Příznaky akromegalie a gigantismu

Mezi typické stížnosti na akromegalii patří bolest hlavy, změny vzhledu a zvětšení rukou a nohou. Pacienty trápí necitlivost rukou, slabost, sucho v ústech, žízeň, bolesti kloubů a omezené a bolestivé pohyby. Vzhledem k postupnému zvětšování tělesné velikosti jsou pacientky nuceny často měnit boty, rukavice, klobouky, spodní prádlo a oblečení. Téměř všechny ženy trpí menstruačními nepravidelnostmi a 30 % mužů se rozvíjí sexuální slabost. Galaktorea se vyskytuje u 25 % žen s akromegalií. Tyto abnormality jsou způsobeny hypersekrecí prolaktinu a/nebo ztrátou gonadotropní funkce hypofýzy. Časté jsou stížnosti na podrážděnost, poruchy spánku a sníženou výkonnost.

Bolesti hlavy se mohou lišit povahou, lokalizací a intenzitou. Občas se vyskytují přetrvávající bolesti hlavy v kombinaci se slzením, které dohánějí pacienta k šílenství. Vznik bolestí hlavy je spojen se zvýšeným nitrolebním tlakem a/nebo kompresí bránice turecké sella rostoucím nádorem.

Slabost (při absenci adrenální insuficience) je vysvětlena rozvojem myopatie, stejně jako periferní neuropatie v důsledku edému měkkých tkání a peri- nebo endoneurální fibrotické proliferace.

Změna vzhledu je spojena se zhrubnutím rysů obličeje, zvětšením obočí, lícních kostí, dolní čelisti s malokluzí (prognatismus) a rozšířením mezizubních prostor (diastema). Je zaznamenáno zvětšení chodidel a rukou, hypertrofie měkkých tkání obličeje - nosu, rtů, uší. Jazyk je zvětšený (makroglosie) s otisky zubů.

Akromegalie je často charakterizována hyperpigmentací kůže, nejvýraznější v oblasti kožních záhybů a oblastí se zvýšeným třením. Kůže je vlhká a mastná (v důsledku zvýšené funkce potních a mazových žláz, které jsou zvětšené co do velikosti i množství), hustá, ztluštělá, s hlubokými záhyby, které jsou výraznější na pokožce hlavy. Je zaznamenána hypertrichóza. Kožní změny při akromegalii jsou výsledkem proliferace pojivové tkáně a akumulace intracelulární matrix. Zvýšené hladiny kyselých mukopolysacharidů vedou k intersticiálnímu edému.

Ke zvýšení objemu svalové tkáně nedochází ani tak v důsledku hypertrofie svalových vláken, ale v důsledku proliferace pojivových tkání. Na začátku onemocnění se fyzická síla a výkonnost výrazně zvyšují, ale s postupem onemocnění se svalová vlákna stávají sklerotickými a degenerativními a elektromyografické a bioptické údaje naznačují progresi proximální myopatie. Vývoj akromegalické artropatie je výsledkem hypertrofie chrupavčité tkáně. Proliferace chrupavky hrtanu přispívá k tvorbě nízkého chraplavého hlasu u pacientů.

Funkční stav zvětšených vnitřních orgánů není v počátečních stádiích onemocnění prakticky ovlivněn. S postupem onemocnění se však objevují příznaky srdečního, plicního a jaterního selhání. U pacientů se poměrně brzy objevují aterosklerotické změny v cévách a zvyšuje se krevní tlak. Srdce u akromegalie je zvětšeno v důsledku proliferace pojivové tkáně a hypertrofie svalových vláken, ale chlopňový aparát se nezvětšuje, což přispívá k rozvoji oběhového selhání. Vyvíjí se myokardiální dystrofie a jsou možné poruchy srdečního vedení. Pozorovány jsou výrazné morfologické změny v dýchacích orgánech, které vedou k respiračním poruchám. Pacienti v aktivní fázi onemocnění často trpí syndromem spánkové apnoe, který je způsoben obstrukcí dýchacích cest.

U 30 % pacientů byla pozorována akroparestézie různého stupně, která vznikla v důsledku komprese nervů kostními strukturami nebo hypertrofovanými měkkými tkáněmi. Nejčastější je syndrom karpálního tunelu, který je důsledkem komprese středového nervu v karpálním tunelu a projevuje se necitlivostí a ztrátou hmatové citlivosti prstů.

Metabolické poruchy přímo souvisí s patologickým účinkem hypersekrece somatotropního hormonu. Bylo zjištěno, že somatotropní hormon má řadu základních biologických vlastností: anabolické, lipolytické a antiinsulární (diabetogenní) a také reguluje růstové, anabolické a adaptivní procesy v těle. Vliv somatotropního hormonu na metabolismus bílkovin se projevuje především zvýšenou syntézou bílkovin, zvýšenou retencí dusíku zvýšením zabudování aminokyselin do bílkovin, zrychlenou syntézou všech typů RNA a aktivací translačních mechanismů. Akromegalie je charakterizována aktivací lipolýzových procesů, snížením obsahu uložených tuků v játrech a zvýšením jejich oxidace v periferních tkáních. Tyto změny se projevují zvýšením obsahu neesterifikovaných mastných kyselin (NEFA), ketonových tělísek, cholesterolu, lecitinu, beta-lipoproteinů v krevním séru a čím aktivnější je onemocnění, tím vyšší je hladina NEFA v krvi.

V průměru má 50–60 % pacientů porušenou glukózovou toleranci. Zjevný diabetes mellitus se vyskytuje přibližně u 20 % případů. Diabetogenní účinek somatotropního hormonu je dán jeho kontrainsulárním účinkem, který spočívá ve stimulaci glykogenolýzy, inhibici aktivity hexokinázy a využití glukózy svalovou tkání a zvýšení aktivity jaterní inzulinázy. Zvýšení hladiny volných mastných kyselin v důsledku lipolytického účinku hormonu má inhibiční účinek na aktivitu glykolytických enzymů v periferních tkáních, což brání normálnímu využití glukózy. Langerhansovy ostrůvky jsou zvětšené a i u těžkého diabetu mellitus obsahují beta buňky inzulínová granula. Poruchy v inzulárním aparátu jsou charakterizovány dvěma dominantními účinky růstového hormonu: rezistencí na hypoglykemický účinek inzulínu a zrychlením sekrece inzulínu, jehož hladina koreluje s aktivitou onemocnění. Fenomény diabetické angioretinopatie u akromegalie a diabetu mellitus jsou pozorovány vzácně.

Dochází také k poruchám metabolismu minerálů. Somatotropní hormon přímo ovlivňuje funkci ledvin a podporuje zvýšené vylučování anorganického fosforu, sodíku, draslíku a chloridů močí. Poruchy metabolismu fosforu a vápníku jsou charakteristické pro akromegalii. Zvýšení hladiny anorganického fosforu v krvi a zrychlené vylučování vápníku močí jsou ukazateli aktivity onemocnění. Ztráta vápníku močí je kompenzována zrychleným vstřebáváním gastrointestinálním traktem v důsledku zvýšené aktivity parathormonu. Byla popsána kombinace akromegalie s terciární hyperparatyreózou a adenomem příštítných tělísek.

Z hlediska funkční aktivity periferních endokrinních žláz je akromegalie charakterizována dvoufázovou reakcí, která se projevuje zvýšením a následným snížením funkční aktivity. První fáze přímo souvisí s anabolickým účinkem růstového hormonu, který podporuje aktivaci hypertrofických a hyperplastických procesů v endokrinních orgánech. Přibližně v polovině případů je onemocnění doprovázeno difúzní nebo nodulární euthyroidní strumou, jejíž jednou z příčin je zvýšená renální clearance jódu. V některých případech je výskyt strumy způsoben kombinovanou hypersekrecí somatotropních a tyreostimulačních hormonů nádorovými buňkami. Navzdory zvýšení bazálního metabolismu jsou bazální hladiny tyroxinu a trijodtyroninu v krevním séru obvykle v normálních mezích.

V nádorovém genezi, jakmile nádor prorůstá za sella turcica, se ke klinickému obrazu onemocnění přidávají příznaky dysfunkce hlavových nervů a diencefalonu. Progresivní komprese optického chiasmatu nádorem se projevuje bitemporální hemianopsií, sníženou zrakovou ostrostí a zúžením zorných polí. Hemianopsie může být převážně jednostranná, přičemž nejčasnějším příznakem je zhoršené vnímání červené barvy. V oblasti fundusu se důsledně pozoruje edém, stáze a atrofie zrakových nervů. Bez adekvátní léčby tyto poruchy nevyhnutelně vedou k úplné slepotě. S růstem nádoru směrem k hypotalamu pacienti pociťují ospalost, žízeň, polyurii a náhlé zvýšení teploty; s frontálním růstem - epilepsii a v případě poškození čichového traktu - anosmii; s temporálním růstem - epileptické záchvaty, homonymní hemianopsii, hemiparézu; při vývoji nádoru směrem k kavernózním sinusům jsou postiženy III., IV., V. a VI. páry hlavových nervů. To se projevuje ptózou, diplopií, oftalmoplegií, analgezií obličeje a ztrátou sluchu.

Vývoj akromegalie zahrnuje řadu stádií: preakromegalické, hypertrofické, tumorální a kachektické. První stádium je charakterizováno nejranějšími příznaky onemocnění, které jsou obvykle obtížně diagnostikovatelné. Hypertrofické stádium je zaznamenáno, když se u pacientů objevují charakteristické jevy hypertrofie a hyperplazie tkání a orgánů. V tumorovém stádiu dominují klinickému obrazu příznaky zprostředkované patologickým účinkem nádoru hypofýzy na okolní tkáně (zvýšený nitrolební tlak, oční a neurologické poruchy). Kachektické stádium, obvykle způsobené krvácením do nádoru hypofýzy, je logickým vyústěním onemocnění s rozvojem panhypopituitarismu.

V závislosti na aktivitě patologického procesu se rozlišuje aktivní fáze onemocnění a fáze remise. Aktivní fáze je charakterizována progresivním zvětšováním končetin, zhoršováním stavu fundu a zúžením zorných polí, přítomností výrazného cefalgického syndromu, poruchou metabolismu sacharidů, zvýšenými hladinami somatotropního hormonu, anorganického fosforu, NEFA v krvi, sníženými hladinami somatostatinu, zvýšeným vylučováním vápníku močí, paradoxní citlivostí na akutní hyper- a hypoglykémii a působením centrálních dopaminergních léků (L-dopa, parlodel).

Podle anatomických a fyziologických znaků se centrální formy akromegalie konvenčně dělí na hypofyzární a hypotalamickou. Bylo zjištěno, že patogeneze obou forem je spojena s primárním postižením hypotalamu a/nebo nadložních částí centrálního nervového systému. Hypofyzární forma se vyznačuje porušením hypotalamo-hypofyzární interakce, což vede k uvolnění somatotrofů z inhibičního vlivu hypotalamu a přispívá k jejich nekontrolované hyperplazii. Hypofyzární forma se vyznačuje autonomií vývoje nádoru, jejímiž příznaky jsou rezistence sekrece somatotropního hormonu vůči umělým výkyvům glykémie (hyper-, hypoglykémie) a vůči vlivu léků ovlivňujících centrální nervový systém (thyroliberin, parlodel), jakož i absence zvýšení somatotropního hormonu v počáteční fázi spánku. U této formy onemocnění je zaznamenáno významné zvýšení hladiny somatotropního hormonu v krvi. Hypothalamická forma akromegalie se vyznačuje zachováním centrální regulace somatotropní funkce. Hlavními kritérii jsou citlivost somatotropního hormonu na podání glukózy, včetně paradoxní reakce, přítomnost reakce na stimulační test s inzulínovou hypoglykémií, výskyt paradoxní citlivosti na centrálně působící léky a neuropeptidy (thyroliberin, luliberin, parlodel) a zachování rytmické sekrece somatotropního hormonu.

Většina autorů rozlišuje dva varianty akromegalie: benigní a maligní. První je častěji pozorována u pacientů starších 45 let. Onemocnění se vyvíjí pomalu, bez výrazných klinických a laboratorních známek aktivity procesu (včetně hladiny somatotropního hormonu) a s relativně malým zvětšením velikosti turecké sella. Bez léčby může tato forma akromegalie trvat 10 až 30 let nebo i déle. Při maligním průběhu akromegalie se onemocnění vyskytuje v mladším věku, je charakterizováno rychle postupujícím rozvojem klinických symptomů, významnou rigiditou procesu, výraznějším zvětšením velikosti nádoru hypofýzy s jeho výstupem za turecké sella a zhoršením zraku. Při absenci včasné a adekvátní léčby je délka života pacientů 3-4 roky. Vrátíme-li se k výše uvedené klasifikaci forem akromegalie, je třeba zdůraznit, že první, benigní varianta průběhu je charakterističtější pro hypotalamickou formu akromegalie, zatímco druhá je pro hypofyzární formu s rychlým autonomním růstem nádoru hypofýzy a výraznějším klinickým obrazem onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]