Swyerův syndrom

Mezi vzácnými vrozenými patologiemi vyniká Swyerův syndrom. Toto onemocnění naznačuje narušenou strukturu chromozomu Y - například absenci určitého genu nebo jeho mutaci.

Toto onemocnění může mít několik názvů: často se nazývá ženská gonádová dysgeneze nebo jednoduše gonádová dysgeneze. Název Swyerův syndrom pochází ze jména Dr. Geralda Swyera, který tuto patologii poprvé popsal v 50. letech minulého století.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Swyerův syndrom je relativně vzácný, ačkoli odborníci poukazují na to, že o tomto typu patologie neexistuje dostatek informací. Statistiky odhadují četnost syndromu pouze přibližně na jeden případ na 80 tisíc novorozenců.

Swyerův syndrom souvisí s řetězcem mutací v genech chromozomu Y. Přibližně 15 % pacientů trpících touto patologií má delece v genu SRY – mluvíme o chromozomálních přeskupeních, ke kterým dochází se ztrátou chromozomální oblasti. Gen SRY (Sex Determining Region Y) je lokalizován v chromozomu Y a podílí se na vývoji těla podle mužského fenotypu.

[ 6 ], [ 7 ]

Příčiny Swyerův syndrom

Nejčastější příčinou Swyerova syndromu je mikrostrukturální transformace chromozomu Y, doprovázená ztrátou genu SRY, spolu s bodovými mutacemi zmíněné oblasti DNA.

Gen SRY se nachází na krátkém raménku chromozomu Y. Jeho funkcí je kódovat protein, který se váže na geny určující pohlaví budoucího dítěte na základě mužského fenotypu.

Mutační změny v genu vedou k syntéze nesprávného, „nefunkčního“ proteinu. Diferenciace Sertoliho buněk je narušena. V důsledku toho se semenné kanálky tvoří nesprávně a vznikají dysgenetické gonády.

Tvorba dalších orgánů reprodukčního systému probíhá podle ženského fenotypu, ačkoli v karyotypu je přítomen chromozom Y.

[ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Aby se zabránilo chromozomálním abnormalitám u plodu během těhotenství nebo je bylo možné včas rozpoznat, musí se lékař budoucích rodičů zeptat na existující dědičné patologie, životní podmínky atd. Jak bylo prokázáno v několika studiích, genové mutace - včetně Swyerova syndromu - do značné míry závisí na těchto faktorech.

Odborníci mimo jiné identifikovali rizikovou skupinu, která zahrnuje:

• rodiče, z nichž každý je starší 35 let;
• rodiny, které mají pokrevní příbuzné s jakoukoli diagnostikovanou chromozomální abnormalitou;
• rodiče pracující v nebezpečných pracovních podmínkách;
• rodiče, kteří dlouhodobě žili v oblasti s nepříznivým environmentálním (radiačním) pozadím.

Všechny výše uvedené faktory významně zvyšují riziko vzniku Swyerova syndromu a dalších chromozomálních abnormalit u plodu, zejména pokud existují dědičné patologie na genové úrovni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Patogenetické znaky Swyerova syndromu spočívají v nesprávné informaci chromozomu Y - dochází k porušení aktivity lokusu, který určuje pohlaví a kvalitu vývoje varlat. Tento lokus se nachází v oblasti p11.2 chromozomu Y. V důsledku narušené aktivity je pozorován nedostatečný vývoj buněčných struktur, které se původně měly stát pohlavními žlázami. V důsledku toho je produkce pohlavních hormonů zcela blokována - jak u žen, tak u mužů.

Pokud tělu chybí dostatečné hormonální pohlavní pozadí, pak vývoj probíhá ženským způsobem. Na základě toho se novorozené dítě s chromozomy XY nebo s fragmentovaným chromozomem Y vyvíjí podle ženského fenotypu.

Dívky se Swyerovým syndromem mají vrozenou ovariální dysgenezi, která je zjištěna převážně v očekávaném období puberty. I přes přítomnost vejcovodů a genitálií se u pacientek neprojevuje transformace pohlavních žláz do vaječníků. Vývoj dělohy je obvykle nedostatečný.

Pacientky se Swyerovým syndromem mají zvýšené riziko malignity gonád, přibližně o 30–60 %. Aby se předešlo komplikacím, měly by být gonády odstraněny co nejdříve.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy Swyerův syndrom

Dokud dítě nedosáhne puberty, příznaky Swyerova syndromu klinicky chybí. Teprve s přibývajícím věkem dítěte se objevují odpovídající patologické příznaky:

• absence nebo špatný růst ochlupení v oblasti ohanbí a podpaží;
• nedostatečně vyvinuté mléčné žlázy;
• „dětská“ děloha, někdy na pozadí vaginální hypoplazie;
• intersexuální variace typu těla;
• atrofické procesy v slizniční tkáni pohlavních orgánů;
• nedostatečný vývoj vnějších genitálií.

U pacientek se Swyerovým syndromem nedochází k pubertě: tělo neprodukuje potřebné hormony - estrogeny. Většina těchto žen nemá vůbec menstruační cyklus nebo má jen mírný výtok podobný menstruaci.

U starších pacientů se může kombinovat Swyerův syndrom a lymfangioleiomyomatóza - vzácné polysystémové onemocnění s narůstajícími cystickými destruktivními změnami v plicní tkáni. Postižen je lymfatický systém, v břišních orgánech se tvoří angiomyolipomy. Patologie se projevuje spontánním pneumotoraxem, narůstající dušností a epizodickou hemoptýzou. Takové případy jsou ojedinělé, ale stojí za to jim věnovat pozornost.

Swyerův syndrom - tělesné rysy

Zdravou dívku od dívky se Swyerovým syndromem nelze odlišit vnějšími znaky. Pacientky se syndromem mají normální tělesnou stavbu, přiměřené tempo růstu a vytvořenou zevní genitální oblast. Mnoho z nich má fyziologicky normální vývoj dělohy a přívěsků, ale často je přítomna hypoplazie. Na pozadí zjevných modifikací orgánů je pozorována dysfunkce vaječníků.

Po dosažení puberty se u některých pacientů vnější příznaky syndromu projevují výrazněji. Pozoruje se intersexuální nebo eunuchoidní typ postavy: široká ramena, úzká pánev, vysoká postava, masivní dolní čelist, objemné svaly.

Při vyšetření se místo vaječníků někdy nacházejí elementy pojivové tkáně a inkluze žlázové tkáně. Pacientky se Swyerovým syndromem jsou sterilní - to znamená, že u nich nedochází k dozrávání folikulů, nemají vajíčka a nemohou přirozeně počít dítě.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikace a důsledky

Pacienti trpící vrozeným Swyerovým syndromem mají zpravidla vždy potíže s početím dítěte. Absence menstruačního cyklu, opožděný sexuální vývoj - tyto příznaky se nejčastěji stávají důvodem k návštěvě lékaře, díky čemuž je stanovena diagnóza syndromu.

Pro mnoho pacientek s tímto syndromem se však touha stát se matkou stává skutečností – díky nejnovějším metodám reprodukční medicíny. Procedura oplodnění in vitro s použitím darovaných vajíček může tento problém vyřešit.

Další závažnou komplikací Swyerova syndromu je rozvoj maligních nádorů. Této komplikaci se lze také vyhnout, pokud jsou gonádové vlákna odstraněny co nejdříve, zejména pokud jsou přítomny známky virilizace. Dosud nebyla stanovena příčina vzniku maligních nádorů u pacientů se Swyerovým syndromem. Prognóza po explorativní operaci je však ve velké většině případů pozitivní.

[ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika Swyerův syndrom

Swyerův syndrom je ve velké většině případů zjištěn až po dosažení puberty. Dívky nevykazují dostatečný sexuální vývoj a neexistuje u nich přirozený menstruační cyklus.

V některých případech je syndrom diagnostikován již ve stádiu dysplazie nebo malignity dysgenetických gonád. Konečná diagnóza Swyerova syndromu je stanovena po genetické analýze se stanovením mužského karyotypu u pacientky (46 XY).

Při stanovení diagnózy se nutně bere v úvahu hladina gonadotropinů v krevní plazmě (FSH a LH), stejně jako vylučování estrogenů a hladina estradiolu.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje v případě syndromu vyšetřit vývojové vady reprodukčních orgánů. Lékař může navíc předepsat hysterosalpingografii.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciace syndromu může být někdy poměrně obtížná – v první řadě je nutné odlišit Swyerův syndrom od jiných typů gonádové dysgeneze. Při identifikaci obvykle pomáhá laparoskopická operace s biopsií a vyšetřením karyotypu.

Pacienti se Swyerovým syndromem nemají somatické vady ani obecné vývojové opoždění. Pacienti často vykazují normální růst, ale mohou mít nedostatečně vyvinuté sekundární pohlavní znaky a významný sexuální infantilismus. Ukazatele karyotypu jsou 46 XX nebo 46 XY.

U smíšené formy syndromu dysgeneze je možná virilizace zevních genitálií: klitoris je mírně zvětšený a lze pozorovat spojení dolního segmentu pochvy s močovou trubicí.

V některých případech je nutné odlišit Swyerův syndrom od Shereshevského-Turnerova syndromu, stejně jako od opožděného sexuálního vývoje centrálního původu.

Swyerův syndrom je často zaměňován se Swyer-James-McLeodovým syndromem. Tyto patologie nemají nic společného a zásadně se od sebe liší.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba Swyerův syndrom

Vzhledem k tomu, že dysgenetické gonády mají zvýšené onkologické riziko, odstraňují se co nejdříve – v dětství nebo bezprostředně po diagnóze Swyerova syndromu.

Po operaci je všem pacientům, počínaje dospíváním, předepsána hormonální substituční terapie. Ta umožňuje adekvátní tvorbu sekundárních pohlavních znaků a slouží také jako preventivní opatření proti patologiím kostního systému (osteoporóza).

Substituční léčba Swyerova syndromu by měla být přednostně zahájena ve věku 14-15 let. Preferovanými léky jsou konjugované estrogenní léky (Premarin v dávce 625 mcg denně) a β-estradiolové léky (Progynova v dávce 1 mg denně). Je povoleno aplikovat estrogenní přípravky na vnější kůži: v takových případech se používá například Divigel.

Hormonální terapie syndromu je obvykle dlouhodobá – do očekávaného normálního nástupu menopauzy (věk kolem 50 let). Pravidelně v průběhu hormonální léčby lékař vyhodnocuje adekvátnost individuálně zvolené terapie.

Pacientky se Swyerovým syndromem nemají vlastní vajíčka. V některých případech je však možné po IVF dodržet těhotenství (používají se dárcovské buňky).

Prevence

Preventivní opatření k prevenci rozvoje Swyerova syndromu a dalších chromozomálních abnormalit u plodu jsou obvykle složitá a sestávají z několika fází.

1. První fáze prevence by měla být provedena ve fázi plánování těhotenství. Cílem této fáze je odstranit příčiny, které mohou vyvolat rozvoj vrozených vad nebo chromozomálních selhání. Rodiče budoucího dítěte by se měli vyvarovat vlivu všech škodlivých faktorů na své zdraví: škodlivých průmyslových emisí, nekvalitních potravin, léků, špatných návyků, domácích chemikálií atd. Asi několik měsíců před početím by žena měla užívat speciální multivitaminy pro těhotné ženy a také předcházet rozvoji akutních respiračních virových infekcí a chřipkových infekcí.
2. Druhá fáze zahrnuje návštěvu genetika: je nutné určit přítomnost nepříznivé dědičnosti a v případě potřeby zvolit nejúčinnější metodu rodinné prevence.
3. Třetí fáze prevence Swyerova syndromu se provádí již během těhotenství. Žena by měla věnovat velkou pozornost svému zdraví, nekouřit, nepít alkohol, neužívat léky bez lékařského předpisu. Měla by se také správně stravovat, trávit dostatek času venku atd.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Předpověď

Všechny pacientky s diagnózou Swyerova syndromu spadají do skupiny absolutní neplodnosti. I při měsíčním cyklu buď k otěhotnění nedochází, nebo se silně nedoporučuje kvůli zvýšenému riziku různých komplikací a abnormalit u budoucího dítěte.

Většině pacientů lékaři doporučují odstranění pohlavních žláz, protože existuje vysoké riziko vzniku maligního nádoru.

Swyerův syndrom je vrozená, nevyléčitelná patologie.

[ 36 ]