné. Podle randomizované studie

Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny močového měchýře, měsíční instalace do 12 měsíců nezlepšila výsledky léčby ve srovnání s tím po dobu 6 měsíců, za předpokladu, že první instalace byla provedena bezprostředně po TUR V dalších randomizovaných studií. Recidivy s ročním průběhu léčby (19 zařízení) byl nižší ve srovnání s 3-měsíční kurz (9) instilací Hour epirubicinu.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesikální imunoterapie

U pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře s vysokým rizikem recidivy a progrese nejúčinnější metodou metafylaxe intravezikální imunoterapii BCG, zavedení což vede k výrazné imunitní odpovědi: v moči a stěnou močového měchýře je vyjádřena cytokiny (interferon y, interleukin-2, atd.). . Stimulace faktorů buněčné imunity. Tím se aktivuje cytotoxické mechanismy imunitní odpověď, která tvoří základ účinnosti BCG v prevenci recidivy a progrese.

BCG vakcína se skládá z oslabených mykobakterií. Byl vyvinut jako vakcína proti tuberkulóze, ale má také protinádorovou aktivitu. BCG vakcína je lyofilizovaný prášek, který je skladován zmrazený. Je vyráběna různými společnostmi, ale všichni výrobci používají kulturu mykobakterií. Obdržel na Institutu Pasteur ve Francii.

BCG vakcína se zředí v 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a okamžitě se injektuje do močového měchýře přes uretrální katétr pod gravitací roztoku. Adjuvantní léčba rakoviny močového měchýře začíná 2-4 týdny po TUR močového měchýře (čas potřebný k reepitelům), aby se snížilo riziko hematogenního šíření živých bakterií. V případě traumatické katetrizace je instilační postup odložen na několik dní. Po instiláci po dobu 2 hodin by pacient neměl močit, je často nutné změnit polohu těla pro plnou interakci léku se sliznicí močového měchýře (otáčení z jedné strany na druhou). V den instilace byste měli přestat užívat tekutiny a diuretika, abyste snížili ředění léčiva močí.

Pacienti by měli být upozorněni na potřebu umýt toaletu po močení, i když riziko kontaminace domácností je považováno za hypotetické. Navzdory výhodám BCG ve srovnání s adjuvantní chemoterapií je obecně uznáváno, že imunoterapie se doporučuje pouze u pacientů s vysokým onkologickým rizikem. To je způsobeno pravděpodobností vývoje různých závažných komplikací (cystitida, vzestup teploty, prostatitida, orchitis, hepatitida, sepse a dokonce i smrt). Vzhledem k vývoji komplikací je často nutné zastavit adjuvantní terapii. Proto je jeho jmenování pacientům s nízkým onkologickým rizikem neopodstatněné.

Hlavní indikace pro BCG vakcínu jsou:

• CIS;
• přítomnost reziduálního nádorového tkáně po TUR;
• metafylaktika recidivy nádoru u pacientů s vysokým onkologickým rizikem.

Velkou důležitost přikládá použití vakcíny BCG u pacientů s vysokým rizikem progrese onemocnění, protože je dokázáno, že pouze tento lék je schopen snížit riziko nebo zastavit progresi nádoru.

Absolutní kontraindikace terapie BCG:

• imunodeficience (například na pozadí užívání cytotoxických léků);
• bezprostředně po TUR;
• makrohematurie (riziko hematogenní generalizace infekce, sepse a úmrtí);
• traumatickou katetrizaci.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relativní kontraindikace k léčbě BCG:

• infekce močových cest;
• onemocnění jater, s výjimkou možnosti použití izoniazidu v případě sepsy tuberkulózy;
• tuberkulózy v anamnéze;
• závažné komorbidity.

Klasická schéma adjuvantní terapie BCG empiricky vyvinula Morales před více než 30 lety (týdenní instalace po dobu 6 týdnů). Dále bylo zjištěno, že 6týdenní léčba není dostačující. Existuje několik možností pro tento režim: od 10 instalací po dobu 18 týdnů až po 30 instalací po dobu 3 let. Ačkoli optimální všeobecně přijímané schéma aplikace BCG dosud nebyl vyvinut, většina odborníků se shoduje, že ve svém dobré toleranci trvání léčby by se
Neměla být kratší než 1 rok (po prvním 6-ti týdenní kurz opakovat 3-týdenní kurzy na 3, 6 a 12 měsíců) .

Doporučení pro intravezikální chemoterapii nebo terapii BCG

• Pokud je riziko recidivy nízké nebo střední a existuje velmi malé riziko progrese, je nutné provést jednorázovou léčbu.
• Při nízkém nebo průměrném riziku progrese bez ohledu na riziko opakování. Po jedné injekci chemoprevence je nutné udržovat adjuvantní intravezikální chemoterapii (6-12 měsíců) nebo imunoterapii (BCG po dobu 1 roku).
• Při vysokém riziku progrese je indikována intravezikální imunoterapie (BCG alespoň 1 rok) nebo okamžitá radikální cystektomie.
• Při výběru konkrétní terapie je nutné vyhodnotit možné komplikace.

Léčba rakoviny močového měchýře (stadia T2, T3, T4)

Léčba rakoviny močového měchýře (stadia T2, T3, T4) - systémová chemoterapie pro rakovinu močového měchýře.

Přibližně 15% pacientů s diagnostikou rakoviny močového měchýře také diagnostikuje regionální nebo vzdálené metastázy a u téměř poloviny pacientů dochází po radikální cystektomii nebo radiační terapii po metastázu. Bez další léčby je míra přežití takových pacientů zanedbatelná.

Primární systémové chemoterapie lék chemoterapií cisplatinou ale monoterapie výsledky byly výrazně nižší než ty, které v porovnání se kombinovaného použití léku methotrexát, doxorubicin a vinolastinom (MVAC). Léčba MVAC z karcinomu močového měchýře je doprovázena závažnou toxicitou (mortalita na pozadí léčby je 3-4%).

V posledních letech bylo navrženo použití nového chemoterapeutického léčiva gemcitabinu v kombinaci s cisplatinou, což umožnilo dosáhnout obdobných výsledků MVAC se signifikantně nižší toxicitou.

Kombinace chemoterapie u 40-70% pacientů, částečně nebo zcela účinná, která sloužila jako základ pro jeho použití v kombinaci s radioterapií nebo iistektomiey režimu neoadjuvantní nebo adjuvantní terapie.

Neoadyuvantiaya ukázáno, že pacienti s kombinací chemoterapie s stadia T2-T4a k radikální cystektomii nebo radioterapii a je zaměřen na léčbu rakoviny mikrometastázy možné měchýře, čímž se snižuje pravděpodobnost reiidivirovaniya. A u některých pacientů k uchování močového měchýře. Pacienti usnadňuje nesou primární léčbu (cystektomie nebo ozáření), ale randomizované studie ukázaly jeho malou účinnost nebo jeho nedostatek. U některých pacientů (nádor malé velikosti. Nepřítomnost hydronefrózy, papilární strukturu nádoru, možnost úplného odstranění nádoru vizuální TUR) 40% adjuvantní chemoterapie v kombinaci s radioterapií povolený, aby se zabránilo cystektomii však pro takové doporučení, je zapotřebí randomizované studie.

Adjuvantní systémová chemoterapie

Jeho různé režimy (standardní MVAC režim, stejné drogy ve vysokých dávkách, gemcitabin v kombinaci s cisplatinou) jsou studovány v randomizované studii Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny močového měchýře, který neumožňuje, abychom se Vám jeden z jeho variant.

Schéma MVAC s metastatickou lézí bylo účinné pouze u 15-20% pacientů (prodloužení života pouze 13 měsíců). Výsledky byly lepší u pacientů s metastázami v regionálních lymfatických uzlinách ve srovnání s metastázami ve vzdálených orgánech. Pokud byla kombinace MVAC neúčinná, byla zjištěna vysoká účinnost náhrady režimu gemcitabinem a paklitaxelem. Jako primární léčba se dosáhly dobrých výsledků s kombinací cisplatiny gemcitabin a paklitaxelu.

Na závěr je třeba poznamenat, že systémová chemoterapie není indikována pro invazivní rakovinu močového měchýře bez přítomnosti metastáz. Optimální indikace pro jeho použití lze stanovit až po dokončení randomizovaných studií.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],